刘茂才教授六经辨治头痛及常用药对经验总结*

2017-01-15陈建锋陈佳群

中国中医急症 2017年9期

关键词：少阴厥阴太阴

陈建锋陈佳群林浩黄燕

（1．广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510400；2．广东省中医院，广东广州510405）

刘茂才教授六经辨治头痛及常用药对经验总结*

陈建锋1陈佳群1林浩2黄燕2

（1．广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510400；2．广东省中医院，广东广州510405）

刘茂才教授对中风，头痛，不寐等脑部杂病，有丰富的临床经验和显著的疗效。本文总结刘茂才教授在治疗脑病中使用六经辨证治疗头痛以及常用药对的经验。

刘茂才头痛六经辨证药对临床经验

刘茂才教授运用六经辨证有自己独到而丰富的经验，提倡“以经解经，以老解老”，用仲景自己的条文解释条文，做到“无一字无来历，无一处无出处”，用仲景伤寒的法度解析条文，避免了一家之言的弊病，并对每一个方证的层次进行深入的剖析，将看似散乱的《伤寒论》《金匮要略》条文以理法贯穿，使得方证之间的层次分明，让医者有法可依、有理可寻。笔者将刘茂才教授治疗头痛经验按病机划分，分析总结临证方药，在六经辨证基础上，将病性与遣方用药结合，阐述治头痛的六经辨证经验。如此才能更加深刻体会仲圣灵活辨证施治的精神。

1 太阳头痛

太阳之头痛，发热，自汗出或无汗，恶风（怕风冷）或恶寒，或身体四肢或项背疼痛，脉浮缓、寸浮、尺弱，或鼻鸣干呕。刘茂才教授认为伤寒证与中风证最大的区别在于有汗与无汗、脉紧与脉缓，提示二者在津液输布离合和病理状态中的区别在于：伤寒证津液凝滞，中风证津液涣散，这是表证的两大纲领。而辨别两者须从问诊的详细作为出发点，所以在问诊时应特别强调整体观念。

刘茂才教授认为太阳头痛是体表特别是头部血管充血刺激周围神经的一种反应。所以刘茂才教授从六经辨证论治太阳头痛，往往遵仲圣之养营通卫，偏用桂枝汤加减为主。刘茂才教授认为桂枝汤由芍药甘草汤和桂枝甘草汤组成，若头痛见营气偏弱，卫气相对不足，邪风侵袭，与卫气相搏，扰动营阴，津液涣散在表，即可以桂枝汤加减辨证施治。芍药、甘草乃仲景常用药对，是经方中养营、和血、补津的基础药对［1］，刘茂才教授善用芍药、甘草配对治疗中老年人神经性头痛兼见小腿抽筋。而药对之桂枝甘草汤能补中温津、通卫解表、化阴和阳，是仲景对治胃气不振而表有邪滞的基本药对［2］，刘茂才教授通常以桂枝、甘草配对使用治疗脑中风后出现头痛或手脚麻木不仁或有胃纳不佳的患者，效果甚佳。

桂枝以解凝为主，而麻黄以发散为主，如麻黄汤、小青龙汤、麻黄加术汤、各半汤、桂二麻一等。刘茂才教授常应用麻黄汤于证见恶寒发热并重、头痛项背牵扯感明显、或见喘气气紧之患者。刘茂才教授认为高血压或者血压偏高者不宜使用或慎用生麻黄，用量不宜过大，或可改用炙麻黄。麻黄汤中药对之麻黄、桂枝多用于治疗头痛之表束邪困重症，或津液（水饮）凝滞在表，或津血不利，运用此药对时需注意患者是否里津亏，里津亏不能轻易发汗。麻黄汤中另一个重要药对为麻黄、甘草药对。甘草、麻黄配伍而具有养津和胃，涌泄津滞，发越之功［3］。刘茂才教授经常运用药对甘草、麻黄治疗风寒束表之偏头痛经久不愈者。

2 阳明头痛

刘茂才教授认为阳明病亦可见头痛，此乃阳明头痛，如条文56所言“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”。刘茂才教授认同柯韵柏对此的解读，注曰［4］“此辨太阳阳明之法也。太阳主表，头痛为主，阳明主里，不大便为主，然阳明经亦有头痛者，浊气上冲也”。

