择期“分站式”冠状动脉血运杂交重建治疗冠状动脉多支病变

吴 松 凌云鹏 傅元豪 张鲁锋 杨 航 郭丽君 王贵松 崔 鸣 牛 杰 高 炜 万 峰

(北京大学第三医院心脏外科，北京 100083)

·临床论著·

择期“分站式”冠状动脉血运杂交重建治疗冠状动脉多支病变

吴 松 凌云鹏*傅元豪 张鲁锋 杨 航 郭丽君①王贵松①崔 鸣①牛 杰①高 炜①万 峰

(北京大学第三医院心脏外科，北京 100083)

目的 探讨择期“分站式”冠状动脉血运杂交重建(hybrid coronary revascularization，HCR)治疗冠状动脉多支血管病变的安全性、可行性。 方法 选取2012年5月～2014年8月在我院行择期“分站式”冠状动脉血运杂交重建的73例资料，以同期、同一术者完成的择期非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)383例作为对照，进行回顾性研究。2组一般资料差异无显著性。比较2组围术期及随访结果。 结果 与OPCAB组相比，HCR组手术时间短[(152.9±43.8)min vs.(262.6±51.8)min，t=-16.993，P=0.000]，术后总引流量少[中位数460(20～2070) ml vs. 980(130～8770) ml，Z=-8.232，P=0.000]，输血少[12例(16.4%)vs. 200例(52.2%)，χ2=31.555，P=0.000]，机械通气时间短[(9.4±7.4)h vs.(19.0±18.3)h，t=-4.391，P=0.000]。术后HCR组随访73例(100%)，OPCAB组随访360例(94.0%)。2组随访时间差异无显著性[(25.0±9.6)月vs.(22.8±10.6)月，t=1.693，P=0.091]。2组主要心脑血管不良事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE)发生率无显著性差异[4例(5.5%) vs. 10例(2.8%),χ2=0.684,P=0.408]，生存曲线也无显著性差异(log-rankχ2=1.041，P=0.308)。 结论 “分站式”冠状动脉血运杂交重建术与OPCAB相比手术时间短，引流量少，输血少，机械通气时间短，随访结果显示其MACCE发生率与OPCAB相近。因此认为，“分站式”冠状动脉血运杂交重建术是一种安全、有效的手术方式。

分站； 冠状动脉血运重建； 杂交； 经皮冠状动脉介入治疗； 小切口冠状动脉旁路移植术； 冠状动脉多支血管病变； 随访结果

随着小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)的技术日益成熟，将MIDCAB和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相结合的冠状动脉血运杂交重建术(hybrid coronary revascularization，HCR)越来越引起关注[1～9]。自2012年开始，我们采用“分站式”冠状动脉血运重建术治疗冠状动脉多支病变，现将其临床和随访结果进行总结，并与常规非体外循环冠状动脉旁路移植手术(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)结果对比，探讨该技术的安全性及临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2014年8月因冠状动脉多支血管病变在我科接受择期“分站式”HCR共73例，以同时期、同一术者完成的OPCAB 383例作为对照，进行回顾性研究。术前心外科医师和心内科介入医师共同根据冠状动脉造影资料，分析血管病变情况，决定可否接受HCR或常规OPCAB，并制定具体的手术方案。“分站式”HCR技术的手术适应证：冠状动脉造影显示为多支病变，其中前降支(left anterior descending，LAD)为分叉病变、严重钙化或完全闭塞等不适合行介入治疗，同时非LAD病变适宜行PCI，术前检查显示升主动脉弥漫性钙化性病变。排除标准：对造影剂过敏和非LAD血管完全闭塞病变无法通过PCI开通。

HCR组73例，OPCAB组383例，2组一般资料比较见表1，HCR组术前胆固醇水平显著高于OPCAB组(P<0.05)但无临床意义，其余资料组间无显著性差异(P>0.05)，2组有可比性。

表1 2组一般资料比较

NYHA：纽约心脏病协会；LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末径；EuroSCORE：欧洲心血管手术危险因素评分系统；CHF：充血性心力衰竭

1.2 方法

1.2.1 OPCAB流程 全麻，气管插管。仰卧位，正中开胸，取左乳内动脉，同时取下肢大隐静脉。用负压式心脏稳定器固定冠状动脉靶血管，切开冠状动脉后放置分流栓，使用8-0 prolene线进行冠状动脉吻合。完成左乳内动脉和前降支的吻合后，再进行大隐静脉-右冠状动脉和大隐静脉-回旋支冠状动脉远端的吻合。

