凃晋文教授从外风立论治疗面神经炎学术思想*

2017-01-15丁砚兵

中国中医急症 2017年9期

关键词：羌活神经炎风邪

张健陈俊丁砚兵

（1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北武汉 430061）

凃晋文教授从外风立论治疗面神经炎学术思想*

张健1陈俊2△丁砚兵2

（1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北武汉 430061）

本文主要阐述凃晋文教授在面神经炎的病因上强调重视外风，疾病转归中突出痰瘀间杂，在治疗上介绍了凃师临床治疗该病的基础方牵正散合大秦艽汤的用药经验，强调该病的早期治疗及在基础方上的加减用药。

面神经炎风、痰、瘀牵正散合大秦艽汤

面神经炎是以一侧面部表情肌瘫痪为主要表现的周围性面神经麻痹［1］。现代医学认为与面神经急性病毒感染和水肿使面神经受压或使局部血液循环障碍有关［2］。本病常突然发病，与中医风邪“善行而数变”致病特点相似，另据其主要症状面神经炎当属中医学的“吊线风”“偏风口”“口僻”等病范畴［3］。凃晋文教授为湖北中医大师，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，国家中医药管理局第3、4批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。2012年被国家中医药管理局选为全国名老中医药专家传承工作室建设项目的专家。在湖北省中医院设立 “凃晋文名老中医传承工作室”。工作室建设期间，笔者有幸侍诊抄方，凃师行医50余年，精通医理，学验俱丰，擅长用中医药治疗面神经炎，处方用药确有疗效，遂将其经验介绍如下。

1 外风病因重认识，痰瘀不通病易进

多数医家认为面神经炎一病为正气不足，脉络空虚，风邪乘虚而入头面阳明脉络而发［4］。在治疗上强调补虚为主，如现代医家王娣对面神经麻痹辨治总结的“六法”中的清养阴息风法、益气和营祛风法、滋阴息风止痉法、养血息风法等均属于补法范畴［5］。而凃师在理解该病病因、病机时则强调外风导致发病的重要性，在治疗上也不拘泥于补法一途，而是强调祛邪为主。邪不去，正不安；邪若去，则面将安。

在上世纪80年代凃晋文教授根据多年的临床实践经验在中风一病的病因上曾强调“外风”致病学说，并在日后的临床科研中反复得到验证，目前所取得成果也完善了中风病的中医病因学认识。由其所创制的院内制剂愈风汤合剂虽为中医治疗外风之剂，但其现代药理学研究已经证实，此研究也从从治疗学方面上证明了“外风”致病说的科学性［6］。凃晋文教授常常将面神经炎一病称为“小中风”，在《中医内科学》等教材中该病也较多附于中风病章节后论述，两者发病皆突然，临床表现均可见面瘫、饮水呛咳等经络受风之症，故咎其两者病因、病机，尚可互通。凃师临证观察发现该病的好发季节与中风病相似，两者均为冬春季，多因冬春季节为节气交替之时，阴阳迭变，寒热混杂，易生卒疾［7］，《医门法律》也认为“风在冬为发之寒风，在春为调畅之温风……《内经》谓风者百病之长，其变无常者是也。其中人也，风则上先受之”。但本病的好发人群却与中风病不同，并不拘于素体较虚之年老体弱者，部分青年及平素体健者亦常常罹患之，且起病之初绝大多数患者常有吹风受凉之明显诱因，临床可见麻木、疼痛、夹食、漏水等等急性期症状，这些均为一派邪盛实证之表象。凃师详较两病发病过程之异同，认为中风病强调正虚为本，标实为重，虚实夹杂，而面瘫病则以邪气为重，不拘体质。正如清代著名医家王清任在《医林改错·口眼歪斜辨》中也认为“若盛壮人，无半身不遂，忽然口眼歪斜，乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪阻滞，气必不上达，气不上达头面，亦能病口眼歪斜”。即明确指出了面瘫之主因为风邪。

