掌侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效分析

邓国权　莫艳萍　李江

【摘要】 目的：探討桡骨远端骨折应用掌侧入路锁定加压钢板治疗的临床有效性。方法：选择2011年1月-2016年8月本院收治的桡骨远端骨折患者60例作为研究对象，根据手术入路不同分为两组，每组30例，观察组采用掌侧入路锁定加压钢板治疗，对照组采用背侧入路钢板内固定术，记录两组手术时间、骨折愈合时间，观察比较患者治疗后掌倾角、尺偏角及远期并发症。并采用Gartland-Werley评分对两组患者治疗后腕关节功能优良率进行评价。结果：按Gartland和Werley功能评估标准：观察组优良率为90.0%，对照组为86.7%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组手术时间、骨折愈合时间及术后掌倾角、尺偏角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；所有患者均进行一年随访，观察组并发症发生率为3.3%，明显低于对照组的16.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：掌侧入路锁定加压钢板对于不稳定型桡骨远端骨折的治疗效果明显，能够减少远期并发症，促进骨折恢复，值得临床推广。

【关键词】 掌侧入路锁定加压钢板：内固定； 桡骨远端骨折； 疗效

Clinical Study of Volar Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Distal Radial Fractures/DENG Guo-quan，MO Yan-ping，LI Jiang.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：119-122

【Abstract】 Objective：To study the clinical efficacy of volar plate fixation with volar approach in the treatment of distal radius fractures.Method：A total of 60 patients with distal radius fractures admitted in our hospital from January 2011 to August 2016 were randomly divided into two groups according to the approach of operation，each group included 30 patients.The observation group was locked by volar approach，the control group was treated with dorsal approach plate internal fixation.The operation time and fracture healing time of two groups were recorded.The postoperative angle，and long-term complications of two groups were observed and compared.Gartland-Werley score was used to evaluate the excellent rate of wrist joint function of two groups after treatment.Result：According to Gartland and Werley functional evaluation criteria，the excellent and good rate of the observation group was 90.0%，the control group was 86.7%，there was no significant difference（P>0.05）.The operation time，healing time and postoperative ulnar deviation angle after fracture of two groups，there were no significant differences（P>0.05）.All patients were followed up for one year，the incidence of complications of the observation group was 3.3%，which was significantly lower than 16.7% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Locking compression plate of volar approach is effective for the treatment of unstable distal radius fractures.It can reduce the long-term complications and promote the recovery of fractures in patients.It is worthy of be popularized.

【Key words】 Volar locking approach compression plate：internal fixation； Distal radius fractures； Effect

First-authors address：Qiaotou Peoples Hospital of Dongguan City，Dongguan 523520，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.030

