脓毒症的中医证候及其动态演变规律*

方 华 孔 立 郝 浩△ 金灵燕

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

脓毒症的中医证候及其动态演变规律*

方 华1孔 立2郝 浩2△金灵燕1

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

脓毒症的发病趋势日益严峻，尽管目前对脓毒症的探讨已深入到生物分子水平，但临床上仍缺乏有效的针对性治疗。中医辨证论治体系在脓毒症诊疗上的运用，对脓毒症的治疗做出了卓越贡献，但各医家对本病所属证候及其演变规律的认识各有不同，脓毒症的中医治疗亦未形成规范化治疗体系，笔者旨在通过分析总结近年来各医家对脓毒症的病因病机、临床分型及其预后转归的研究，归纳出脓毒症中医证候的动态演变规律，形成脓毒症中医辨证分型的规范化方案。

脓毒症 中医证候 演变规律

脓毒症Sepsis 3.0的提出，规范了脓毒症新定义，即机体对于感染导致失调的宿主反应所引发可以威胁生命的器官衰竭［1-2］。脓毒症的早期表现主要以发热为主，与中医学的“热病”相符，随着病情发展，感染加重，“热病”入里，渐出现“内陷”，疽毒内陷，正虚毒损，随之出现的“脱证”与后期脓毒症休克相符合［3］，脓毒症的发生发展过程，在中医的疾病传变理论中有理可循。疾病本是一个动态演变过程，中医强调临床病证演变过程的重要性，随着中医辨证论治对脓毒症的深入，脓毒症的中西医结合诊疗日臻完善。现综述如下。

1 脓毒症机制研究进展

脓毒症的本质是全身炎症反应引起的综合征，是以过度炎症反应、免疫损伤和凝血功能障碍为特点的临床综合病证。内毒素入血，从炎症介质被激活开始，进而引发“热源”反应，临床感染症状随之出现，早期促炎机制占主导地位，后期抗炎机制触发，免疫抑制接踵而至［4-5］；同时炎症反应与凝血系统相互影响，凝血反应过度，渐进的序贯反应往往引发微循环障碍［6］，血液流动受到制约，代谢产物蓄积或血栓形成［7-8］，造成组织缺血缺氧和器官功能衰竭。这些机制相互影响促进，是一个极其复杂的病理生理过程，共同作用贯穿脓毒症的发生发展。

追溯脓毒症起因，中医学认为由“毒”而发，外毒乃源于自然界，或为六淫之变而为之，正所谓“邪气时时所熵，正气时时所殃”，外毒之邪气蕴结，损伤正气，化变为内毒，内毒传化入里，化热煎熬津血，炼津为痰，从而产生热、痰、瘀等病理产物［9-10］，病理产物的积累逐步诱导脓毒症的发生发展［11］。脓毒症时所呈现的免疫抑制，归属中医学“虚劳”范畴，多为邪毒内蕴，损伤人体气血津液，正气无力御邪，最终呈现为虚实夹杂、以虚为主的病理状态。遵循上述理论，邱泽亮等研究发现，益气复脉类中药兼具促炎、抗炎双向调节作用，其益气养血、平调阴阳，对机体内环境平衡及脓毒症的免疫紊乱病理状态，具有双向调节作用，可增强机体免疫功能［12］。脓毒症后期异常凝血产生的凝血功能障碍继而诱导全身微循环功能障碍，此病变过程在传统中医可追溯于“血瘀证”范畴［13-14］，气虚则失于对血液的推动、固摄及调控作用，继则呈现血流瘀滞状态，其发展过程与“气血相关功能理论”相符合。近年来随着“邪毒滞络、血瘀阻络”等理论的提出，中医对脓毒症凝血病机的认识日臻完善，活血化瘀类的中药亦在脓毒症治疗中得到了广泛应用并逐渐取得认可［15］。