此外，凃师结合“风为百病之长”“六气莫不由风而伤人”等理论，意识到“外风”虽为面神经炎一病主要起始病因，但同时也常与外感寒邪、热邪、内生痰湿相混杂，其中凃师认为“外风”之邪最易与痰瘀之害沆瀣一窝，数因交织，中于面部肌肤，导致局部面部肌肤脉络血瘀不通，遂可生本病。即如《金匮要略》云“贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喁僻不遂，邪中于络，肌肉不仁”。众所周知，风邪与西医的感染病因类似，而凃师在研究中曾明确阐述了关于风邪导致痰瘀形成的理论，其主要原因之一为近期感染通过多种途径使损伤的局部血管内皮细胞及炎性细胞刺激了血中及炎症局部的巨噬细胞、T淋巴细胞和血管内皮细胞分泌白细胞介素（IL），使血液小IL升高，其中IL-6诱导纤维蛋白原（FIB）产生启动凝血因子，从而促进了血栓形成；此外近期感染会产生大量的炎症细胞因子，增多了血液中的有形成分，并使血液的黏稠度增加，中医所谓痰瘀阻络即与此相通［8］。凃师对此理解为“邪气胜则实”，邪气独盛，留而不去，痰瘀阻滞，功能失用，歪僻不仁。

关于本病发展，凃师认为“外风不解，痰瘀易成。如不及时干预、积极治疗，本病病情常有加重趋势，病程常缠绵难以痊愈”。《医方发挥·治风剂》在谈到风与痰的关系时提到“阳明内蓄痰浊，太阳外中于风，风痰阻于头面经络则经遂不利，缓为急者牵引故口眼斜”。唐宗海在《血证论》中亦指出“血积既久，亦能化为痰水”。另根据“痰气并病”“痰瘀同源”“痰瘀致病”等理论［9-12］，痰瘀互相胶结，阻遏气血；痰阻血瘀、经脉痹阻，络脉不通，气血运行不畅，肌肉失养，故出现口眼喎斜恢复较难。凃师总结本病主要病机为风痰阻络，痰瘀不通；风、痰、瘀为本病核心病理要素。

2 治疗首举祛风以散邪，兼治痰瘀功用著

根据以上病机，凃师以祛风化痰，活血化瘀为基本原则，以牵正散合大秦艽汤为主方，并对不同兼症加减化裁，其基本处方如下：秦艽10 g，白芷10 g，羌活15 g，独活 15 g，前胡 15 g，当归 15 g，赤芍 15 g，川芎15 g，禹白附10 g，全蝎6 g，僵蚕10 g。上方为大秦艽汤去清热之石膏、黄芩，增加愈风汤合剂中白芷、羌活、独活等散风之品，将大秦艽汤中滋阴养血之生地黄、熟地黄换成活血之力更强的当归、赤芍。另佐添牵正散之全方裨益祛风化痰通络之效，诸方有机加减增删化裁而成。李东垣曰“中血脉则口眼歪，中腑则肢节废，中脏则性命危，三治各不同。中血脉者，外有六经之形证，则从小续命汤加减……外无六经之形证，内无便溺之阻隔，宜养血通气。大秦艽汤主之”。本病为中血脉之轻症，故撷取大秦艽汤中君药秦艽以彰显其祛风散邪之力优，《本草经疏》称秦艽“苦能泄，辛能散，微温能通利，故主寒热邪气……性能祛风除湿，故《别录》疗风无问久新，及通身挛急”，辅以白芷、羌活、独活、前胡等一派祛风之品，针对上诉本病之主要病因；用当归、赤芍、川芎活血化瘀，有“治风先治血，血行风自灭”之意，且川芎是治疗头面诸症之要药。而凃师用赤芍代替原方中的白芍，取其活血之力更强之意。如《医学衷中参西录》上说“芍药原有白、赤二种……至于化瘀血，赤者较优”。方中禹白附辛温燥烈，入阳明经而走头面，可祛风化痰，尤其善于散头面之风，全蝎、僵蚕均能祛风通络，其中全蝎长于通络，僵蚕且能化痰，诸药合用既能祛风化痰，又能疏通经络，使斜之口眼得以复正［13］。诸药相合用以祛风化痰，通络祛瘀，暗合前文所诉之病机。

