真皮瘢痕组织瓣在增生性瘢痕美容性修复中的应用

周 翔，黎 冻，潘福强，莫海雁，梁海洁，王琪海

真皮瘢痕组织瓣在增生性瘢痕美容性修复中的应用

周 翔，黎 冻，潘福强，莫海雁，梁海洁，王琪海

(广西医科大学第二附属医院美容整形外科 广西 南宁 530012)

目的：探讨真皮瘢痕组织瓣在增生性瘢痕美容性修复中的应用和临床效果观察。方法：2009年以来在临床治疗增生性瘢痕方面展开了积极的探索，65例增生性瘢痕患者利用真皮瘢痕组织瓣进行切除瘢痕后的创面的减张修复，真皮瓣设计灵活，宽度在0.2～2cm，取得了较好的临床效果。结果：本组65例增生性瘢痕患者，切口均为Ⅰ期愈合，伤口愈合后早期切口均有不同程度的增生。术后配合激光、药物、加压包扎等综合治疗，随访6个月至3年，经医患双方共同评价，100%患者均觉得术后较前有改善，57例87.6%对术后效果满意，8例12.4%的患者感觉效果改善，但不够满意。结论：利用真皮瘢痕组织瓣治疗增生性瘢痕，是一种有效的伤口减张缝合的方法，并取得较好增生性瘢痕的的临床治疗效果，值得推广应用。

增生性瘢痕；手术；真皮瘢痕组织瓣 ；减张缝合；激光

瘢痕是机体组织受到创伤后异常修复的结果，在愈合过程中组织过度增生，就会形成增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）[1]。增生性瘢痕是创伤愈合过程的不完善的替代，是创伤愈合后常见并发症，一直是美容整形外科修复的热点和难点。对于瘢痕的手术修复，笔者提出把它分为功能性修复和美容性修复，对于功能性修复在修复时注重在解决挛缩和功能障碍的同时兼顾美容性的效果；而美容性修复，因为不涉及挛缩畸形和功能障碍，其目的是以达到外观改善的，有美容性效果的修复。瘢痕的功能性修复通过手术的修复往往可以达到较好的治疗满意度，而瘢痕的美容性修复，虽然经过医生的努力，有时由于术后切口瘢痕再次增生、切口瘢痕的延长，充血消退期漫长而易导致临床治疗效果的不满意。2009年以来在临床治疗增生性瘢痕方面笔者展开了积极的探索，取得了较好的临床效果，积累了一些临床经验，现报道如下。

1 临床资料

本组增生性瘢痕患者共65例。男性23例，女性42例，年龄16～63岁。其中面部36例、肢体部位15例、躯干部位14例，均无明显挛缩畸形和功能障碍。形成瘢痕增生的原因：外伤（交通事故、切割伤、擦伤、动物咬伤、挫裂伤），烧伤或烫伤，手术，化学烧伤，感染等。

2 修复方法

2.1 真皮瘢痕组织的瓣制作：局部切除增生性瘢痕后，注意保留部分去表皮的瘢痕组织，根据局部缝合张力情况，真皮瘢痕组织瓣保留的宽度可以比较灵活，宽度0.2～2cm，可以保留一侧，也可以保留双侧，也可以两侧间隔保留；真皮瘢痕组织瓣可以包含少量真皮、以瘢痕组织，皮下脂肪组织为主。

2.2 真皮瘢痕瓣的缝合：①切口张力较大时，缝线较粗时，可行U形缝合，将线结留在真皮瘢痕组织瓣的内侧，减少切口下方的缝线反应；②张力较大时，缝线较粗时，也可以间断保留真皮瘢痕瓣，交替的将真皮瘢痕组织瓣缝合在对侧创缘皮下的内侧深方，进行减张；③切口两侧皮肤厚度不一样时，可保留一侧的真皮脂肪瓣，增加另一侧皮肤厚度；④张力小，真皮脂肪瓣小时，缝线细小，常规减张缝合；⑤真皮瘢痕组织的缝合强调灵活性，也可以只在需要的局部进行部分保留。