1.2.2 “分站式”HCR技术流程 先行MIDCAB。全麻，双腔气管插管。仰卧位，左前胸第4(或第5)肋间进胸，切口长约5 cm，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统(FEHLING)，直视下获取左乳内动脉，切开心包并悬吊，用负压式心脏稳定器固定前降支，切开冠状动脉后放置分流栓，使用8-0 prolene线完成左乳内动脉和前降支吻合。术后6小时开始给予肝素静脉推注，每次20 mg，每6小时重复一次，直至手术次日晨，次日晨起服用阿司匹林(100 mg，1次/天)和氯吡格雷(75 mg，1次/天)双联抗血小板治疗。MIDCAB术后3～7天，在介入导管室先行冠状动脉造影，观察左乳内动脉-前降支旁路血管情况，证实其通畅后对非LAD病变行PCI治疗并植入药物涂层支架。PCI术后继续阿司匹林和氯吡格雷服用1年。

1.2.3 随访和研究终点 出院后每3个月通过电话和问卷方式进行随访，术后每年进行一次超声心动图、胸片和心电图检查，如有心肌缺血表现，则行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查。随访终点是发生主要心脑血管不良事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events,MACCE)，包括死亡，心肌梗死(典型症状、心电图和血清标志物变化)，心绞痛复发，神经系统事件(脑卒中或短暂脑缺血发作)，靶血管病变或反复再血管化。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期结果

2组围手术期结果见表2。HCR组73例均顺利接受“分站式”HCR技术，MIDCAB与PCI间隔时间1～21d，(5.3±2.9)d，未植入支架仅行球囊扩张7例，置入支架1枚31例，2枚29例，3枚5例，4枚1例。手术时间(HCR组仅计算冠状动脉旁路移植手术时间)及术后总引流量、输血比例、机械通气时间HCR组较OPCAB组显著减少(P<0.05)。HCR组采取“分站式”HCR技术干预冠状动脉血管数、二次开胸止血、围术期心肌梗死、术后脑卒中、新发心房纤颤(房颤)、肌钙蛋白I(TNI)峰值、血肌酐峰值、ICU时间、总住院时间等方面较OPCAB组均无显著性差异(P>0.05)。

表2 2组围术期结果比较

*Fisher检验

2.2 术后随访结果

2组术后随访结果见表3。HCR组随访73例(100%)，OPCAB组随访360例(94.0%)，2组随访时间、再次血运重建、再发心肌缺血症状、脑卒中、死亡、MACCE均无统计学差异。HCR组死亡1例(1.4%)，术后2个月死于肺心病；OPCAB组死亡1例(0.3%)，术后10个月死于左心衰。HCR组再发心肌缺血3例(4.1%)，均有心绞痛症状，其中1例术后12个月冠状动脉CTA提示左乳内动脉(left internal mammary artery graft,LIMA)桥40%狭窄；1例复查冠状动脉造影提示LIMA桥、回旋支的支架通畅，但LAD与LIMA桥存在竞争血流；1例术后12个月住院复查冠状动脉造影提示支架内再狭窄，行PCI治疗。OPCAB组再发心肌缺血8例(2.2%)，有心绞痛症状，复查冠状动脉造影提示为桥血管狭窄和新发冠状动脉病变。随访期间需要接受冠状动脉血运重建术者，HCR组1例(1.4%)，术后12个月支架内再狭窄，再次支架植入；OPCAB组6例(1.7%)，术后(28.3±9.2)月行PCI治疗。HCR组无脑卒中，OPCAB组1例(0.3%)，术前即有脑缺血发作表现，术后24个月发生脑梗死。HCR组发生MACCE 4例(5.5%)，OPCAB组10例(2.8%)。2组MACCE发生率和术后生存曲线比较，均无统计学差异(P>0.05)(图1、2)。

表3 2组术后随访结果比较

*Fisher检验

图1 2组术后终点事件(MACCE)发生率比较(P=0.408) 图2 2组术后生存曲线比较(log-rank χ2=1.041，P=0.308)

