激光治疗瘢痕的现状与展望

谭 军

激光/光疗瘢痕治疗专栏

激光治疗瘢痕的现状与展望

谭 军

（湖南师范大学第一附属医院 整形&激光美容科 湖南 长沙 410005）

编者按：由于瘢痕病因及发病机制复杂，至今为止没有确切的根治方法，因而对于瘢痕的治疗不仅方法多样，而且是美容、整形、烧伤外科及皮肤科的重要研究方向之一。随着激光及光疗技术的发展，因其创伤相对小且具有功能改善和美容修复的双重意义，从而成为相关科室用以治疗瘢痕的重要手段。但各方面对其疗效的报道莫衷一是，为此，我们特邀湖南师范大学教授、湖南省医疗整形美容协会会长、湖南省医学会医学美学与美容专业委员会主任委员、中国整形美容协会常委兼瘢痕医学分会候任会长及激光美容分会副会长谭军教授为主编，组稿《激光/光疗瘢痕治疗专栏》，对此进行深入探讨。

本组稿件著者来自国内在瘢痕治疗方面比较领先的学术机构，包括第四军医大学西京皮肤医院、解放军空军总医院皮肤科、广西医科大学第二附属医院美容整形外科、广东省皮肤病医院等，内容涵盖整形与皮肤科对瘢痕治疗的基础研究与临床应用的方方面面，阐释了激光/光疗技术治疗瘢痕的发病机制，介绍了适合于激光治疗的新的瘢痕分类方法，评价了各种激光治疗瘢痕的临床效果，观察与总结了临床实际应用疗效，并对技术改进和研究方向予以探索与展望等。相信本专栏的刊出，不仅让广大读者较为全面地了解了激光/光疗技术在瘢痕治疗方面的应用情况，而且为本领域的学者提供了开阔的研究思路，明晰了发展方向。欢迎大家就此话题继续来稿交流。

本刊编辑部

主 编：谭 军

专栏委员（按姓氏笔画排序）：王 竞，刘 玮，李丽香，

杨 斌，陈勇军，周 翔，

栾 琪，蔡 宏，黎 冻

主编简介：谭军，男，主任医师，湖南师范大学第一附属医院整形&激光美容科主任，湖南师范大学教授，硕士研究生导师（详细介绍见本期封三）。

激光；瘢痕；治疗技术；组织间反应；瘢痕分类；创面修复；改进；研究方向

激光治疗瘢痕是目前美容外科、整形外科、烧伤外科以及皮肤科的热点，这得益于激光技术的进步和临床经验的积累。很多种激光在临床上用于增生性瘢痕的治疗与临床研究，如二氧化碳激光(CO2laser)、铒激光(Er：YAG)和脉冲染料激光(Pulsed Dye laser,PDL)等[1-6],但临床疗效报道不一,怎样合理地预期激光治疗瘢痕的临床疗效成为很多临床医生十分困惑的问题。

“选择性光热分解原理”[7]和“点阵光热分解原理”[8]成为厂商开发新激光和指导临床选择激光的基本出发点，但激光治疗参数的设定、治疗间隔和激光创面的处理等这些与临床疗效息息相关的问题却没有一个临床共识，无疑地，这样的状況不利于激光技术的进步，也不利于患者的合理治疗。因此，形成对激光治疗瘢痕几个关键问题的基本认识并由此展开基础研究和多中心临床研究将有益于激光治疗瘢痕技术的推广应用。

1 激光-瘢痕组织间反应

点阵CO2激光产生成千上万个分布于瘢痕“真皮”的微小热损伤，其本质就是非选择性的热损伤，热损伤的目的是通过激光产生热效应，让治疗区发生组织学变化，而热损伤的程度决定了是正效应还是负效应，即是发挥治疗作用还是刺激瘢痕加重。这也是临床医生、接受治疗的患者所担心的。尽管点阵CO2激光被称为“金标准”但面对不同类型、不同时期的瘢痕，临床医生仍缺乏治疗的标准,因此，制订临床治疗的标准成为当务之急。既然点阵CO2激光是热效应，就应该从组织热损伤的角度去探讨启动瘢痕组织修复的最小热损伤（阈值）是多少？怎样可以避免过度治疗导致的并发症？另一个问题是：激光热损伤创面的处理。目前各个医疗机构对瘢痕激光创面的处理千差万别，大部分医生并没有把激光创面当成热损伤对待，导致治疗后长时间红斑、色素异常甚至溃疡、瘢痕加重，而很多的文献把研究的重点放置于激光参数的制订，间接误导了临床医生。