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，这个部位是骨松质与骨皮质的交界处，为解剖薄弱处，遭受外力易骨折，发生率约占急诊骨折的17%[1-2]。不稳定性桡骨远端骨折，保守治疗易导致关节畸形、活动受限及创伤性关节炎等[3]。如何以最小的代价尽快获得无痛和有功能的腕关节，以满足日常生活，对临床提出了更高的要求。手术治疗桡骨远端不稳定骨折已被广泛应用，钢板治疗桡骨远端骨折临床疗效满意，对比普通T型接骨板、锁定钢板能提供更好的骨折块稳定性，保护血运且并发症少，可作为治疗此种骨折的首选治疗方法之一[4]。本文探讨经掌侧入路行锁定加压钢板（LCP）内固定治疗桡骨远端骨折患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2016年8月本院收治的应用掌侧入路锁定加压钢板治疗的桡骨远端骨折患者60例作为研究对象，所有患者均符合桡骨远端骨折的诊断标准，均为闭合性新鲜骨折，未合并神经、血管及肌腱损伤。均行腕关节正侧位X线片检查及腕关节CT平扫加重建，CT扫描可以获得关节骨折块位置、大小及关节面平整性的准确信息[5]。根据手术入路不同分为两组，观察组30例患者中，男8例，女22例；年龄22～73岁，平均（35.6±1.4）岁。按照AO骨折分类系统（AO/ASIF）进行骨折分型：A型5例，B型15例，C型10例。致伤原因：跌伤14例，运动跌伤6例，高处坠落伤8例，交通伤2例；右侧桡骨骨折18例，左侧桡骨骨11例，双侧桡骨骨折1例；骨折按AO分型：B2型10例，C1型7例，C2型7例，C3型6例。对照组30例患者中，男10例，女20例；年龄24～71岁，平均（33.8±1.7）岁。按照AO骨折分类系统（AO/ASIF）进行骨折分型：A型4例，B型14例，C型12例。致伤原因：跌伤12例，运动跌伤6例，高处坠落伤8例，交通伤4例；右侧桡骨骨折16例，左侧桡骨骨折13例，双侧桡骨骨折1例。骨折按AO分型：B2型11例，C1型5例，C2型8例，C3型6例。两组术前常规拍患腕关节正、侧位X线片，CT平扫及CT三维重建。受伤至手术时间为3 h～16 d，平均（1.2±0.2）d。两组患者性别、年龄、骨折类型、受伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：单侧桡骨远端骨折（AO分型B型和C型）、年龄25～55岁，受伤时间小于1周。排除标准：开放性骨折、双侧骨折、儿童远端骨折、骨折超过1周，AO分型A型骨折、合并同侧上肢的腕骨、掌指骨或其他部位骨折、神经损伤、病理性骨折、单纯的桡骨茎突骨折（该类骨折也属于AO分型B型骨折）。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 患者仰卧于手术台上，患肢外展，给予臂丛麻醉或全身麻醉，止血带控制下常规消毒铺巾，取掌侧经典Henry切口，纵行切开皮肤，皮下筋膜，桡侧腕屈肌和桡动脉钝性分离，保护好桡动脉，向下分离，暴露旋前方肌，并在其距桡骨端止点0.5 cm处切断，将其翻至尺侧，完全显露骨折断端，充分清理骨折断端后予手法牵引复位，尽量恢复桡骨高度、掌倾角和尺倾角，使关节面恢复解剖位置，必要时可用克氏针临时固定骨折断端；若骨折断端有骨缺损予自体骨或人工骨诱导骨填充，再放置桡骨远端LCP斜T型钢板，先用普通加压螺钉在近端长型动力加压孔处固定钢板，但暂不予加压，然后在定位器引导下在远端松质骨区内用4枚锁定钉固定远端钢板，同时C臂透视下观察远端锁定钉的位置及是否穿出腕关节面，确定无误后将近端动力加压孔处的普通加压螺钉加压固定，使锁定钢板贴覆在桡骨上，在近端钢板上用2枚锁定钉固定，再次C臂透视，确认桡骨远端骨折复位及关节面恢复情况良好后闭合切口[6-7]。

1.3.2 对照组 患者仰卧于手術台上，患肢外展，给予臂丛麻醉或全身麻醉，止血带控制下常规消毒铺巾，沿桡骨纵轴方向做一切口，切口起于Lister结节，再朝近端延长8 cm，并在拇指伸肌腱的桡侧将3个肌腱鞘切开，再将拇指长肌腱牵向桡侧，剥离第2、4肌腱鞘管，牵向两侧，充分暴露桡骨远端背侧面，在进行骨折复位。钢板内固定，操作均同观察组。

1.4 术后处理 手术后常规给予患者消肿以及抗感染治疗，手术结束后第1天进行主动或被动活动肩肘关节、掌指关节以及指间关节。术后1 d将引流管拔除，在患者耐受的前提下旋转活动前臂，外展、内收、屈、伸腕关节，7周左右逐渐进行力量性功能锻炼。术后2～3周前臂主动旋转锻炼。术后一般不石膏外固定，若骨质疏松严重或内固定欠牢固者，术后加用石膏托固定3～4周。定时行X线片复查。

