陆金根教授应用中医药治疗肛痈经验撷英*

2017-01-15指导陆金根

中国中医急症 2017年9期

关键词：药理

张强指导陆金根

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

·薪火传承·

陆金根教授应用中医药治疗肛痈经验撷英*

张强指导陆金根

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

陆金根教授应用中医药治疗肛痈病经验丰富。陆师在常规清热解毒基础之上，极为重视气血理论，兼以调理脾胃，补益肝肾。在疾病不同阶段，陆师有证辨证、无证辨病，辨证辨病相结合；关注整体，分段推进，故遣方用药，常取验效。

肛痈辨证论治清热解毒名医经验陆金根

肛痈病西医称为肛门直肠周围肛痈病，中医归为“痈疽”范畴，古代医籍称其为“脏毒”“悬痈”“穿裆痈”“坐马痈”“跨马痈”“鹳口痈”等［1］。该病发病多为实证，起病急骤，疼痛剧烈，短期成脓。虚证少见，发病缓慢，可表现为长期结块，而成脓缓慢。该病多见于20到40岁青壮年期［2］，男女比例约 9∶1［3］。

陆金根教授为第5批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师，上海市名中医，博士生导师。陆师师承中医外科名家、全国著名中医外科学家顾伯华教授，从事良性肛肠疾病的诊治工作40余年，传承创新，经验丰富。余作为陆师学生，十余年来耳濡目染陆师运用中医中药成功治疗各种肛肠疾病，在肛痈病方面，稍有心得。陆师诊治肛痈病，首辨阴阳，重视辨证与变病的有机结合。主要表现在：通过辨证论治，用药以清热解毒化湿为主，活血化瘀，益气和营为辅，又兼顾患者整体，兼顾调理脾胃，补益肝肾，以扶正祛邪，此为辨病论治，故临证用药，常取验效，现将陆师治疗肛痈病临床经验分享如下。

1 病因病机

陆师认为，肛痈病首辨阴阳。阳证多发病急骤，3～5 d即可成脓，成脓时，浅部肛痈皮色光亮，疼痛剧烈，应指明显，深部肛痈病或肤色微红，或皮肤光亮，或见坠胀疼痛，伴全身高热等不适，阳证触诊病灶区域肤温均升高。阴证多发病缓慢，初期可见肛周硬结，肤色正常或淡白，触诊无明显压痛，即使成脓，疼痛亦不明显。阳证因多为饮食不洁或不节，如过食辛辣厚味，引起湿热内生，热毒内蕴结聚而致，或因肌肤损伤，如感染毒邪，瘀血凝滞［4］，经络阻塞，血败肉腐而致。阴证多因肺、脾、肾三阴亏损，湿热乘虚下注肛周而致。临床过程中发现，肛痈病以阳证多见。

陆师认为，肛痈病治疗是一个动态过程，应分段进行，步步推进，证异治异，辨证或辨病有机结合。肛痈病早期，治则以清热解毒利湿为主，活血化瘀为辅，阳证清热解毒利湿药剂量应大，阴证清热解毒利湿药剂量当小，以免伤正，酌情加用调理脾胃，补益肝肾药物，以扶正祛邪。成脓期不必拘泥于药物治疗，根据病情特点，主张及时肛周脓肿切开引流术治疗［5］，以引邪外出，切不可盲目保守治疗，导致病情加重，甚至发生“走黄”或“内陷”重症。肛痈病术后的辨证论治，治则治法同肛痈病早期，应重视辨证和辨病相结合。陆师认为：脾胃为后天之本，所化经血滋养五脏六腑。正如《素问·经脉别论》云“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。液化成脓的肛周组织亦为气血所化生、滋养，正如外科证治全生集曰“脓之来必由气血，气血之化必由温也”。故肛痈病术后，四诊合参，首应清热解毒利湿，但又不完善。《素问·评热论》云“邪之所凑，其气必虚”。正气虚损，邪气入内伤正而发病，久病入络，故至络虚。《血证论》云“气结则血凝”。尤其是肛痈病手术创伤，正气本已耗损，气血亏虚，气不行血，而致络脉血瘀，不通则痛。故应辅以活血化瘀疏通络脉。再之，气血亏虚，应加用益气和营药物，以健脾和胃，脾健则气血旺盛，“气为血之帅，血为气之母”，调补气血，气助血行，解决脉络瘀阻问题，络脉通畅，疼痛减轻，同时又可加速伤口残余脓液吸收，方中稍佐药物补益肝肾，以扶持根本，祛邪外出。值得注意的是肛痈病术后后期，伤口快速恢复，清热解毒利湿力度宜小，益气和营力度宜大。