3 讨论

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)和PCI是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的常用方法。CABG时LIMA至LAD旁路移植的高远期通畅率已经得到广泛的认同，但常规CABG手术的大创伤性也成为很多患者的顾虑。相对低创伤的PCI对于非LAD病变的近远期通畅率甚至高于静脉桥[3，5，6]。近年来，随着MIDCAB技术的不断成熟，将LIMA-LAD桥与PCI相结合的冠状动脉血运杂交重建术(hybrid coronary revascularization，HCR)逐渐引起了关注。杂交技术可以分为“一站式”(one-step)和“分站式”(2-staged)HCR技术，“一站式”HCR技术需要在专门的杂交手术室内进行，减少了病人在导管室和手术室之间的转运，在一次麻醉状态下完成MIDCAB和PCI，可以缩短住院时间。“分站式”HCR技术是将MIDCAB手术和PCI分期完成，不需要建立昂贵的杂交手术室，适用范围广，但两次手术期间存在未干预血管急性闭塞的风险。我院自2012年开展“分站式”HCR技术治疗冠状动脉多支病变，下面就“分站式”HCR技术的手术和抗凝策略、围手术期和随访结果进行讨论，探讨其安全性、可行性和应用前景。

与“一站式”HCR技术一样，“分站式”HCR技术主要适合于LAD严重病变无法接受PCI治疗，而右冠状动脉或(和)左回旋支等非LAD病变可以进行PCI治疗的多支病变者。我们强调术前心外科医师和心内科介入医师共同复习冠状动脉造影资料，结合病人全身情况，决定可否接受杂交技术治疗并制定具体的手术方案。根据我们的经验，既往有胸膜炎、胸膜增厚、胸廓畸形、肋间隙过于狭窄，以及患有慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能受损者，无法耐受单侧肺通气，如果选择此类手术方式，应该慎重。

目前对“分站式”HCR技术中，两种治疗方法的先后顺序以及间隔时间尚无相关的指南性文献[10，11]。先行MIDCAB由于有了LIMA-LAD桥的保护，可使高危病例的介入治疗更加安全，也可使分叉病变的介入处理难度降低[12]，同时也可对桥血管进行造影评价。然而，一旦在PCI过程中出现并发症或者遇到无法处理的复杂病变时，仍需要再次外科手术，增加了手术创伤及死亡率。在间隔时间方面，如间隔时间过长，患者将长时间暴露于未干预血管出现急性闭塞的风险之下,并可能延长住院时间；如间隔时间过短，又可能存在肝肾负担增加的情况[11，12]。我们的经验是，对于责任血管为非LAD的急性冠状动脉综合征患者，先行PCI开通责任血管，然后择期行MIDCAB手术；除此情况之外，则先行MIDCAB再行PCI的流程更加合理。本研究中HCR组均采用先行MIDCAB再行PCI的手术方案，PCI距MIDCAB时间(5.3±2.9)d，未植入支架仅行球囊扩张7例，置入支架1枚31例，2枚29例，3枚5例，4枚1例。结果表明，HCR组由于MIDCAB手术的微创性能显著缩短外科手术时间和术后机械通气时间(P<0.05)，且不增加围手术期心肌梗死和术后肾功能不全风险，而5～7天的手术间隔，也不显著延长住院时间(P>0.05)。由于“分站式”杂交手术是将MIDCAB和PCI手术分期完成，两次手术期间存在未干预血管急性闭塞的风险，我们强调在术后尽早给予肝素静脉推注，次日改口服阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。本研究结果表明，HCR组术后相对积极的抗凝策略不增加出血的风险，2组术后二次开胸止血率无明显差异(P>0.05)，并且由于MIDCAB的手术微创性，减少了围手术期输血病例(P<0.05)，显示了良好的临床价值和社会价值。从围手术期结果来看，“分站式”HCR技术具有安全、有效、创伤小的特点。

由于CABG技术一直被认为是治疗多支、复杂病变和高危患者的重要方法，其MACCE发生率和死亡率低于PCI，中远期随访满意，在介入治疗日趋广泛的今天仍有不可替代的作用[13]。因此，关于HCR技术与CABG、PCI技术的治疗随访结果引人关注，已有的研究表明“一站式”HCR技术对多支血管病变血运重建后疗效良好，随访1～3年术后MACCE发生率明显低于PCI，与CABG组(包括体外循环和非体外循环下)结果相似[14～16]。由于客观条件的限制，在专门的杂交手术室尚不能普及的我国和其他发展中国家，“一站式”HCR技术适用范围有限，而采用“分站式”HCR技术更符合我国目前的国情。但是目前关于“分站式”HCR技术随访研究很少，中、远期生存率和MACCE的发生率等方面仍无定论。已有的随访研究[17～20]表明，“分站式”HCR技术1年随访中MACCE的发生率低于CABG或相近，而“一站式”和“分站式”HCR技术之间并无显著差异。

