CT导引下肝癌诊断及射频消融治疗的研究

2017-01-16孙福金

中国医药指南 2017年34期

孙福金陈波

（吉林省白城中心医院，吉林白城 137000）

肝癌已成为我国首位恶性肿瘤患者的死亡原因。我国是乙肝大国，在此基础上发生的肝癌自然位居其他癌症之首。因此，肝癌的诊断及治疗成为我们的重要课题。手术治疗无疑为多数人所追逐，但其对身体的损伤较大，并发症较多，整叶的肝叶切除，严重的影响了肝

脏的功能，据统计，仅有25%的肝癌患者有外科手术切除的机会[1]。射频消融治疗肝癌，为不能手术治疗的肝癌患者提供了新的机会[2]。可以说是较为精准的靶向治疗，它只是局部消融或减积，对患者全身影响小，同时可降低并发症发生率，临床治疗安全性高[3]。射频消融同时能够引起一定的免疫反应，能够增强机体的免疫功能，提高抗肿瘤能力，特别是患者局部治疗区细胞免疫功能得到明显增强，这可能是患者疗效好的重要因素[4]。只是目前在做射频消融治疗之前明确诊断较困难，以往的经验是先用活检枪局部穿刺活检，待病理结果确定后再行局部穿刺，将射频消融电极穿入病灶进行消融治疗。这样就需要经过穿刺、活检、等待、再穿刺、消融，这种方法最少要多进行一次穿刺，这无疑会大大增加并发症的危险。我们采用特制穿刺针，只需一次穿刺，既将特制穿刺针穿入病灶组织，然后经特制穿刺针穿入活检枪，如果取出活检证实为恶性，则再经特制穿刺针穿入射频消融电极进行消融治疗。

1 资料与方法

1.1 采用CT定位。CT能够准确将病灶定位，必要时可行二维重建仔细观察病灶的位置及其与邻近脏器的毗邻关系，比如病灶与心脏大血管的关系、病灶与肾脏的关系、病灶与肠管及胆管的关系，评估可能出现的风险，积极做好预防措施及处理并发症的措施。

1.2 穿刺点选择。缩短穿刺路径，尽可能避开临近器官及骨骼。

1.3 特制穿刺针及穿入病灶位置。特制穿刺针为特殊特制穿刺针，硬度及韧性好、并且绝缘。穿刺位置一般为其针尖部距病灶中心0.5 cm为宜。

1.4 取活检及射频消融治疗。将活检枪经特制穿刺针穿入病灶，以活检枪超过特制穿刺针0.5～1.0 cm为宜。从CT图像上观察，尽量避免穿入坏死组织，拔出活检枪，封堵特制穿刺针口，将活检组织送病理快速急检。如病理结果显示为良性病变，则拔出特制穿刺针，活检过程结束；如果病理结果显示为恶性，则经特制穿刺针穿入射频消融电极，立即进行射频消融治疗。

1.5 射频消融治疗的适应证：肝原发性肿瘤、转移性肿瘤、不能手术切除的晚期肿瘤、手术中探查不能完全切除的肿瘤、不能承受放化疗的肿瘤患者均可接受射频消融治疗。

1.6 射频消融治疗过程：

1.6.1 术前准备：①所需器械：一次性换药包1个（内有弯盘1个、一孔巾1条、消毒碘棉球包、干棉球、纱布6块、镊子2把），定位器1个，注射器2个（5 mL），无菌手套3付，特制穿刺针1套，胶布。②所需药品：2%盐酸利多卡因10 mL，盐酸布桂嗪注射液100 mg。③患者准备：遵医嘱做好术前各项辅助检查：包括出凝血时间、血小板计数，血常规，肝、肾功等检查项目；做心电图，检测心功能是否正常；术前禁食4 h。并且做好呼吸配合。

1.6.2 操作过程：①术者术前详细询问患者既往史、亲自检查患者，并认真阅读CT片，测量病灶的最大直径，然后根据CT片显示病变的最大层面的部位，在体表用胶布粘贴好定位器，然后在不影响穿刺的情况下，让患者选择相对舒适的体位，行包括病灶上下层面在内的CT扫描，再根据病灶大小选择适合的层厚，一般以层厚5 mm为基础，如果扫描结果显示5 mm层厚仍然较厚，可选择层厚2.5 mm再次扫描，以显示病灶最大层面最佳为宜。②依据上述扫描，确定显示病灶最大层面作为穿刺点、然后选择进针方向、角度，测量并记录所需穿刺深度。③术前肌注盐酸布桂嗪注射液100 mg。在确定的穿刺点做常规局部消毒，用2%盐酸利多卡因由浅入深行局部麻醉至腹膜，然后保留针头再次穿刺部位扫描，再次确认进针的角度。④以先前做好的计划，包括进针的角度及深度，然后嘱患者屏气，此时快速进针到达预计的深度，然后再次对病灶扫描，以确定针尖在病灶内的位置，当穿刺针尖达到预定位置后，使用活检枪取材。送病理，待病理结果出来后，决定是否进行消融治疗。如果病变为良性，拔出特制穿刺针，活检过程结束；如果病变为恶性，则经特制穿刺针穿入射频消融电极，继续行射频消融治疗，消融治疗结束后，拔出消融电极，治疗过程结束。

1.7 并发症预防及处理：①胆管瘘：胆管瘘是经皮肝穿刺活检术常见的并发症，应采取积极的预防措施，肝穿刺活检为减少胆管瘘的发生的概率，医师首先在选择进针部位时要尽量避开胆管，还要教会患者如何屏气、如何与医师配合，医师操作时尽量避免不必要的重复穿刺，要求医师手要稳，穿刺速度要快，而且穿刺角度及深度要准。胆管瘘治疗原则是轻微无症状者可保守治疗，严重者可行经皮引流术，对症治疗，必要时转外科手术治疗。②胃肠道穿孔：治疗原则是胃肠减压、禁食水、必要时转外科手术治疗。预防原则是定位准确、设定合理的消融消融时间及温度；还可以通过注入液体（5%葡萄糖或注射用水）的方法肿瘤与邻近胃肠道分离后进行消融治疗。如果肿瘤已直接侵犯胃肠道，则禁行射频消融治疗；③心包填塞：对于临近心脏的肿瘤，进行消融时，要精确计算子针打开后是否有可能损伤心脏，要在保证绝对安全情况下，方可进行消融。一旦误伤心包，治疗原则是即刻停止消融治疗，如果是少量心包积液（＜100 mL），密切观察病情变化；如果达到中等量以上心包积液（＞100 mL），应尽快行心包穿刺引流及采取其他治疗措施。④感染：对于年老体弱、有慢性肺部疾病的患者（如慢性支气管炎、支气管扩张合并感染）的患者慎做；术前可以预防性用抗生素；发生感染后要足量使用敏感抗生素。