1.5 观察指标 记录两组手术时间、骨折愈合时间，观察比较两组治疗后掌倾角、尺偏角及远期并发症。并采用Gartland-Werley评分对两组治疗后腕关节功能优良率进行评价。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节功能优良率比较 按Gartland和Werley功能评估标准：观察组优良率为90.0%，对照组为86.7%，两组比较差异无统计学意义（ 字2=0.04，P>0.05），见表1。

2.2 两组手术时间、骨折愈合时间、掌倾角及尺偏角比较 观察组手术时间、骨折愈合时间及术后掌倾角、尺偏角比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组远期并发症发生情况比较 所有患者进行一年随访，观察组并发症发生率为3.3%，明显低于对照组的16.7%，差异有统计学意义（ 字2=4.43，P<0.05），见表3。

3 讨论

桡骨远端骨折尤多见于老年女性患者，其损伤机制是该部位为松质骨与密质骨交界，暴力传导时所致[8]。C型桡骨远端骨折属于不稳定型关节内骨折，完全关节内骨折常为高能量损伤所致，骨折多粉碎并伴关节面塌陷和移位，单纯手法整复外固定很难有效纠正，尤其是严重骨质疏松患者，其腕部肌肉收缩下必然致轴向短缩，造成关节面、掌倾角、尺偏角等位置不良，后期导致腕关节功能障碍和创伤性关节炎[9-11]。

3.1 桡骨远端不稳定骨折特点 桡骨远端的解剖特点是掌倾角10°～15°、尺倾角20°～25°，桡骨茎突比尺骨茎突长1.0～1.5 cm，这种解剖结构与腕关节功能密切相关[12-15]。桡骨远端背（掌）侧皮质粉碎，关节面移位>2 mm；掌倾角向背侧斜>20°；桡骨短缩>5 mm：复位后不稳定，容易发生再移位[16-18]。一般认为桡骨远端骨折大多都可采用保守治疗，但对于桡骨远端不稳定骨折，由于软组织的间隔和骨折本身的支撑作用减弱或丧失.往往难以复位满意或固定不可靠而引起骨折再移位[19-20]。

3.2 桡骨远端骨折手术入路 掌侧入路具有以下优点：（1）桡骨远端掌侧平整，安放钢板容易；（2）软组织丰厚，有良好的软组织覆盖；（3）有正中神经压迫症状时，可同时行探查及减压。具有以下缺点：（1）显露腕管困难；（2）不可向手掌延伸，否则可能损伤正中神经运动折返支。掌侧入路中易损伤的重要解剖结构为桡动脉、正中神经。相关研究提出提出以桡侧腕屈肌为中心两侧7 mm范围内是操作的“安全窗”[21]。基于以上解剖特点，切口紧贴桡侧腕屈肌的桡侧，严格在“安全窗”内逐层分离，术中桡动脉显露清楚，无须显露分离正中神经。当然术前有正中神经损伤症状者例外。掌侧入路的一个很大的缺点是不可显露关节面，弥补方法有麻醉达成后先手法复位，C型臂X线机透视了解复位的情况，术中撬拨移位的关键骨折块，利用锁定解剖板协助复位。通过以上方法，绝大多数桡骨远端可达到解剖复位，少数仍不能达到解剖复位的可选择背侧入路协助复位。术中骨折整复后，留下的骨缺损的腔隙较大时，若不植骨填充常引起关节面再次塌陷或复位丢失，最后影响腕关节功能恢复[11]，故术中腔隙较大时应积极植骨。综上所述，掌侧入路行锁定钢板（LCP）内固定治疗桡骨远端骨折能有效恢复桡骨远端的解剖结构，固定可靠，有利于早期功能锻炼，是一种简单、有效、安全的治疗方法。

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（收稿日期：2016-11-17） （本文编辑：程旭然）