老年股骨粗隆间骨折保守治疗的临床体会

罗玉明　李少伟　石耀权

【摘要】 目的 探讨老年股骨粗隆间骨折保守治疗的临床效果。方法 回顾性分析17例股骨粗隆间骨折予保守治疗的患者的临床资料。结果 16例患者获得随访4～24个月， 1例予胫骨结节牵引治疗6周出院后失访；有6例患者牵引治疗（8周）后未愈合（骨痂较少断端明显不稳定）再行手术治疗， 余10例中， 6例患者有不同程度髋内翻或患肢外旋短缩畸形， 1例1年内因摔倒再次骨折， 3例愈合可较正常行走。结论 股骨粗隆间骨折保守治疗临床效果欠佳， 大部分病例不能得到满意的关节功能。

【关键词】 股骨粗隆间骨折；保守治疗；临床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.037

股骨粗隆间骨折多见于骨质疏松的老年人， 随着我国老年人口的不断增加， 骨质疏松所致股骨粗隆间骨折患者日趋增多。股骨粗隆间骨折多因跌倒受伤引起， 髋部着地， 下肢强力内收或外展；或受直接外力撞击而发生骨折， 且多为粉碎性。临床上治疗股骨粗隆间骨折分为保守治疗和手术治疗， 保守治疗即予卧床休息， 患肢牵引制动， 药物消炎止痛、营养骨质等治疗；此治疗对患者损伤小， 近期风险较低， 且费用少， 早些年医学技术尚不发达时多用些方法。随着医学的进步， 为尽量避免并发症， 减少髋关节畸形， 尽早恢复肢体功能， 手术治疗已经成为趋势， 可予闭合复位股骨近端髓内钉（PFNA）内固定， 或切开复位钢板内固定， 或予关节置换术， 术后早期功能锻炼， 提高患者生活质量。但仍有很多患者因种种原因（如心肺疾病严重、心理原因拒绝手术等）而行保守治疗， 但效果多不如手术治疗。本文作者回顾分析了自参加工作以来本科收治的17例股骨粗隆间骨折行保守治疗的患者， 认为保守治疗老年性股骨粗隆间骨折效果不佳， 大部分患者都不能得到满意关节功能恢复。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年7月～2015年12月本院收治的17例老年股骨粗隆间骨折患者， 其中男7例、女10例；左髋7例， 右髋10例；年龄68～92岁， 平均年龄80.6岁。合并高血压12例、糖尿病5例、冠心病6例。致伤原因均为摔伤， 自己不慎摔倒9例， 被人撞到5例， 车祸伤3例。根据Evans 分型、Ⅰa型2例， Ⅰb型4 例， Ⅰc型8例， Ⅰd型2 例， Ⅱ型1例；所有患者均为新鲜闭合骨折， 受伤至就诊时间最短30 min， 最长1周。

1. 2 治疗方法 17例患者均因患者及家属拒绝手术或有较重内科疾病未能手术而采用保守治疗， 治疗予以手法整复后采用骨牵引（15例）或皮牵引（2例）治疗6～8 周。保持患肢外展位， 患侧足穿丁字鞋以防止患肢外旋；皮肤牵引重量为3～5 kg， 骨牵引均取胫骨结节牵引， 牵引重量7～8 kg， 维持量3～5 kg， 根据患者体重选择重量， 定期复查床边X片观察骨折情况。所有病例均指导患者行股四头肌收缩及踝泵等功能锻炼。

2 结果

16例患者获得随访4～24个月， 1例予胫骨结节牵引治疗6周出院后失访；有15例患者行胫骨结节牵引6～8周， 2例因患者家属拒绝骨牵引， 而行皮肤牵引8周；有6例患者牵引治疗（8周）后未愈合（骨痂较少断端明显不稳定）再行手术治疗（4例行股骨头置换术， 2例行PFNA内固定术）， 余10例中， 6例患者有不同程度髋内翻或肢体外旋短缩畸形， 1例1年内因摔倒再次骨折， 3例愈合可正常行走；12例住院期间（8周内）并发不同程度坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉栓塞或褥疮等并发症， 2例因严重心肺疾病转综合医院专科诊治。另外， 15例胫骨结节牵引患者钢针口虽无明显感染， 但均有不同程度疼痛不适， 且有明显的下肢肌肉萎缩。

3 讨论

股骨粗隆间骨折属于关节囊外骨折， 此处肌肉丰富、血供较充足， 有些经过保守治疗也能使骨折愈合， 予牵引治疗6～8周， 骨折稳定后行功能锻炼。但因牵引固定不够确切， 依从性较低， 护理较困难， 难以达到满意复位和牢靠固定， 常遗留不同程度下肢外旋、短缩畸形或髋内翻， 致残率高。2004年， Lin PC就曾报道保守治疗引起的髋内翻发生率高达40%～50%。而且老年患者多骨质疏松， 合并心肺基础疾病， 保守治疗需长期卧床， 进一步加重骨质疏松， 并且容易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症， 或加重原发心肺疾病， 致死率亦高， 曾有报道显示保守治疗的病死率高达15%～20%。此外， 患者因长期卧床， 全身机能会明显下降， 即使骨折愈合生活质量亦将大幅度降低。而手术治疗能提供良好复位及可靠固定， 使患者能早期功能锻炼及下床活动， 降低髋内翻及各种并发症发生率， 改善生活质量， 并显著降低死亡率， 且护理方便， 使患者更快康复。

目前， 国内外学者认为老年人骨折后应尽早行手术治疗， 手术治疗的患者预后要明显好于保守治疗的患者。刘红光等[1]对234例老年性股骨粗隆间骨折患者分组予手术治疗和保守治疗对比分析， 采用Harris 功能评分显示， 手术组优良率达93.3%， 明显优于保守治疗者（P<0.01）。而黄珏炜[2]通过对58例高龄股骨粗隆间骨折患者不同治疗后分析发现， 手术组术后并发症发生率为24.2%， 明显低于非手术组发生率68.0%（P<0.01）；并随访1.5年后再统计， 手术组优良率为93.9%， 高于非手术组72.0%（P<0.01）。

现有医学条件下， 老年股骨粗隆间骨折保守治疗效果不佳， 早已不作为一个常规治疗方案选择。保守治疗仅适用于伴有严重重要脏器功能不全或衰竭， 短期内难以纠正， 无法耐受麻醉、手术者， 以及受伤前患肢活动能力太差， 已失去了负重和行走功能者 [3]。如无绝对手术禁忌证， 均应予尽早手术治疗。手术治疗的目的就是要获得坚强的内固定， 重建股骨近段的连续性及稳定性， 减少因长期卧床而带来的并发症， 尽早恢复关节功能[4]， 改善生活质量。

综上所述， 因在牵引过程中， 患者长期卧床需经常翻身以防止褥疮， 难以保证患肢能和上身一起转动， 所以每次翻身均有不同程度的骨折端移动， 导致了骨折端的不稳定， 使骨折更加难以愈合， 影响牵引效果。

参考文献

[1] 刘红光， 司徒坚， 欧文欢.老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效分析.实用骨科杂志， 2009， 15（9）：698-700.

[2] 黄珏炜.高龄股骨粗隆间骨折的中西医治疗探讨.中外医疗， 2014， 33（5）：108-109.

[3] 胡明云， 曹瑞治.老年人股骨粗隆问骨折手术治疗进展.海南医学， 2011， 22（9）：120-122.

[4] 张殿英， 姜保国.付中国.防旋股骨近端髓内钉治疗粗隆间骨折的初步疗效分析.中华创伤杂志， 2007， 23（2）：91-93.

[收稿日期：2016-05-09]