2 脓毒症中医证候的研究

根据中医学辨证分析理论，王今达本着 “异病同治”原则，将临床急危重症概括为“三证三法”。根据脓毒症的严重感染、凝血障碍及免疫抑制，分别对应中医的毒热炽盛、瘀血阻滞及急性虚证，其精炼的血必净，乃传统古方血府逐瘀汤化裁，兼具散毒、祛瘀、通络等功效，可驱邪外出，抑制内毒素过度释放入血，并对炎性生物活性物质的失控释放具有调控作用，随着对脓毒症辨证论治治疗的深入及近年来血必净注射液在临床上的运用，脓毒症的临床疗效及其预后得以进一步改善［16］。曹书华基于“菌血并治”理论，研究肠源性内毒素血症与MODS的发生发展关系，在脓毒症的“三证三法”基础上，进一步完善辨证思路，提出通里攻下法以治疗腑气不通证，运用凉膈散及大承气汤的临床研究发现，MODS患者肠道功能改善的同时，炎性介质在体内的释放也明显降低，其对免疫失衡状态具有调节作用，改善病情，符合中医“肺与大肠相表里”理论。通过对肠源性感染的重视及与中医理论的结合，MODS在中医方向的诊疗有了新的认识，临床上进一步规范了对 MODS 的治疗［17］。

历代医家对脓毒症的认识均是以急性感染性疾病论著。《伤寒论》对多种急性传染病有系统性描述，明末《温热论》的出现，形成急性感染性疾病的理论基础。张淑文在六经辨证与卫气营血辨证的基础上，以辨证论治为研究核心，对100例感染并MODS患者进行临床研究并分析统计，总结出脓毒症的4个辨证分型：实热证、血瘀证、腑气不通证和厥脱证，并指出厥脱证属严重脓毒症的表现形式，根据脓毒症各证型不同制定出针对性方药用于临床［18］。张俭等以虚实为纲，将临床脓毒症患者证型以虚实归类，归纳总结出脓毒症正虚邪实的中医证候特点；提出脓毒症早期以邪实为主，邪热耗气伤津，致气阴两伤，正虚多表现为气虚、阴虚，并提出重视补虚在治疗脓毒症中的重要作用；主张以益气扶正、益气养阴为基本治法；提出顾及正气应在脓毒症早期开展。同时提出在疾病进展期及后期更应注意顾护正气，养阴益气，并在脓毒症的发展过程中，兼以清热、利湿、祛痰、活血，以驱邪外出，通过扶正兼以驱邪来平调机体阴阳平衡以治疗脓毒症［10］。

综上，近年来各家以八纲辨证、脏腑辨证及卫气营血辨证为基础［19］，对脓毒症的中医证型进行了多方面的临床研究和探讨，总结并优化中医证型，虽然脓毒症的辨证证型复杂多样，大家普遍认为脓毒症的基本病机是正虚邪实，患者多感受实热邪毒，而正气未盛，实证的主要病理基础为瘀血、痰热、腑实；虚证则为气虚、阳虚、阴虚［20］。

3 脓毒症中医证候的动态演变规律

脓毒症初期以发热为主要表现形式，与《伤寒论》中太阳病及《温病学》之卫分证相符合。其发展期邪正相争，正气不虚，主要表现为阳明病、少阳病范畴，病邪由卫分传化入里，属气分、营分、血分范畴。严重脓毒症及脓毒症休克往往出现胃肠功能障碍、循环衰竭、肝功能障碍等［21-22］，对应伤寒理论之太阴、少阴、厥阴病。刘清泉等通过将伤寒学说与温病理论相结合来辨证分析脓毒症发展过程，对脓毒症的传变过程进行系统性探究分析，提出六经辨证及卫气营卫对脓毒症辨证论治及传变过程具有指导作用［23］。戴林峰等通过临床实验，将脓毒症卫气营血各项分型与西医临床诊断指标进行相关性分析，为脓毒症卫气营血辨证提供临床依据［24］。《脓毒症中西医结合诊治专家共识》的提出［25］，肯定了中医辨证对脓毒症的诊疗价值，其草案对脓毒症的定义、诊断标准进行了系统性总结，并结合中医证候诊断，将脓毒症演变过程概括为发病初期、极期以及疾病恢复期，认为脓毒症初期以毒为主，以热毒内蕴证和瘀毒阻滞证多见；毒邪入里，正气无力抵邪，发展为气阴耗伤证、阳气暴脱证、内闭外脱证之极期，此期多为虚实夹杂，以虚为主；脓毒症恢复期，正虚邪恋，气血阴阳俱损，表现为气虚阴伤与气虚阳伤两大证候。在此基础上建议以柴胡类中药为主以治疗脓毒症，为中医中药诊治脓毒症提供了依据。