2 辨证论治

2.1 临床表现《外科理例》云“按之牢硬未有脓，按之半软半硬已成脓，大软方是脓成”。陆师极为赞同古人对肛痈病不同时期的形象描述。陆师认为，虽然教材将肛痈分为热毒炽盛证，火毒蕴结证，阴虚毒恋等［6］，但总结多年临床经验，结合现代中医学对该病的认识，他将肛痈病分为：僵块期、成脓期、溃后期。根据不同时期进行辨证论治或辨病论治。僵块期：局部形成僵块，稍有麻木或肿胀感，舌红，苔薄白或薄黄，脉濡或数。成脓期：局部形成肿块，灼热疼痛明显，舌红，苔黄腻或白腻，脉滑数或弦滑。溃后期：多为肛痈病脓肿自行溃破或手术切开引流，局部流脓或分泌物，溃口周围组织僵硬，舌红，苔白或黄，脉滑。

2.2 治疗方法治疗原则：清热解毒利湿、活血化瘀通络。方药组成：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金银花15 g，连翘 15 g，生黄芪 15 g，皂角刺 12 g，茯苓 15 g，赤芍30 g，牡丹皮15 g，当归12 g。辅以益气和营、健脾和胃、补益肝肾。方药组成：苍术9 g，黄柏9 g，党参15 g，薏苡仁 15 g，牛膝 15 g，枸杞子 15 g，生甘草 9 g。2.3 用药特点及方解

2.3.1 治疗以凉清热解毒利湿、活血化瘀为主《医宗金鉴》痈疽总论歌云“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。明·陈实功在《外科正宗·痈疽治法总论》云“诸疮皆因气血凝滞而成”。陆师认为，肛痈病虽分为不同时期，但应辨证论治，首应清热解毒利湿，辅以活血化瘀疏通络脉。次应辨病论治，加减应用益气和营药物，健脾和胃药物，佐以补益肝肾药物，以扶正祛邪。故应用蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、生黄芪、皂角刺、茯苓、赤芍、牡丹皮、当归，效果满意。

