从六经辨证浅析《伤寒论》下利

●仪凡 李学飞 马向明

从六经辨证浅析《伤寒论》下利

●仪凡 李学飞 马向明

本文归纳了《伤寒论》中涉及下利证的代表性条文，分析其病因病机，治法选方等，并对其临床意义及预后等作了分析，总结了六经下利的主要特点，为下利证的临床辨证论治提供参考。

《伤寒论》条文，下利，六经辩证，归纳

下利作为《伤寒论》中的常见症状，涉及到的条文有60余条，表现形式多样，病机广泛，本篇论文从下利条文入手，以六经辩证为纲领就下利病机、方证进行归纳分析。

1 下利的涵义

下利，证名。汉唐时期泄泻与痢疾混为“下利”，宋代《丹台玉案》对泄泻做了确切的描述：“泄者如水泻也，势尤舒缓；泻者势似直下，……”自此开始将泄泻与痢疾分开来。《伤寒论》之下利，既包括泄泻，又包括痢疾。下利证涉及六经，六经皆可致下利。或为一经发病，或为两经合病。

2 一经发病下利

2.1 太阳病误下致利--以桂枝人参汤为例

条文103条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳表证，屡用攻下，致表证不解而脾气大伤。脾阳受损，运化失司，寒湿中阻，气机痞塞，这种既有太阳表证，同时又有下利的病症，称为“协热利”，病机重点是太阳病误下致里虚寒，故以桂枝人参汤温中解表而表里同治。

2.2 阳明下利-以承气汤为例

条文242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，“大便乍难乍易”为燥屎内结，诸脏救燥，输津于肠，津液旁流所致，即所谓“热结旁流”。方用大承气汤通因通用，荡涤邪热。

2.3 少阳下利-以大柴胡汤为例

少阳属胆，胆热炽盛干犯胃肠，逼液下趋亦能致利，条文165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，程郊倩云：“心中痞硬，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利为里虚者不同。......大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总以中焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法”，少阳兼里实之证，以大柴胡汤和解少阳，通下里实尤为适宜。

2.4 太阴下利-以四逆汤类为例

条文273“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”《素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄”，太阴下利为脾阳虚衰，寒湿内盛之患，治疗当以温中散寒，健脾燥湿为主，正如条文277条所言“当温之，宜服四逆辈”，“四逆辈”非具体方药，即用四逆汤一类的方剂。下利日久，当脾阳虚发展为肾阳虚，就不能局限于温脾阳，而应脾肾双温，应根据病情变化灵活选用。

2.5 少阴下利

少阴病下利，有寒热之分。包括以白通汤为例少阴寒化证下利和以猪苓汤为例的少阴热化证下利以及少阴病类似证下利。条文314“少阴病，下利，白通汤主之”，此下利属肾阳虚衰，虚阳下陷，关门不固导致的，伴有下坠滑脱性质的下利，应在回阳救逆，通阳举陷的基础上止利。少阴热化证也可致下利，病入少阴邪从热化，阴虚火旺逼液下趋导致下利。类似证辩证是仲师最常用的辩证方法，条文309：“少阴病，吐利，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，此为少阴病疑似证。此处下利是由于中阳虚衰，胃寒生浊，清浊相干，升降失司所致，齐鲁伤寒名家姜建国教授认为仲师把这种非属少阴病的病列入少阴寒化证之中，以资鉴别，目的是强化少阴病的辩证。[1]

2.6 厥阴下利

厥阴属肝，多肝胃疾患，故下利―症亦较常见。包括以四逆散为例的气郁下利：第318条“少阴病，四逆……或泻利下重者，四逆散主之。”本条文虽说以少阴冠名，却不同于阳虚阴盛证，而是气机郁滞，不能内达四肢所致 。柯韵伯认为，此处“泄利下重”应放在“少阴病，四逆”之后，而不应该列为或然证，可作参考。治以四逆散舒肝和胃，透达郁阳。后世谓“调气而后重自除[2]”，还见以白头翁汤为例的厥阴热利： 厥阴下利，多属热利，条文371“热利下重者，白头翁汤主之”，此处“热利”当属痢疾，程郊倩云：“下重者，厥阴经邪热下于大肠间，肝性急迫，邪热甚则气机壅塞，其恶浊之物，急欲出而不得，故下重也[3]”，此外，还包括以乌梅丸为例的厥阴久利：条文338条“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。乌梅丸不仅可以治疗蛔厥，因为其温清并用，对于寒热不调之久利也有很好疗效。

3 两经合病下利

3.1 太阳与阳明合病，太阳为主

条文32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，太阳与阳明同时受邪，相合为病，太阳主表，阳明主里，表邪不解，郁闷过重，内迫阳明，大肠传导失司而致下利，属表里同病，且以表病为先因，为病本，治疗重点解太阳之邪，表解则里自和而利止。

3.2 太阳与阳明合病，阳明为主

条文34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”桂枝汤证误用下法不仅表热未解，反而导致邪热内迫大肠，引起急性热利，治当用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼解表邪。

3.3 太阳与少阳合病，少阳为主

条文172“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，太阳所主肤表发热，同时少阳胆火内郁，故称太少合病。病机以少阳为重点，下利是少阳郁火内迫阳明，下趋大肠的表现，其利当有大便臭秽，腹痛后重，肛门灼热，发热口苦，烦渴尿赤，舌红苔黄，脉弦等症，用黄芩汤清热坚阴止利。

4 总结

《伤寒论》六经病均有下利，当辩证论治。太阳下利为表邪内迫，阳明下利为热结旁流，少阳下利为胆热内迫，太阴下利为脾虚寒湿，少阳下利为肾阳虚衰，厥阴下利为肝热下迫。一般来说，三阳下利多邪实正不衰，其病位浅，病情较轻，预后较好；三阴下利多正衰邪盛，病情较重，尤以少阴，厥阴严重，下利证在病入少阴厥阴之后由于人体阳气受到损伤，阴寒之邪滞留不去，正不胜邪，往往病情趋于危重之候，应格外注意。所以及时判断其顺逆预后，设法御变，对于抢救危重患者，使危者转危为安，顺者速愈，显然有重要意义[5]。

（作者单位：山东中医药大学）

[1]姜建国.伤寒一得［M］.北京：中国中医药出版社，2015：219

[2]陈海勇.《伤寒论》下利证探析［J］.中医杂志，2005，4（46）：104-105

[3]何威华，吴显文.浅述《伤寒论》中六经下利［J］.《湖南中医杂志》.2013，29（1）:111-112

[4]王富梅.《伤寒论》下利证的辨析体会［J］.《光明中医》，2010，25（2）：186-187