阳明病的主要病机从条文“181、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。本证是由太阳表证发汗太过，或误下，或误利小便之故，从而导致里津液亏虚，胃中干燥，或出现里证如大便难解，腹中痛，外证身热、汗出多而恶热、口苦咽干或见头痛，头晕等［5］。而在脑病方面，中风后遗症（特别是出血性中风患者）多见大便难解偏硬、脾气暴躁或容易发脾气，舌苔黄腻，口气重者，刘茂才教授通常运用承气汤类加减或麻子仁丸加减辨证治疗。其中常用大黄与芒硝作为药对，攻下里实，通腑泄热；若有发热明显者，出虚汗者，多从清阳明热入手，予知母、石膏配对辛寒甘润，泄火滋燥清里热，若胃口差着，加人参或太子参益胃气，养胃阴。

刘茂才教授常用大黄、甘草配对，其中大黄攻逐宿食瘀血，推陈致新，条畅肠胃；甘草补津和胃，清热解毒。大黄、甘草配伍而具有攻下实积热结瘀血癓瘕、和胃护津之功，合和而成大黄甘草汤［4］。大黄有推陈致新，活血化瘀之功用，而非仅仅攻下之功，若头痛患者见瘀血热象明显者，不必舍本求末，应酌情使用［6-7］。

刘茂才教授认为阳明虽属里，但也有表里之分，如“目痛鼻干，眼眶痛，不眠头痛，脉来浮洪”为阳明经表之证，与白虎汤证区别开来。故临床上刘茂才教授善用葛根，葛根既可升发脾胃清阳，又能散邪解肌，葛根为阳明经之表药，一般用量在30～45 g不等［8］。刘茂才教授临床上，一般以葛根、白芷配对或天麻、葛根配对使用，因白芷善散阳明风邪，可助葛根散邪解肌，兼除头目眼眶诸痛。

3 少阳头痛

刘茂才教授认为少阳病分为少阳本病和少阳中风，而少阳头痛多归于少阳中风一类。少阳本病如条文263所言“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。以及条文96所言“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。

刘茂才教授指出少阳病的定义：半表里半虚实半寒热之偏于阳者。只要是少阳病，不管是本病还是中风，俱没有能脱此窠臼者。从病位上来分析，少阳病是半表半里。这个病位按人体的内外来分，是居于内外之间的中间位；按上下来分，居于心下肋胁；按前后来分，居于身体的侧位。从病性上来分析，少阳病是半寒半热。少阳病是邪气出入表里之间的反应，外出近太阳则有恶寒感，内入近阳明则有恶热感；从病态上来分析，少阳病是半虚半实。邪正交争频繁的一个虚实互杂的状态［9-10］。所以少阳是枢机，病情的转化，特别是阳纲病情的转化，这个少阳就是个动态的立体的战场。

刘教授认为少阳头痛特点为少阳头痛多窍病。特别是表现在上窍的更多一些。如口（苦），咽（干），目（眩，赤），耳（无所闻）等。这同少阳病位偏上焦偏阳性有关。窍燥证，窍是指鼻孔、眼睛、口咽、耳朵等，燥就是容易鼻孔干燥、出血等，眼睛干涩、口咽干燥、耳鸣等表现。少阳头痛，而偏见少阳窍燥证者，刘教授推荐使用仲景和解少阳之法。小柴胡乃最常用方剂，有和解少阳，斡旋枢机之功［11-12］。

总结来说，少阳病有四大主症（往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕）和“阳窍燥症”（口苦、咽干、目眩）还有少阳典型舌脉（脉弦细，苔薄白）。或曰：少阳病，柴胡证，但见一证便是，不必悉具。一证可以，但是必须有个前提，就是符合少阳病的四大内在实质，典型的少阳病必须具有的四大实质：一是正邪交争于半表里；二是上焦火郁燥证；三是中焦胃虚；四是下焦饮逆。换句话说，就是表中里三部俱损，上中下三焦皆病［13］。

刘茂才教授治疗少阳头痛常用药对为柴胡、黄芩以及半夏、生姜。柴胡、黄芩去清上焦郁火，更重要的是可以解除郁结，《神农本草经》明言，柴胡推陈致新，黄芩下血闭，都有“解”的作用；参草姜枣能益胃气津液；半夏降水饮之上逆；半夏得生姜的配伍尤能治饮。三阳病较之三阴病，在病位病性和病态上都略轻一些。胃气津液虚损的还不太重或者只是郁结太过，治疗要善于抓住时机，保胃气，存津液，把疾病控制在三阳阶段［12］。

4 太阴头痛

刘茂才教授认为太阴中风也可出现头痛，如条文273“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”以及274“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。太阴病可分为太阴本病以及太阴中风（即是太阴之表证）。太阴中风除了出现太阴本证如腹胀满，胃纳差，腹泻腹痛等之外，还应有太阴中风的表现如：四肢烦疼，口淡不欲饮食，或见微微发热消渴，或见目眩。刘教授认为太阴中风乃外感风寒，内伤生冷者所致，故治法为发汗解表，温里驱寒为主。