目前来看，正确认识点阵CO2激光-瘢痕组织间反应是开展点阵CO2激光研究和临床治疗的第一步。

对红色增生性瘢痕的激光治疗多选择毫秒级的脉冲染料激光和类似的设备（如强脉冲光IPL）对瘢痕内扩张的微血管产生选择性光热分解；而对合并有色素沉着的瘢痕可联合Q开关Nd:YAG激光(纳秒级)对色素细胞产生光热分解；非剥脱性激光对瘢痕亦有一定的改善[9]。

笔者认为，不管选择单一的设备或联合多种设备治疗瘢痕,都是针对瘢痕内特定的靶组织产生光热效应而达到治疗作用,因此,避免过度治疗是保证治疗安全性的前提,当不明确治疗的强度时,宁可制订保守的治疗参数,也要保证治疗的安全。

2 适合于激光治疗的新的瘢痕分类方法

目前临床上瘢痕的分类方法有：①生理性瘢痕和病理性瘢痕；②成熟瘢痕和未成熟瘢痕；③按表面形态不同分类，分为凹陷性、扁平、增生性（肥厚性、增殖性或隆起性）瘢痕和瘢痕疙瘩；碟状、线状、蹼状、桥状、赘状、园形、椭园形、不规则瘢痕等；④按对机体功能状态的影响分类，分为挛缩性和非挛缩性瘢痕；⑤按组织学及临床特点不同分类，可分为扁平（表浅性）瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌；⑥按瘢痕组织是否牢固分类，分为稳定性瘢痕和不稳定性瘢痕；⑦接瘢痕有无疼痛症状分类；⑧按瘢痕面积大小不同分类；⑨病因不同分类如外伤后瘢痕，手术后瘢痕等；⑩按部位不同分类如面部瘢痕，颈部瘢痕等。种类繁多的瘢痕分类方法间接提示了瘢痕治疗的难度，但随着激光治疗瘢痕这一新的医疗技术的开展，适合于激光治疗的新的瘢痕分类方法呼之若出，笔者采用结合瘢痕色泽和瘢痕厚度的“四色四度”分类方法，即根据瘢痕的色泽分为红色、色素沉着、色素减退和色素脱失，根据瘢痕的厚度分为增生性、扁平、凹陷性和萎缩性瘢痕[10]。JAMA瘢痕激光治疗共识认为:应根据瘢痕皮肤色泽(红斑、色素沉着、色素减少)和瘢痕类型(增生性、扁平、萎缩性),部位(面部、颈部、四肢)和患者的特征(皮肤分型和共存的疾病)选择合适的激光进行治疗,并着重提出激光的选择应基于色泽和瘢痕厚度或萎缩程度,因为这些特征是烧伤/外伤瘢痕最显著的外观特征[11]。

总之，适合于激光治疗的瘢痕分类法应考虑瘢痕的组织学特征（靶基质）以指导临床选择激光和制订治疗参数。

3 激光创面修复

不管是医生还是瘢痕患者,对激光治疗瘢痕最担心的是激光治疗后瘢痕加重,因此,除了解激光的原理和各种激光的参数外，充分理解激光创面的特点对避免激光术后并发症,保证治疗的安全性及有效性至关重要。