活血化瘀是治疗面瘫的常用治疗原则之一，但上方作为凃师治疗面神经炎一病之基础方、经验方，并非大剂活血之品简单相投，而是择取祛风之品为主，体现其组方特色之一为一药两用，即充分发挥祛风药的双重药效。祛风药多为辛窜之品，行散之力较强，能疏通经络，促进血行，与活血祛瘀药有协同作用。如《本草经解》中谓白芷“入肝散风，芳香燥湿，故主之也。肝藏血，血寒则闭气，温散寒，治血闭”。即白芷既可祛风又可活血；再如羌活在《药性论》中记载为“治贼风、失音不语，多痒血癞，手足不遂，口面歪邪，遍身顽痹”，《本草汇言》谓其“羌活功能条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气，发散风寒风湿”。故羌活为祛风化瘀之佳品。故使用大队祛风药不仅能驱逐外邪使其难侵，更取其活血化瘀之功，截断病情加重之因，扭转病势加剧，加速疾患痊愈。

凃师认为本病若久治不愈多为痰邪已成，痰瘀互结。选用治疗本病之常用方牵正散，多因其化痰之效宏而药简。此外，牵正散也为治风剂中疏散外风的代表方之一，具有祛风化痰通络之功。前文已诉风邪为痰瘀形成的原因之一，故祛风当可化痰，亦可祛瘀，在祛风药基础上加用牵正散即可兼顾风痰瘀三者之邪。

凃师临证时，常常加减化裁，以求全效：若见患者鼻塞、流清涕、怕冷，多因外感风寒较重，凃师常加祛风散寒，宣通鼻窍之品，如防风10 g，辛夷10 g等，防风在《本草纲目》中记载到“防者，御也。其功疗风最要，故名”。由此可知，该药为抵御外风的重要药物［14］，而辛夷为治疗鼻渊之要药；若患者鼻流浊涕、咽痛，多因外感风热较重，可加入疏散风热药，如桑叶10 g，银翘10 g，牛蒡子10 g等，其中桑叶既可祛风又可活血，一举两得，如《日华子本草》称其：“除风痛出汗，并补损瘀血”；若病者患侧耳后疼痛明显，发作频繁，持续不解，凃师认为多为瘀血作祟［15］，可加延胡索 10 g，香附 15 g，鸡血藤15 g，红花15 g，茜草10 g等；若见患者伴有耳鸣、耳部流脓水，多因风毒外侵，正不胜邪，可加清热解毒息风之品，如蝉蜕 6 g，苦参 10 g，龙胆草6 g，黄芩15 g，石膏30 g等；平素情绪不佳，性格急躁患者可加疏肝解郁之品，如柴胡6 g，郁金15 g，香附10 g，青皮10 g等；而年老体弱之人可加黄芪20 g，党参15 g，白术15 g以补益正气等。

3 典型病案

王某，女性，26岁，自诉5 d前因吹风受凉后开始左侧面部肌肉拘紧，左侧额纹消失，左侧眼角闭合不全，易流泪，近2 d上诉症状有加重趋势。伴鼻塞，流涕，咳嗽，无意识及偏身感觉障碍，无恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症。舌红，苔白而润，脉紧。陈师详察病史后处方如下：羌活 10 g，防风 10 g，白芷 10 g，秦艽 15 g，全蝎 6 g，僵蚕 10 g，禹白附 10 g，荆芥 10 g，当归 10 g，川芎 15 g，鸡血藤 15 g，胆南星 15 g，桂枝 10 g，葛根10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。并嘱托患者夜间常用热水毛巾在患侧自下而上敷脸，出门前戴口罩等预防疾病加重措施。二诊时患者无明显表证，左侧额纹增多，左侧眼角闭合稍困难，纳寐正常，二便调，效不更方，上方再进14剂，三诊时诸症不显，嘱其注意加强体质，再防复发。

按：本例患者患病时正值冬日，当风而吹，风寒侵袭阳明面部，痰瘀阻络发为本病。此患者表证较为显著，如鼻塞，流涕，咳嗽，舌红，苔白，脉紧均为风寒在表影响肺卫之表象，故基础方上加桂枝、葛根、羌活以解表散寒，辅以白芷、细辛宣通鼻窍，数药合用以祛风散寒，化痰活血通窍，药证相应，表里兼顾，疗效颇佳。