蒲公英在《新修本草》就有记载，其味苦，性寒，具有清热解毒，消痈散结之效。《滇南本草》记载蒲公英“敷诸疮肿毒，疥癞癣疮；祛风，消诸疮毒，散瘰疬结核”。现代药理证实，蒲公英所富含的绿原酸有广谱抗菌作用［7］，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌有较强的杀菌作用。紫花地丁味苦，性寒，功效清热解毒、凉血消肿，可治疗用于痈肿疔疮、乳痈肠痈、丹毒肿痛等症，现代药理证实其有抑菌作用［8］。金银花在《本草新编》中记载“金银花，一名忍冬。味甘，温，无毒”。能清热解毒，疏风散热。《履幢岩本草》云“银花能医治妇湿气及诸肿毒痈疽、挤癖、杨梅诸恶拖，散热解毒”。《中药学大辞典》云金银花“味甘，性寒……具有清热解毒凉散风热的功能。用于温病初起，风热表证，痈疽肿毒”。现代药理证实金银花有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌有较强抗菌作用［9］。连翘味苦，性凉，功擅清热解毒，散结消肿，治温热、丹毒、斑疹、痈疡肿毒等。现代药理证实其有抗菌，抗病毒，消炎镇痛作用［10］。生黄芪味甘，性温，能补气健脾，托毒生肌。为补气要药，乃“疮家圣药”。《神农本草经》载“黄芪，味甘微温；主痈疽久败创，排脓止痛”，现代药理证实黄芪多糖对大肠杆菌具有较强的抑制作用［11］。其配合皂角刺“托毒排脓，见大功”。皂角刺味辛性温，能消肿排脓。用于痈疽疮毒初起或脓成不溃之证。现代药理证实其能升高白细胞，增强机体的免疫机能，具有减低血液黏度抗凝血、抗炎镇痛等作用［12］。茯苓味甘而淡，性平，甘能补，淡能渗，功效健脾渗湿，药性平和，祛邪不伤正。赤芍味苦，性微寒，能清热凉血，散瘀止痛。现代药理证明其所含芍药苷有消炎止痛作用［13］。《校注妇人良方》所载“仙方活命饮”，赤芍配金银花，取清热凉血，散瘀消肿之效。牡丹皮味苦，性微寒，能清热凉血，善活血化瘀。《神农本草经》云“主寒热……安五脏，疗痈疮”。现代药理证实其所含的牡丹酚加工后的化合物具有较强的抗炎、抗病毒作用［14］。当归性甘，味温，能补血调经，活血止痛。为活血行瘀要药。现代药理证实当归具有一定的抑菌作用［15］。当归与黄芪配合，能益气生血。与金银花、赤芍合用，解毒消痈。《本草纲目》云“治痈疽，排脓止痛，和血补血”。陆师强调：清热解毒药物性多寒凉，恐有留瘀之弊，故应遵循“疏其血气，令其调达，而致和平”的原则，这是方中活血化瘀药物的另一妙用。

2.3.2 辅以苍术、黄柏、党参、薏苡仁、牛膝、枸杞子益气和营、健脾和胃、补益肝肾苍术味苦，性温。能燥湿健脾、祛湿和胃。朱震亨曰“苍术治湿，上、中、下皆有可用”。黄柏味苦，性寒。能燥湿清热，泻火解毒，除骨蒸，为治下焦湿热要药。《神农本草经》云：黄柏“主五脏肠胃中积热、黄疸、肠痔，止泄痢”，苍术、黄柏组成的二妙丸，燥湿清热，能消炎、消肿等。党参味甘，性平，能补脾肺气，补血，生津。《本草正义》云党参“补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远”。可防方中苍术、黄柏之过燥，达到燥而不伤阴，祛邪不伤正之目的。薏苡仁味甘而淡，能健脾渗湿，清热排脓。现代药理证实其有解热，镇痛作用［16］。牛膝味苦，性甘平，能活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火下行。现代药理证实牛膝抗炎、镇痛作用，能提高机体免疫功能［17-18］。枸杞子味甘，性平，能滋养肝肾，益精明目。现代药理证实枸杞子能提高免疫力，促进造血功能，升高健康人群白细胞［19］。