目前最紧迫的问题是对激光创面愈合的基础研究缺乏，临床上仍在套用从皮肤受损到皮肤纤维愈合（瘢痕形成）的创伤愈合模式，但瘢痕的组织学结构有别于正常皮肤，即便是同样的“三步曲”如炎症期、增生期和重塑期，在瘢痕激光创面愈合过程中，各期的表现应有差异，至少在临床上我们观察到：①不同类型的瘢痕激光创面表现不同，如增生性瘢痕激光治疗后炎症反应较重，持续时间较长（5～12d），而表浅性瘢痕激光治疗后炎症反应较轻，持续时间短（2～4d）；②相同的激光，能量设定不同则激光创面的组织学反应亦有明显差异。现阶段，基于“选择性光热分解原理”和“点阵光热分解原理”开展的激光瘢痕治疗，我们认识到激光“热”可引起瘢痕组织的重建或重塑，推定瘢痕激光创面应按照热损伤创面处理，即可按烧伤创面处理，但激光创面有别于烧伤创面，临床表现为剥脱性激光创面干，渗出少，非剥脱性激光创面甚至没有伤口、没有渗出，瘢痕激光创面的处理重点是：①减轻残余热损伤；②预防创面感染；③促进创面愈合，非剥脱性激光创面主要以保湿和防晒为主，而剥脱性激光创面主要以抗感果和湿性治疗促进创面愈合为主，1962年Winter首先提出“伤口湿性学说”认为：湿润环境顺应人体生命规律，减少治疗中的继发损伤，调动人体再生本能，在生理上适合细胞迁移和基质再生，并能促进自溶性清创，与干燥创面相比，湿润的环境能提高创面愈合速率；④预防色素沉着[12]。因此，激光创面的愈合需要更多的基础研究去阐明。这些问题提醒我们，激光医学是一门年青的学科还需要更多的基础研究去阐明治疗机制，而不是“高、大、上”的不能转化的研究。

4 各种激光治疗瘢痕的临床评价

尽管用于瘢痕治疗的激光多达十几种,但点阵CO2激光是当前激光医学界公认的瘢痕非手术、微创治疗技术的金标准。JAMA瘢痕激光治疗共识认为：①单次点阵激光治疗对瘢痕的改善优于PDL或Q开关Nd:YAG激光；②单次剥脱性点阵激光的疗效优于非剥脱点阵激光，特别是对增生性瘢痕和挛缩性瘢痕的改善；大多数患者在每次治疗后反映在数天和数周后疼痛、瘙痒和躯体活动度显著改善；一般地，色素沉着非常快速的改善，然后是质地的逐渐改善和活动幅度可能的改善；③PDL和点阵激光在瘢痕治疗中有明显的和可能的协同作用,即便是几年的炎症性红色瘢痕用PDL治疗也常常见效；④非剥脱类激光对萎缩性或扁平的、成熟的瘢痕、色素异常瘢痕的有效性大约和剥脱性点阵激光激光相等（如：色减、色沉或色脱）；剥脱性点阵激光治疗质地异常的瘢痕，似乎显效更快；⑤剥脱性点阵激光结合或者不结合瘢痕内或表皮的用药（如：皮质类固醇或抗代谢药物）一般均对增生性和挛缩性瘢痕有最显著的改善[11]。

即便是了解“点阵光热分解原理”和各类激光的适应症，在临床上，很多医生仍然觉得困惑，手术前评估和激光治疗前评估的标准有差异，很少有论文涉及激光瘢痕治疗前的瘢痕评估问题，因此，统一瘢痕的术前评估标准对确切地评价瘢痕激光治疗的疗效有非常重要的意义。

5 临床技术的改进和探索

瘢痕早期红斑阶段采用PDL治疗可明显改善瘢痕的外观和质地,点阵CO2激光治疗瘢痕的客观有效性正得到越来越多的临床医生的认可,但对较厚或伴有轻中度挛缩的增生性瘢痕的激光治疗则因受到激光穿透深度的限制而困难重重；采用厂商提供的治疗手具,瘢痕的深部得不到有效治疗,仅限于治疗轻、中度增生性瘢痕(≤6mm),谭军等认为，穿透最深的治疗手具Scaar FX组织穿透仅4mm,而临床上常常遇见超过10mm厚度的瘢痕，因此使用超脉冲CO2模式激光打孔技术又称人工点阵技术（MFT,Manual Fractional Technique）成为可能的选择,但能量设定和点-点间距(3～5mm)一定要掌握好,否则会加重瘢痕和愈合延迟，雷颖等报道采用MFT联合Deep FX/Scaar FX 治疗158例面颈部增生性瘢痕患者,治疗3次后半年,使用VSS和UNC评估疗效，VSS评分由9.35下降到3.12(P值＜0.05)；UNC评分由8.03下降到1.62(P值＜0.05)；均较治疗前有显著改变。患者治疗后总满意率达92%。治疗后没有长期或其他严重并发症发生［13］。

2013年Waibel［14］报道了点阵CO2激光联合皮质类固醇药物传输的方法治疗15例增生性瘢痕患者，最后一次治疗后6个月使用MQS(Manchester quartile Score)评估瘢痕的颜色变化、增生度、质地以及整体的改善 ,结果显示同样治疗次数联合可的松龙药物传输平均整体改善2.73/3.0,颜色改善较少而质地改善明显。尽管该文没有对照组并且例数较少，但依然引起了激光医学界的关注，很多医生都引用这一治疗技术，相信不久的将来会有更多的文章报道并评价这一改进方法的临床价值。

