刘清泉教授应用中医药治疗脓毒症的临床经验

2017-01-15赵红芳江其敏指导刘清泉

中国中医急症 2017年9期

关键词：清泉通络脓毒症

赵红芳江其敏指导刘清泉

（北京中医药大学东直门医院，北京 100000）

刘清泉教授应用中医药治疗脓毒症的临床经验

赵红芳江其敏指导刘清泉

（北京中医药大学东直门医院，北京 100000）

脓毒症是急危重病患者主要的死因之一，目前临床上治疗效果仍不甚满意，死亡率居高不下。刘清泉教授从事急危重症30年，在中医药治疗脓毒症方面有丰富的经验，认为脓毒症的基本病机是“正虚毒损、络脉瘀滞”，扶正、解毒、通络是其治疗脓毒症的主要治法，对脓毒症临床结局有明显改善。

脓毒症刘清泉中医治疗

脓毒症是感染因素引起的生理、病理和代谢异常综合征，严重时可导致器官功能障碍和（或）衰竭，是急危重病患者主要的死因之一［1］。尽管新型的治疗方法和策略不断更新发展，但目前临床上治疗效果仍不甚满意，死亡率居高不下。刘清泉为北京中医药大学教授，主任医师，现任北京中医医院院长，兼任中华中医药学会急诊专业委员会副主任委员、国家中医药管理局急诊重点专科协作组组长，从事急危重症诊疗工作30年，在中医药治疗脓毒症方面有丰富的经验。笔者为随导师在东直门医院临床学习多年，现将刘清泉教授中医治疗脓毒症的临床经验择其要介绍如下。

1 病因病机

脓毒症（Sepsis）是在现代医学发展过程中逐步认识到的一个临床综合征。刘清泉教授认为脓毒症是因“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”［2］。中医有“邪盛谓之毒”的说法，《金匮要略心典》云“毒，邪气蕴结不解之谓”［3］，刘清泉教授认同这种观点，将诱发脓毒症的毒邪分为外来之毒和内生之毒。外者乃六淫之邪、疫疠之气，尤其是寒热挟风、疫疠毒邪侵犯人体，主要为自然界的细菌和病毒，内生之毒是因病邪入侵，脏腑功能失调，不能把病邪或病理产物及时排出体外，蕴积日久而化生的瘀、痰、热等［4］。刘清泉教授认为脓毒症的基本病机是“正虚毒损、络脉瘀滞”［2］，正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀阻脉络，进而使各脏器受邪而损伤，脏腑百骸失于濡养，引发本病症；认为气阴两虚、阴竭阳脱是脓毒症的病机之本，毒邪内蕴是脓毒症的重要发病基础，内陷营血是脓毒症的主要病变层次，瘀滞络脉是脓毒症的重要病位［5］。

2 分期辨证救治

由于正虚毒损、络脉瘀滞是脓毒症基本病机，故而刘清泉教授认为扶正解毒通络、分层扭转是脓毒症的主要治法，并根据脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克、多器官功能障碍的疾病发展过程，将脓毒症分为高热期、高凝期、休克期、合并各脏器功能受损期4期进行分期辨证救治。

2.1 脓毒症高热期发热是脓毒症最为常见的证候，刘清泉教授认为脓毒症发热应归于“外感发热”范畴，多是六淫、疫疠之邪侵袭，人体不能战胜外邪而发病［6］。又视病邪深浅，刘清泉教授将脓毒症高热期分为“热毒内盛，气分实热证”及“瘀毒损络，气营两燔证”。

气分实热证属于脓毒症早期，病位在三阳，表现为邪热内闭、气机郁滞，刘清泉教授处方为柴胡15 g，黄芩15～30 g，生石膏 30～60 g，法半夏 10～20 g，生麻黄10 g，炒杏仁 10 g，青蒿 30 g，白芍 15 g，大黄 10 g，生姜30 g，大枣15 g。此方以麻杏石甘汤合大柴胡汤加减，外以宣肺透邪，内以泻阳明热结，全方突出“和、解、清、透”的特点。刘清泉教授认为青蒿具有“和、解、清、透”的独特药性，对于脓毒症发热具有良好的效果［7］，在汤剂中青蒿使用量较大，一般在30 g以上。若热盛阴伤加麦冬、玄参养阴润肺；热盛气伤加人参益气固本。

