不同内固定方法治疗股骨粗隆间粉碎性骨折临床疗效比较

2017-03-16汪峰陈世桢吴丰财袁治

中国医学创新 2017年5期

汪峰　陈世桢　吴丰财　袁治

【摘要】目的：探讨不同内固定方法用于股骨粗隆间粉碎性骨折（CIFF）的治疗效果，为临床应用提供参考。方法：选取2010年1月-2014年12月本院收治的CIFF患者80例作为研究对象，将采用动力髋螺钉（DHS）内固定治疗的26例分入DHS组，采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗的29例分入PFNA组，采用Gamma钉内固定治疗的25例分入Gamma组，比较三组的治疗效果。结果：PFNA组术中出血量、住院天数及骨折愈合时间均显著低于DHS组和Gamma组（P<0.05），PFNA组和Gamma组手术时间均明显低于DHS组（P<0.05）；各组间术后不同时间Harris评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；PFNA组术后并发症总发生率（6.90%）明显低于DHS组（30.77%）（P<0.05）。结论：PFNA在促进CIFF患者骨折愈合、加速髋关节功能恢复以及减少并发症方面，更具优势。

【关键词】股骨近端防旋髓内钉；股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉； Gamma钉

Comparison of Different Internal Fixation Methods in the Treatment of Intertrochanteric Comminuted Fracture/WANG Feng，CHEN Shi-zhen，WU Feng-cai，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：127-130

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of different internal fixation methods in the treatment of intertrochanteric comminuted fracture （CIFF），and to provide reference for clinical application.Method：80 CIFF patients treated in our hospital from Jan 2010 to Dec 2014 were selected.26 cases of internal fixation with DHS were divided into DHS group，29 cases treated by PFNA were divided into PFNA group，25 cases treated by Gamma screw fixation were divided into Gamma group.The treatment effect of the three groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding，hospitalization time and healing time in PFNA group were significantly lower than other groups （P<0.05），operation time of PFNA group and Gamma group were significantly lower than group DHS，the differences were statistically significant （P<0.05）.The Harris score differences in different time after operation among groups were statistically significant （P<0.05）.The postoperative complication rate of PFNA group was 6.90%， significantly lower than 30.77% of DHS group（P<0.05）.Conclusion：PFNA has more advantages in promoting the healing of CIFF patients fracture，accelerating the recovery of hip joint function and reducing the complications.

【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Intertrochanteric fracture of femur； Dynamic hip screw； Gamma nail

First-authors address：Ruichang Peoples Hospital，Ruichang 332200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.032

近年來，随着交通事故的频发，股骨粗隆间粉碎性骨折（CIFF）的发生率不断上升，发生的部位血运丰富，骨折后容易愈合，以往多采用保守疗法治疗，但卧床时间长，易发生多种并发症[1-2]。因此，推荐采用手术复位后行切开内固定治疗，以促进骨折恢复、减少并发症。目前，内固定法方法很多，主要包括动力髋螺钉（DHS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、Gamma钉等，而哪种方法对CIFF患者获益最大仍存在争议[3-6]。本研究旨在探讨不同内固定方法用于CIFF的治疗效果，为临床应用提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月-2014年12月本院收治的CIFF患者80例，均经股骨粗隆部影像学检查确诊，且为新鲜骨折；排除病理性及伴其他部位骨折或合并肝、肾等重要器官严重功能障碍者。将本组患者根据内固定方法不同分为DHS组（26例）、PFNA组（29例）和Gamma组（25例）。其中，DHS组，男14例，女12例；年龄23～78岁，平均（58.13±5.26）岁；骨折原因：交通事故致伤10例，坠跌8例，摔伤5例，砸伤3例；AO分型：A1型

4例，A2型17例，A3型5例。PFNA组中，男16例，女13例；年龄22～81岁，平均（58.64±5.37）岁；骨折原因：交通事故致伤12例，坠跌9例，摔伤

4例，砸伤4例；AO分级：A1型5例，A2型18例，A3型6例。Gamma组中，男13例，女12例；年龄24～79岁，平均（58.51±5.28）岁；骨折原因：交通事故致伤11例，坠跌9例，摔伤3例，砸伤2例；AO分级：A1型5例，A2型16例，A3型4例。三组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院伦理学委员会审核通过，所有患者均知情同意且签字确认。