除点阵CO2激光联合药物传输外,临床上还尝试低温冷冻、射频技术、等离子体、长脉宽Nd:YAG激光、放射疗法、光动力疗法、铜蒸气激光等方法治疗瘢痕［15-18］。这种状况说明目前激光和光疗治疗瘢痕仍是“八仙过海,各显神通”，筛选适合于不同类型、不同时期的治疗激光和治疗参数需更多的基础和临床研究来明确并取得共识。

6 研究方向

目前，点阵激光治疗瘢痕缺乏大量的大样本临床随机对照研究，特别是前瞻性、随机同体双盲对照研究，但来自一线临床的反馈信息表明这一技术生命力强劲、安全性高、疗效可预期。除临床研究外，更应该在具转化能力的基础研究上下功夫，笔者认为以下几个方向值得关注：

6.1 瘢痕的原位再生研究：①瘢痕因原发性损伤导致局部的再生能力不足，怎样在激光治疗前能够检测评估瘢痕的再生修复能力？即检测瘢痕生理指数的仪器、试剂的研究；②针对不同的瘢痕如果选择合适的激光、治疗参数来刺激瘢痕内残存的皮肤附件、真皮干细胞、成体干细胞等潜能修复组织？即优化瘢痕激光治疗参数的研究；③如果我们认同因原发性损伤导致瘢痕局部的再生能力不足的基本认识，对再生修复能力不足的瘢痕，我们是否可以通过组织工程学的方法先补充种子细胞再采用激光热刺激或者别的方法启动修复程序的办法？这样可能达到更理想的瘢痕修复效果。近年来，脂肪干细胞、脂肪血管基质成分凝胶（SVF-Gel）因取材方便,有效成分含量高显示是有前途的一种生物原生态材料引起了整形外科医生的极大兴趣，鲁峰等［19］研究表明脂肪移植除了可以矫正瘢痕凹陷外，还可以改善瘢痕质地，挛缩状态及色泽，使瘢痕整体显著改善，病理检查显示：脂肪移植后有大量皮脂腺、汗腺的再生。这些组织学变化给我们的瘢痕治疗带来了新的技术可行性方案。如果联合激光治疗，瘢痕是否可以达到更理想的修复水平？

6.2 瘢痕激光创面愈合机制的研究，包括愈合过程、分子机制和干扰因素等。

6.3 瘢痕激光创面的护理技术的研究，特别是适合于激光创面特点的湿性创面护理材料、药品的开发。

6.4 新的激光技术的开发，目前用于瘢痕治疗的激光多为非选择性热源（除PDL）,根据“选择性光热分解原理”，现在使用的激光特别是点阵CO2激光有其与生俱来的缺陷,如果使用只作用于成纤维细胞或者异常沉积的胶原,抑或只热刺激残留的再生潜能组织细胞的激光,可能让我们的瘢痕治疗更有靶向性,无疑地,大家担心的并发症发生率亦会大大降低。

6.5 激光与其他技术的联合，从激光治疗瘢痕原理上理解，激光通过光热效应引起瘢痕组织的修复和胶原重塑，但过度的治疗必然造成瘢痕加重等并发症，换言之，光热效应只要达到刺激组织启动修复程序的阈值即可，增加激光能量并不能提高疗效，只能增加风险。因此有必要联合促进瘢痕组织生理性愈合、减少色沉、增加胶原降解或残留皮肤附件再生修复的手段来提高疗效。

7 结语

点阵式光热分解作用及其应用的出现是创伤性瘢痕治疗领域的重大进展，激光对瘢痕的治疗具有功能改善和美容的双重意义，特别是早期干预有助于挛缩瘢痕松解，减少二期手术的可能性［20-21］，但瘢痕激光治疗的术前评估手段、术后疗效评估标准、创面的修复方法、最优治疗参数方案、辅助治疗（其他技术联合、药物、新型创面材料）以及与组织工程学技术结合等方面仍有许多基础研究和临床研究工作需要我们去探索。

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编辑/张惠娟

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1008-6455（2017）02-0001-03

2017-01-28

2017-02-10