瘀毒损络、气营两燔证一般出现在弥散性血管内凝血（DIC）早期。此时热入营血，若以营分证为主，刘清泉教授以清营汤化裁清营解毒、泄热救阴；若热入血分为主，刘教授则用犀角地黄汤加减，临床视病位浅深、病情轻重不同辨证治疗。一般处方为水牛角30～90 g，生地黄 30～90 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，淡竹叶10 g，羚羊角粉 3 g（冲服），金银花 30 g，连翘 30 g。《读医随笔》［8］中指出“盖凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，甚有转为劳损者”。刘清泉教授亦如此认为，故方中佐以活血通络之品，此亦与脓毒症瘀毒阻络的病机相符，体现了脓毒症“通络”的治法。

2.2 高凝期刘清泉教授认为瘀毒互结阻络导致的气血功能失调是脓毒症凝血功能紊乱阶段的主要病机，因此，调理气血是治疗的关键，遵循“气为血之帅，血为气之母”的基本原则，以红参益气，三七止血活血，缓解DIC高凝状态，处方为红参30 g，三七块15 g，浓煎频服，每2小时1次，每次20 mL。由于高凝期患者多出现吐血、便血等胃肠功能紊乱的情况，刘清泉教授采用少量频服的服药方法，使药物能更好的吸收从而可以发挥最大的作用。除中药汤剂之外，在脓毒症高凝期，刘清泉教授同时配合了血必净注射液静脉用药。血必净注射液是以血府逐瘀汤为基础研制的静脉制剂，由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等组成，可活血化瘀、扶正祛邪。刘清泉教授进行过血必净注射液的相关研究，多项研究［9-12］表明血必净注射液可减轻脓毒症病情，患者凝血功能异常的情况可得到显著改善，对于调节脓毒症患者的器官功能具有积极意义。刘清泉教授认为脓毒症整个病程中都有瘀毒伤络、阻络的病机存在，在各个时期都可选用血必净注射液以活血化瘀扶正通络。

2.3 脓毒症休克期刘清泉教授认为脓毒症一旦进入休克期及多器官功能障碍阶段，其临床表现符合“太阳病坏证、三阴病”的特征，其病属“正气欲脱”之“厥脱证”，同时由于脓毒症的病机特点，患者体内瘀毒伤络、阻络的病理过程依然存在，故而此时当益气扶正固脱为要，并兼用活血解毒之法。刘清泉教授处方早期以独参汤大补元气，当用红参，量不拘多少，但不能少于30 g，浓煎频服；如果已成阴竭阳脱，则以参附汤合生脉散加红花、三七、当归等，共奏回阳救逆，通络解毒之功。通过相关研究［13-14］，刘清泉教授在休克期配合生脉、参附中药注射液静脉注射，在维持血压、减少血管活性药物用量上取得了良好效果。

2.4 合并各脏器功能受损期

2.4.1 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 “肺”是严重脓毒症首要损伤的脏器，肺脏既是脓毒症的始动器官之一，也是其靶器官［15］。刘清泉教授根据急性肺损伤的临床特征，辨证其病机为瘀毒互结损络伤肺，进而下传大肠，传导失司，肺肠同病；处方为全瓜蒌30 g，生石膏 30 g，炒杏仁 10 g，生大黄 15～30 g，桑白皮 15 g，红参 30 g，麦冬 30 g，丹参 15 g，赤芍 15 g，生甘草 6 g。此方依据中医学“肺与大肠相表里”的基本原理，肺肠同治，以宣白承气汤加丹参、赤芍活血解毒通络之品，红参麦冬益气扶正防脱。

2.4.2 胃肠功能障碍者胃肠功能障碍在严重脓毒症时极为常见，表现大便秘结，腹胀，腹痛。刘清泉教授认为及时通腑排便、泻下荡积，对阻止病情进一步恶化、肠细菌易位起到积极作用；处方为生黄芪30～90 g，生大黄 15 g，枳实 15 g，厚朴 15 g，当归 30 g，芒硝 15～30 g（冲服），芒硝首次使用，得利便止，不可过度使用，水煎服或直肠点滴。刘清泉教授认为对于重症患者，邪气虽实，正气已虚，若单攻邪，不仅无效，反而更伤正气，故方中配大剂量黄芪补气顾护正气，当归养血活血，体现了扶正祛邪，攻补兼施的配伍思路。

2.4.3 急性肾功能障碍者肾脏是脓毒症引起MODS中较常发生功能障碍的一个器官，一旦肾功能衰竭，患者治疗难度及治疗成本都大大增加。刘清泉教授在查阅大量文献和临床实践的基础上，提出脓毒症AKI的中医防治策略：早期运用“活血化瘀”法，可以在一定程度上防治脓毒症AKI的发生和阻断［16］。刘清泉教授认为脓毒症AKl不仅存在“瘀毒损络”的病机特点，气虚阴伤阳损亦是其重要的病机之一，治疗过程中要二者兼顾，方可取得更好的疗效。