2.3 增生瘢痕切除手术设计：除采用真皮瘢痕组织瓣外，还应注意采用减张、改变力线的方法，如“Z”字改形术、“W”改形术，综合利用可以缩短切口的各种手术方法。

2.4 术后护理：术后常规换药与护理，由于利用了真皮瘢痕脂肪瓣进行了有效减张，术后一般5～7d拆线，增生性瘢痕的分期手术的可晚致10d拆线。

2.5 术后瘢痕增生的预防与治疗：术后早期根据患者的选择进行随访，辅助进行点阵激光、药物注射、加压包扎、外用药物治疗，进一步提高美容性治疗效果，更强调点阵激光的术后早期干预治疗。

3 结果

本组65例增生性瘢痕患者，利用真皮瘢痕组织瓣进行切除后的创面美容性修复。切口均为Ⅰ期愈合，早期切口均有不同程度的增生。术后随访6个月～3年，医患双方共同评价，100%患者均觉得术后较前有改善，57例87.6%对术后效果满意，8例12.4%的患者感觉效果改善，但不够满意。术后配合激光早期干预治疗为主，部分外用药物、加压包扎、点状药物注射等进一步提高手术治疗效果。术后配合激光早期干预治疗效果良好，充血、增生、消退期时间较为未进行激光干预干预为短，有待进一步的统计分析研究。

4 典型病例

4.1 典型病例1：患者22岁，因面部增生瘢痕外院术后复发近1年来诊。在我科利用真皮瘢痕组织瓣及“W”改形术进行手术治疗，术后配合外用药物治疗，术后半年复诊，效果满意，图1。

4.2 典型病例2：患者女性，23岁。小腿增生性瘢痕15年来诊。进行瘢痕分期切除手术治疗，2009年月-2015年6月分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期瘢痕分期手术切除时，均采用保留双侧的真皮瘢痕脂肪瓣进行减张，Ⅲ期手术时由于局部张力更大，真皮瘢痕组织瓣缝合时还需带上两侧缘真皮的深层，使切口皮肤隆起，加强减张的力量。Ⅰ-Ⅲ期术中缝合时均不切除皮下脂肪组织尽可能减少术后两侧小腿的不对称。术后加压治疗，Ⅲ期术后配合激光干预治疗1次。术后定期随访，手术效果满意，图2。

图1A 左面增生性瘢痕

图1B 术前设计

图1C 术后半年

图2A Ⅰ期术前

图2B Ⅰ期术后10d

图2C Ⅱ期术前，Ⅰ期术后10月

图2D Ⅲ期术欠前、Ⅱ期术后1年半

图2E Ⅲ期术后1周

图2F Ⅲ期术后1年

图2G 术后1年，点阵激光治疗即刻

5 讨论

增生性瘢痕在外科临床还是比较常见的，有关增生性瘢痕的发生率，目前尚无确切的临床统计资料。常见有某些局部或全身的诱发因素存在。局部因素，包括异物、炎症、外力牵拉、细胞破坏后所析离的角质素。全身因素，如青壮年，妇女，尤其是孕妇和甲状腺机能亢进已发生增生性瘢痕；此外，种族、遗传、身体素质等因素亦与瘢痕增生有关，但确切机制，有待进一步研究阐明[2-6]。因增生性瘢痕突出皮面、形状不规则、高低不平、潮红充血影响美观；还伴有灼痛及瘙痒感，要求治疗的患者较多。过去众多学者及临床医生对增生性瘢痕的治疗也进行了研究,认为最有效的治疗方法仍为硅胶、压迫疗法、皮质类固醇激素等[4-7]。近10年来我国学者在增生性瘢痕的治疗上也取得了新进展和突破，谭军教授创造性的提出了瘢痕联合治疗概念[8-10]：①多种激光联合；②一种激光多种治疗模式的联合；③激光与手术联合；④激光与创面护理技术的联合；⑤激光与注射、压力治疗等非手术治疗的联合。取得了很好的临床效果。