3 病案举例

周某，男性，37岁。2016年10月14日初诊：肛门肿胀疼痛12 d，小便困难伴腹胀1 d。患者12 d前因饮食不洁出现腹泻，腹泻后出现肛门胀痛不适，疼痛剧烈，伴高热，体温最高39.7℃，曾至外院门诊就诊，静滴头孢类抗生素10 d，发热症状缓解，但肛门仍持续胀痛不得缓解。1 d前出现小便困难，点滴而下，腹胀明显。为进一步治疗，故寻陆师诊治。就诊时，患者由硬板床推入诊室，纳差，寐欠安，面色潮红，体温39.1℃。肛门胀痛，难以忍受，腹胀明显，小便困难。患者平素大便质稀，每日2～3行。曾有肛门肿痛等类似症状发生经历，自觉发热，无高热现象，自行口服抗生素后消失。专科检查，（膀胱截石位）视诊：5～6点位肛旁见2 cm×3 cm肿块隆起，肤色微红。触诊：肛旁肿块肤温升高，灼热明显，质地中等，触痛明显。肛指检查：齿线上3～11点位直肠黏膜隆起，轻触波动感明显，压痛明显。舌红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉滑数。诊断：肛痈病。辨证：热毒炽盛证。分期：成脓期。治疗：入院留置导尿，予以手术切开排脓；术后中药治疗：治以清热解毒利湿、活血化瘀通络。方药：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金银花 15 g，连翘 15 g，茯苓 15 g，皂角刺 12 g，生黄芪30 g，赤芍 30 g，牡丹皮 15 g，当归 12 g，虎杖 15 g，苍术 15 g，黄柏 15 g，薏苡仁 15 g，枸杞子 15 g，生甘草9 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚2次顿服。患者术后体温随即平复，每日予中药口服，肛肠科换药治疗。5 d后，患者伤口脓腐基本排尽，伤口肉芽组织鲜活，疼痛较前好转，伤口快速恢复中，舌红，苔薄黄，脉滑。《活法机要·疮疡证》中提出治疮之大要，须明托里、疏通、行营卫之三法。调整方药如下：蒲公英15 g，紫花地丁 15 g，皂角刺 9 g，党参 12 g，白术 12 g，茯苓15 g，陈皮 12 g，当归 12 g，炙黄芪 15 g，淮山药15 g，白扁豆12 g，薏苡仁15 g，枸杞子15 g，炙甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚两次顿服。7 d后患者伤口较前明显缩小，伤口肉芽坚实，引流通畅，伤口无明显疼痛不适，体温平，舌红，苔薄白，脉滑。调整方药如下：蒲公英 9 g，党参 12 g，白术 12 g，茯苓15 g，陈皮 12 g，当归 9 g，炙黄芪 15 g，淮山药 15 g，白扁豆 12 g，薏苡仁 15 g，枸杞子 15 g，女贞子 12 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早晚2次顿服。后患者门诊随访，形成肛漏后，按照肛漏病处理。

按：陆师认为肛痈初期多因患者饮食不洁，导致胃失和降，胃肠失调，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门，阻滞经络，气血凝滞而成，主要表现为肛周结块。正如《外科正宗》云“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门，结成肿块”，应用“消法”活血化瘀，行滞通络，使病邪消散，即使不能消散，也可使病灶移深居浅。《疡医大全·论初起肿疡》云“初起肿疡……未成脓者……施治之早；尽可内消十之六七”。《外科启玄》云“消者灭也，灭其形症也，如形症已成，不可用此法”。患者发病数十日，现为肛痈急性发作，成脓期应立刻切开排脓，以免毒邪走窜。故外院抗生素治疗未能奏效，反而会使病灶扩大，病情加重。方中蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘清热解毒；皂角刺消肿排脓，可使伤口周围僵硬组织炎症吸收，转为正常；茯苓健脾利湿，祛邪而不伤正；生黄芪益气清热解毒，与皂角刺合用，加大消肿排脓力度；赤芍、牡丹皮、当归既可清热凉血，又可活血化瘀，解决脉络瘀阻的问题；虎杖舒筋活络，活血化瘀定痛，增强通络止痛之功；苍术、黄柏清上中下三焦之湿热；薏苡仁清热健脾和胃，调补后天；枸杞子顾护先天，辅助正气；生甘草补脾益气，清热解毒，缓急止痛，调和诸药。陆师认为患者脓腐将尽，为正气恢复，邪气将尽的表现，此时应减少清热解毒及活血化瘀力度，增加健脾和胃，补益肝肾药物，兼顾后天及先天根本。7 d后患者伤口较前明显缩小，体温正常。《素问·刺法论》云“正气存内，邪不可干”。陆师认为：此时邪气已尽，正气健复，患者快速恢复中，更应补益脾胃，强健肝肾，扶正祛邪，以促痊愈。

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