刘茂才教授认为如果外寒重者，因寒主收引，头痛明显，古人李东垣认为太阴头痛必有痰［14］。太阴经因痰与气逆壅于膈，头上气不得畅，亦可见头痛。所以太阴头痛必有痰，或见体质量或腹痛，为痰癖，其脉多沉缓。治疗这类疾病时常治以茯苓、苍术（白术）为药对以及法半夏、南星为药对。或兼见表证明显者应予桂枝或麻黄解表。

5 少阴头痛

少阴病本证实质乃津虚营弱、阳气衰微，不能濡养、温煦机体，而少阴表证起初因受寒而起病，又误服辛凉之剂未效，病经十余日，头痛如劈，无汗，精神疲倦嗜卧，或见面色苍白，脉沉弱无力，舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴，阻碍清阳不升，复以辛凉耗散真阳，正虚阳弱，邪正相争，而成少阴头痛，或此头痛如《脉因证治·头痛论》所言“心疼烦闷，头痛，痛连胲骨，少阴症也”［15］。

刘茂才教授认为若辨证为少阴头痛，可用药对附子、桂枝，其有温卫通营、散寒除湿，通痹止痛之功；针对卫阳虚、津亏营弱而寒湿聚表而温卫通营、散寒除湿，通痹止痛者，合和而成统治少阴中风之附子、桂枝药对。表实重症者，或可用麻黄加附子、细辛药对辨证加减以助阳发汗解表，其中药对附子、细辛可温里。

6 厥阴头痛

厥阴病分为真厥阴以及类厥阴（寒热错杂）两类。而平时所见基本属于类厥阴头痛，乃类厥阴中风之表现，类厥阴头项痛，以巅顶、颜面疼痛多见，或全头痛，或头痛部位不定，或吐痰沫，厥冷（手脚冰冷），脉象浮缓，厥阴脉会于巅顶，巅顶部头痛，亦为厥阴头痛之证候特色。

刘茂才教授论治类厥阴头痛，多用吴茱萸、生姜药对或同用吴茱萸、人参（或用太子参）配对。若患者见久寒之证，临床上常见头痛阵作，以巅顶痛为甚，见寒头痛加剧，呕吐清水，手足逆冷，舌淡苔白，脉沉紧者，可予当归四逆汤加吴茱萸、生姜药对。而类厥阴头痛，刘教授常用药对为半夏、人参以及黄连、黄芩。刘茂才教授认为三泻心汤类方，寒热杂错而无少阴层面，乌梅丸方，寒热杂错兼见少阴。临床运用上，四逆辈是一大类方，温其脏腑。而泻心辈也是一大类方，可燮理中焦，调和湿热，辛开苦降。乌梅丸也是一大类方，可温涩苦敛，调和营卫，调达气血［16］。

刘茂才教授认为泻心类方是湿热不调为主，热象往往突出，湿则大筋软短、小筋驰长；热则迟缓，故腹痞满为主而往往不痛。乌梅丸类方是阴阳不调为主，寒象往往突出，寒则收引，故腹痛往往明显。泻心类方里证重而表证往往轻忽；乌梅丸类方里证重而表证亦重。泻心类方胃中不和为主，乌梅丸类方则以营卫不和为主。刘茂才教授认为乌梅是蒸于米下的，谷气之滋养液，胃口差，食后易顶胃，打嗝，乌梅丸可以用汤剂。

刘茂才教授行医五十余年，在运用六经辨治头痛上有自己独特见解，既不失仲景之意，又师古而不泥古，灵活变通，往往效果奇佳。药对，又称“对药”“对子”“姊妹药”，《内经》治疗胃不和则卧不安之不寐证采用半夏秫米汤，是认为最早的药对应用。药对，是临床上常用的两味药物的配对形式，药对的相互配伍能起到协同作用，增强药性，或者相互制约，缓解毒性。因此研究药对有助于深入理解方剂组成原则和发挥其临床应用的优势。

《伤寒论》治头痛方剂内容非常广泛，包括各种原因所致的头痛方证，用药考究，配伍科学，组方严谨，权衡利弊，灵活得法。伤寒论中并没有详论某种疾病，均以“证”论，如太阳脉证，阳明脉证，太阳蓄水证，少阴病证等等，提及证即可辨别病的归经、症状和治疗原则。通过对刘茂才教授在临证运用伤寒论药对的法度和配伍规律的总结概括，于临床治疗头痛有不可代替的指导作用。本文通过对伤寒六经中药对的解读以及结合刘茂才教授的临床应用撰文分享，以飨读者。

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