对于瘢痕的手术修复，笔者提出把它分为功能性修复和美容性修复，对于增生性瘢痕的美容性修复，开展了临床手术治疗和效果的观察研究，主要针对是是增生性瘢痕诱发因素中的外力牵拉问题，笔者利用真皮瘢痕组织瓣来解决切口张力或进一步加强减张缝合的可靠性问题，取得了比较好的临床效果。我们发现切口缝合时，利用真皮瘢痕组织瓣后有以下优点：①切口缝合后张力，由过去的固定在伤口一线，通过不同的真皮瘢痕组织瓣的利用和缝合的模式的组合，分散在切口两侧皮下组织的更广泛的范围，有张力集中在一线变成分散到一面的感觉；如果缝合时张力感觉比较大，也可以通过交叉的真皮瘢痕组织瓣分多点固定在皮下深层，有张力集中在一线变成分散到浅深两个面的感觉，这样切口的张力得到比较好的缓解，真皮层的缝合，就可以利用较细的5-0或6-0尼龙线就可以近似无张力或小张力切口的缝合，大大减轻浅层的缝线反应，术后远期切口被张力牵拉，变宽的几率大大变小，导致再次增生复发的概率变小；②对于皮肤比较菲薄的患者，也起到了一个很好的减张作用，过去对于此类患者，笔者是只能利用脂肪组织带少许的真皮组织来减张，易松脱，减张的效果不确切；③利用真皮瘢痕组织瓣后确实有效的减张，有利于早期切口瘢痕增生的辅助治疗的实施，如皮质类固醇激素的瘢痕内注射，早期建议浅层、点状注射为宜，以便维持切口足够的减张效果，避免切口瘢痕弹开，瘢痕变宽。国内也有点状注射曲安奈德对防治伤后早期增生性瘢痕的临床应用报道，认为低浓度局部注射曲安奈德来预防早期增生性瘢痕非常有效[11]；④目前临床治疗效果观察，术后配合激光早期预防瘢痕增生的干预治疗，充血、增生、消退期时间较未进行干预为短，还有待进一步的统计分析、对比研究。点阵激光的术后早期预防瘢痕增生的治疗方法借鉴和参考谭军、郑美莲等的研究和方法[8,12-13]。手术过程中应该强调在应用真皮瘢痕组织瓣组织瓣的同时灵活的应用相关的改变切口力线的方法和缩短手术切口的方法，如“Z”字改形术、“W”改形术、几何断线闭合术等。

单纯以美容为目的增生性瘢痕患者，期望值往往比较高，因为手术可以较快看到美容的效果，是患者选择手术的一个很重要的因素，但术前一定要做好沟通作用，减低患者的期望值。笔者在临床中遇到一些的病例就是术后瘢痕增生复发，切口有比原来延长的病例，如果沟通不善，不理解疾病的特点，易对治疗效果感到不满。笔者利用真皮瘢痕组织瓣治疗增生性瘢痕，是一种有效的伤口减张的方法，并取得较好的临床效果，值得推广，但也只是解决了诱发瘢痕增生因素的其中一个环节-外力牵拉的部分问题，还有许多诱发因素不是我们人为能控制的，因此笔者建议在手术增生性瘢痕的美容性修复时必须是结合医院的条件、患者的要求、病变的部位性质、自己的手术技术和序列治疗病理性瘢痕的经验，在确保大概率能够改善情况下开展治疗，才能达到更好的美容修复效果。

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Application of Scar Dermal Flap in Aesthetic Restoration of Hypertrophic Scar

ZHOU Xiang,LI Dong,PAN Fu-qiang,MO Hai-yan,LIANG Hai-jie, WANG Qi-hai
(Department of Plastic and Aesthetic Surgery, the Second Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530012,Guangxi,China)

ObjectveTo explore the effectiveness of the scar dermal flap in aesthetic restoration of hypertrophic scar.MethodsSixty-five patients with hypertrophic scar were included in the research from 2009 to 2016. After the incision of the skin,either unilateral or bilateral parts of the scar dermal flap with the width ranging from 0.2-2.0 cm were made according to the tension of the incision. Laser technology,drug and compression bandage were used to help improve the cosmetic effect after operation. Followed-up 6 months-3 years of suturing the wound, the results of the surgical treatments were assessed by both doctors and patients.ResultsOf all the patients, 87.6% of them were very satisfied with the results while other 12.4% felt satisfied with reservations.ConclusionThe scar dermal flap is an effective technique to treat hypertrophic scar.

hypertrophic scar; operation; scar dermal flap; relaxation suture; laser

R619+.6

A

1008-6455（2017）02-0012-03

2016-08-10

2017-01-29

编辑/张惠娟

黎冻，男，广西医科大学第二附属医院医疗美容科科主任，教授、主任医师；擅长鼻综合整形术、微创面部提升术、眼综合整形术、隆乳术、A型肉毒毒素注射应用及玻尿酸填充、全面部脂肪精细移植填充术；E-mail：ldgxps_cn@163.com