3 小结

刘清泉教授认为正气不足是本病发生的内在依据，扶正、解毒、通络是刘清泉教授治疗脓毒症的主要治法。刘清泉教授，在脓毒症早期就顾及了正气，在疾病进展中更注意回阳固脱、顾护正气，后期则以养阴益气、保护脏真为主；认为扶正，尤其是补气通阳，使阳气畅达，恢复络脉出入自由、充盈满溢的正常状态，有利于抗邪而出，防止内生毒邪的进一步损害。通络，可以畅通络中气血、减少毒邪的蕴积，改善各脏腑的温煦濡养，恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体环境，刘清泉教授将其贯穿在脓毒症治疗的全过程中。解毒，以祛除外来和内生的毒邪，不致使毒存体内损害脏腑器官，是脓毒症治疗的核心环节之一。刘清泉教授认为脓毒症的病情是动态发展变化的，在主要治法之上要针对具体病情采取不同的治疗方法，同时由于个体差异，患者出现问题的脏器不一，临床上应各方组合，灵活使用。

4 验案

患某，女性，62岁，主因 “反复黏液脓血便近20年，加重半年”于2012年9月4日北京中医药大学东直门医院就诊，明确诊断为“溃疡性结肠炎”。入院时见：腹部坠痛，排便3～4次/d，黏液较多、便血少，纳可眠可。体温36.8℃，心率80次/min，呼吸18次/min，血压 130/80 mmHg，神清，精神可，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音8次/min，双下肢不肿。舌暗红，苔白厚，脉弦。患者于9月19日全麻下行全结肠切除术、结肠造口术。术后转入ICU，患者血压持续偏低，波动于90～60/30～50 mmHg之间，虽经积极补液治疗效果欠佳，20日7am时患者心率降至40次/min，血压53/32 mmHg，SPO281%，急予心肺复苏术，同时气管插管接呼吸机辅助通气。继而患者出现少、尿呼吸窘迫、皮肤黏膜出血、DIC、多重耐药菌感染、肝功能损害、无排气排便胃肠功能障碍等情况，由脓毒症发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。在机械通气、血管活性药物、抗生素、床旁血滤等西医治疗基础上，刘清泉教授中医治疗分为以下4阶段。1）低血压休克。中医辨证为气阳两脱、瘀毒内阻，处方：红人参30 g，麦冬30 g，五味子10 g，制附片 30 g，三七块 15 g，生大黄 15 g，生甘草6 g，生白术15 g，茯苓30 g。以此为主方随症加减共服用12剂，血压逐渐平稳，停用血管活性药物。2）DIC。气虚血瘀、血溢脉外，处方：红人参120 g，三七块30 g，生甘草 15 g，仙鹤草 30 g，生黄芪 30 g，藕节炭30 g，肉桂3 g。配合血必净注射液静脉注射，服用4剂后DIC状态明显缓解，出血减少，多项凝血指标好转。3）各脏器功能不全。肝功能及胃肠功能障碍，治以气滞湿停、腑气不通，处方：生黄芪60 g，当归15 g，茯苓30 g，茵陈 30 g，生大黄 15 g，厚朴 30 g，三七块 10 g，大枣20 g。以此为主方随症加减共服用10剂，胃肠功能逐渐恢复；肾功能不全处方：生大黄30 g，制附片15 g，桂枝15 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，地榆炭60 g，蒲公英30 g，直肠点滴，并配合床旁血滤，15 d后肾功能恢复，尿量超过1500 mL/d。4）恢复期。调和营卫，处方：柴胡 15 g，黄芩 15 g，生晒参 15 g，清半夏 15 g，干姜10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，青蒿 15 g，厚朴 10 g，炒山栀6 g，生姜10 g，大枣10枚，生甘草6 g。以此为主方随症加减共服用15剂，直至病情好转回普通病房。

按：该患者因手术打击、感染等多方面因素，迅速发展到脓毒症休克、多器官功能障碍综合征，出现肺、肝、肾及血液系统多脏器功能不全，病情危重，预后极差，病死率高。刘清泉教授采用中西医结合治疗方法，休克期处方以益气扶正固脱为要，并兼用活血解毒之法；该患者DIC时期出血表现突出，刘清泉教授处方以益气凉血，止血活血为主；胃肠功能障碍时则攻补兼施；肾功能不全时活血解毒，温阳化气，时时体现了扶正、解毒、通络治疗脓毒症的临床思路。全程中或汤剂鼻饲，或浓煎灌肠，或中药静脉制剂注射，经过2个月的综合治疗，患者各器官功能完全恢复。

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