本研究的随访结果表明，与OPCAB组相比，HCR组在死亡(1.4% vs. 0.3%，P=0.309)、再发心肌缺血(4.1% vs. 2.2%，P=0.598)、再次冠状动脉血运重建(1.4% vs. 1.7%，P=1.000)、脑卒中(0% vs. 0.3%，P=1.000) 发生率均无显著性差异，其终点事件MACCE发生率(5.5% vs. 2.8%，P=0.408)无显著性差异。2组术后生存曲线比较也无统计学差异。从随访结果看，“分站式”HCR技术是一种可行、安全的治疗方式，与常规OPCAB取得了相同的治疗效果，可作为冠状动脉多支病变尤其合并高危因素者的治疗策略之一。

总之，我们认为“分站式”HCR技术是一种安全、有效的手术方式，具有围手术期创伤小、手术时间短、术后恢复快、不增加住院时间、不需要建立杂交手术室等优点，其术后随访结果满意，与常规OPCAB取得了相同的治疗效果，但病人尽管是一次住院，却会经历两次有创操作过程，产生两次费用。本研究的不足在于，为单中心、单一术者的回顾性病例对照研究，入组的样本量较少，仍需要多中心大样本随机对照的前瞻性研究、更长时间的随访结果进一步证实。

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13 Holzhey DM,Jacobs S,Mochalski M,et al.Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization.Ann Thorac Surg,2008,86(6):1856-1860.

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16 Phan K,Wong S,Wang N,et al.Hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery: systematic review and meta-analysis.Int J Cardiol,2015,179:484-488.

17 Harskamp RE,Bagai A,Halkos ME,et al.Clinical outcomes after hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass surgery: a meta-analysis of 1,190 patients.Am Heart J,2014,167(4):585-592.

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20 高 卿,凌云鹏,卢明喻,等.择期分站式杂交手术与非体外循环冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉多支血管病变的对比研究.中国微创外科杂志,2015,15(11):961-964.

(修回日期：2016-11-08)

(责任编辑：王惠群)

Selective Two-staged Hybrid Coronary Revascularization for Patients with Multivessel Coronary Artery Disease

WuSong,LingYunpeng,FuYuanhao,etal.

DepartmentofCardiacSurgery&Cardiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LingYunpeng,E-mail:yunpengling@sohu.com

Objective To discuss and investigate the safety and feasibility of two-staged hybrid coronary revascularization (HCR) technique to treat multivessel coronary artery disease. Methods A total of 73 patients who underwent two-staged hybrid technique in our heart center because of coronary multivessel lesions from May 2012 to August 2014 were included retrospectively. Another 383 patients who underwent conventional off-pump coronary artery bypass (OPCAB) by the same surgeon at the same period were selected as the control. There was no significant difference in preoperative situation between the two groups. Perioperative period and follow-up results were compared between the two groups. Results As compared to the OPCAB group, the HCR group had less operation duration [(152.9±43.8) min vs. (262.6±51.8) min,t=-16.993,P=0.000], bleeding [median, 460 (rang, 20-2070) ml vs. 980 (130-8770) ml,Z=-8.232,P=0.000], blood transfusion [12 cases (16.4%) vs. 200 cases (52.2%),χ2=31.555,P=0.000], and mechanical ventilation [(9.4±7.4) h vs. (19.0±18.3) h,t=-4.391,P=0.000]. The HCR group was followed in 73 cases (100%), and the OPCAB group was followed in 360 cases (94.0%). There was no significant difference in follow-up time between the two groups [(25.0±9.6) months vs. (22.8±10.6) months,t=1.693,P=0.091]. The incidence of major adverse cardiac or cerebrovascular events (MACCE) rate was similar between the two groups [4 cases (5.5%) vs. 10 cases (2.8%),χ2=0.684,P=0.408]. The survival curve was similar between the two groups (log-rankχ2=1.041,P=0.308). Conclusion The two-staged hybrid coronary revascularization technique is safe and feasible for the treatment of multivessel coronary artery disease.

Two-staged; Coronary artery revacularization; Hybrid; Percutaneous coronary intervention; Minimally invasive direct coronary artery bypass; Multiple coronary artery revascularization; Follow-up outcome

，E-mail：yunpengling@sohu.com

A

1009-6604(2017)02-0111-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.005

2016-04-18)

①心脏内科