1.2 方法

1.2.1 手术方法患者取仰卧位，全麻或连续硬膜外麻醉。DHS组：C臂机下持续牵引并内收患肢，待位置满意后于髋外侧大粗隆顶点向下作12 cm左右纵切口，逐层切开，显露股骨上端和大粗隆；在导向器引导下于大粗隆下3 cm处按前倾15°于股骨干135°向股骨头方向钻入定位克氏针，C臂X线机透视下调整导针位置，满意后依次钻孔、攻丝、测深，拧上相应长度DHS螺钉固定，透视满意后退出导针，安装股骨干外侧板及加压尾帽，依次上好螺钉固定，冲洗伤口、彻底止血、留置引流管、逐层闭合切口，术毕。PFNA组：C臂机下持续牵引并内收患肢，待位置满意后于髋外侧大粗隆顶点作5 cm左右纵切口，逐层切开，在大粗隆顶点前1/3插入导针，扩髓后顺导针旋入合适的PFNA主钉，透视满意后连接侧方瞄准器，于股骨颈内插入导针，钻孔、攻丝、测深，敲入合适长度的螺旋刀片并进行锁定，然后打入远端锁定螺钉，透视满意后冲洗、止血、置引流管，逐层闭合切口；术毕。Gamma组：C臂机下持续牵引并内收患肢，待位置满意后于大转子顶点上方5～8 cm处纵行切开，显露大粗隆内侧及梨状肌窝后侧，扩髓至较所选Gamma钉直径>1 mm时，将Gamma钉置入钻孔，透视下复位满意后借助导向器拧入拉力螺钉至股骨头下方5 mm处，冲洗伤口、置引流管、逐层闭合，术毕。

1.2.2 术后处理术后1～2 d拔除引流管。术后2 d即可在床上借助被动训练器（CPM）进行踝泵、股四头肌等功能训练；定期复查X线片，根据骨痂塑性愈合情况逐渐增加活动量，待骨折完全愈合后开始负重行走。

1.3 观察指标及判定标准（1）手术情况：记录患者的手术时间、术中出血量、住院天数及骨折愈合时间；（2）髋关节功能评估：分别于术后1、3、6和12个月时采用髋关节功能评分标准（Harris评分）系统评估患者的髋关节功能恢复情况，总分100分，得分越高代表髋关节功能恢复越好[7]；（3）统计术后并发症情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术情况比较 PFNA组术中出血量、住院天数及骨折愈合时间均显著低于DHS组和Gamma组（P<0.05），PFNA组和Gamma组手术时间均明显低于DHS组（P<0.05），见表1。

2.2 三组术后髋关节功能恢复情况比较术后1个月时，三组Harris评分学习比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后3、6、12个月时，各组间Harris评分差异有统计学意义（P<0.05），其中PFNA组最高、Gamma组次之，DHS最低，见表2。

2.3 术后并发症情况比较 PFNA组术后并发症发生率明显低于DHS组（P<0.05），见表3。

3 讨论

CIFF是髋部骨折中较常见的一种类型，多发于中老年人群。保守疗法和手术治疗均是CIFF的主要治疗方法，而保守治疗疗程长，愈合不佳，且长时间卧床容易引发压疮、坠积性肺炎、感染等多种并发症[8-9]，常被用于CIFF的辅助疗法；手术治疗疗效明确，术后恢复快、并发症少，是CIFF的推荐治疗方法[10-11]，其中DHS、PFNA、Gamma钉等内固定是常用方法，均各具优缺点。DHS内固定是治疗CIFF的经典方法，通过加压和滑动双重作用，使近端骨折块压缩靠近而获得稳定，但此方法需充分暴露骨折断端、剥离骨膜，创伤较大；由于DHS为髓外偏心固定，容易发生应力集中，导致螺钉切割股骨头、接骨板断裂等并发症[12-13]。Gamma钉为髓内固定，不剥离骨折部位的骨膜，创伤小，且操作简单，术后愈合快；但其钉尖部与远端锁钉位置较近，造成远端应力集中，易发生股骨干骨折，且股骨颈方向仅一枚拉力螺钉，长期应力刺激下，可发生内固定物切出或髋内翻[14-15]。PFNA內固定是近年来新兴的治疗方法，在Gamma钉优点的基础上，提高了复位稳定性，同时避免了多种并发症的发生，其良好的力学和生物学特性，几乎适用于所有不同类型的CIFF，对严重粉碎的不稳定骨折尤佳[16-17]。螺钉穿出股骨颈是PFNA治疗后普遍存在问题，原因在于术中所选螺钉的长度不足，但可采取适当措施避免[18-19]。因此，PFNA安全性较高。本研究结果显示，PFNA组术中出血量、住院天数及骨折愈合时间均显著低于DHS组和Gamma组（P<0.05），手术时间低于DHS组（P<0.05）；PFNA组在术后3、6、12个月时的Harris评分均显著高于其他两组（P<0.05），且并发症发生率最低，与陆晓涛等[20]的研究结果基本一致。

综上所述，DHS、PFNA和Gamma钉内固定均是CIFF的主要治疗方法，各具优缺点，而PFNA在促进骨折愈合、加速髋关节功能恢复以及减少并发症方面，更具优势。

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