李文强等对脓毒症中医证型分布规律研究中发现，脓毒症发病初起易虚易实，或为实证或为虚证，虚实夹杂不常见，脓毒症早期邪气亢盛而正气不虚，邪正剧争，反应较强，证候以实热为主，其余多为气血不足、阴阳两虚的患者。邪气亢盛而正气衰弱，正气无力与邪抗争，可见明显虚弱证候，此期多以上焦肺气失宣为临床表现；正邪相争的中期，患者多不呈现单一的虚证或实证，这一阶段，患者症状亦虚亦实，以脾胃虚弱、传导失司为主，加之痰热内蕴，腑气不通，疾病表现为以虚实夹杂为主。这一时期脓毒症临床表现由上焦肺脏渐至中焦脾胃，遵循从上焦到下焦的传变规律；脓毒症后期以虚证、虚实夹杂证为主，通过对这一阶段的辨证分析与研究发现，此期瘀毒伤络，气化不利证所占比例明显增加，提示该阶段病势由中焦渐传至下焦［26］。麦舒桃等在运用Picco探索脓毒症休克患者早期中医证候的研究中发现，脓毒症早期以高动力型血流动力学改变为表现，此时邪盛正不虚，正邪相搏，属于热毒、腑实、瘀血等实证范畴。后期脓毒症休克以低灌注血流动力学为主，此时正气渐衰，临床表现转以阳气衰微甚至阳气暴脱等急性虚证为主。得出结论，脓毒症从早期实证、虚实夹杂、虚证不断进展，最终发展为厥脱证，厥脱证是脓毒症各种证候发展殊途同归的结果［27］。

综上所述，各家对脓毒症证型的传变规律的探究，多随着由三阳传至三阴，亦或卫转气传营入血，或是上、中、下三焦的传变，在这个过程中，患者的病情多是逐步加重的过程，与六经辨证及温病学派提出的卫气营血辨证、三焦辨证是吻合的［28-29］。

4 结语与展望

脓毒症是一系列炎症反应的综合征，随着感染程度的加重，其进展过程或许呈现相应变化，但疾病的传变主要依赖于机体的反应性，反应机制的触动引发后期脓毒症系列性规律发展［30-32］，其演变过程值得大家深入思考。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》［33］新增中医及中药的诊疗部分，体现了中医学的优势。疾病本是一个动态演变过程，中医强调临床病证演变过程的重要性，中医辨证论治的深入及中医分型演变过程的研究，为脓毒症中西医结合诊疗提供了新思路和参考。

目前中医对脓毒症的治疗，多为临证选方，即随着脓毒症的证型演变，选取对应方剂针对性治疗，然而我们发现，“治未病”思想在脓毒症的研究中较少，脓毒症证型非由一而终，其传变规律也不尽相同，其发展多呈现由浅及深，由单纯至复杂的变化，基于这一特点，故应尽早阻截其发展以力挽狂澜，使病情逆转，这一思路与中医学“治未病”思想相符合。因此，预测脓毒症演变规律，利用“既病防变”理论，给予提前积极干预，是我们需要研究的方向，有助于脓毒症诊疗方案的进一步完善。

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1004-745X（2017）09-1606-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.031

2017-04-19）

国家中医药管理局科研专项（JDZX2015302）；山东省中医药科技发展计划（2009-099）

△通信作者（电子邮箱：haohao0826@163.com）