改良阴式子宫峡部环扎术的应用

张松英，尉敏龄，金晓莹

·专家论坛·

改良阴式子宫峡部环扎术的应用

张松英，尉敏龄，金晓莹

宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的重要原因,宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的主要手段广泛应用于临床，经阴道子宫峡部环扎手术操作简便、有效，同时避免了经腹环扎术需再进腹拆线的弊端。本文就经阴道子宫峡部环扎术适应证、手术操作、手术时机及并发症进行相关阐述。

环扎术，宫颈；宫颈功能不全；妊娠结局

宫颈机能不全是指在没有宫缩的情况下，宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月，是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产和早产的主要病因之一，一般发生在妊娠18～22周，其发生率约为0.1%～2.0%，在妊娠16～28周习惯性流产病因中约占15%[1]。

宫颈机能不全的病因尚不明确，包括先天性和获得性。先天性宫颈发育不良主要包括先天性宫颈解剖结构及组织结构的异常，常表现为初次分娩即发生宫颈机能不全，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，胶原/平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。获得性包括机械性损伤、创伤（如分娩、刮宫术、宫颈锥切）及生化因素（如炎症、血栓）的影响，其中主要是手术及产伤等造成的宫颈管的损伤，尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见[2]。

1 手术适应证

宫颈机能不全的定义和诊断标准不一，至今仍无公认的明确的诊断标准。下列情况要考虑宫颈机能不全[3]：①无其他原因导致的反复中孕期流产史，无明显的宫缩而宫口开大、羊膜囊膨出而发生流产；②在孕中期，宫缩较少或没有的情况下，突然出现的宫颈变短直和扩张；③下列辅助检查符合一项者即可诊断：孕前子宫输卵管造影证实宫颈机能不全，宫颈管宽度＞6 mm，呈病理性扩张；非孕期用8号Hegar扩张器伸入宫颈内口毫无阻力；非孕期B超显示宫颈缩短且≤25 mm或呈漏斗状；临床证明有明显的宫颈损伤史。

宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的主要手段广泛应用于临床，手术方式主要包括Shirodkar[4]或McDonald[5]提出的经阴道宫颈环扎术及Benson等[6]提出的经腹子宫峡部环扎术。有学者认为尽管经阴道宫颈环扎手术操作简便，并发症发生率低，但环扎位置可能偏低，手术效果欠理想[7]。经腹环扎手术环扎位置位于宫颈内口水平，环扎位置较经阴道手术高，降低了环扎线滑脱风险，更适用于宫颈明显缩短、宫颈裂伤及既往宫颈环扎手术导致的宫颈瘢痕化患者，但该术式存在需要缝扎及两次进腹手术拆线和手术创伤增加的风险[8]。因此，有学者对经阴道宫颈环扎手术进行改良，使环扎线位置更靠近宫颈内口，并已广泛应用于临床[9]。张松英等[10]研究显示孕前改良阴式子宫峡部环扎术后胎儿存活率达89.4%，与文献报道的经腹子宫峡部环扎术妊娠结局相仿[11]，同时也避免了经腹环扎术需再进腹拆线的弊端。该研究结果从一定程度上反映了改良阴式子宫峡部环扎术的环扎高度已经足够，得到了与经腹环扎手术相似的疗效。因此，改良阴式子宫峡部环扎术适用于所有的宫颈机能不全患者，包括宫颈阴道段明显缩短、宫颈先天性发育不良以及因宫颈疾病已实施过宫颈部分切除术的患者。

2 手术操作

术前常规阴道分泌物检查，如异常需口服抗生素治疗。手术当天环扎患者预防性抗生素静脉滴注，孕前环扎患者在全麻下手术，孕期环扎患者硬膜外麻醉并术中、术后硫酸镁或盐酸利托君（安宝）静脉滴注以抑制宫缩。

所有环扎患者术中膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，孕前环扎拟切开处宫颈前后壁注射1∶10稀释的垂体后叶素3 U以减少出血。用鼠齿钳钳夹牵引宫颈前后唇，在宫颈阴道段前后壁距宫颈外口约1.5 cm处切开宫颈筋膜，宫颈阴道段明显缩短或消失的患者近阴道壁皱褶处切开宫颈筋膜，前壁上推膀胱至子宫膀胱反折腹膜线峡部附着处，后壁上推筋膜至子宫骶骨韧带峡部附着处。宫颈两侧筋膜不切开和游离（图1）。将3根10号丝线编织成线带（图2），用6号三角针穿编织线带进行缝扎。缝扎前壁宫颈组织时针的刺入深度约占宫颈壁厚度的1/3～2/3，高度贴近返折线，两侧缝扎适量组织以固定环扎线位置并避开子宫动脉下行支穿过宫颈侧壁，后壁进出针处在子宫骶骨韧带附着处峡部高度，缝3针，缝线均不穿透宫颈管（图3）。线结头置于宫颈前壁1～2点处、线带尾留5 cm左右，包埋于宫颈筋膜内并做详细记录，以备拆线（图4）。前后壁宫颈筋膜用2个“0”可吸收线间断缝合。术毕阴道内塞凡士林纱布压迫止血，术后24 h取出。

图1 切开筋膜，暴露手术范围

图23 根10号丝线纺织成线带

图3 环扎线缝扎3针环绕宫颈

图4 留线5 cm包埋至宫颈筋膜

3 手术时机

根据手术时机可分为孕期子宫峡部环扎术和孕前子宫峡部环扎术。前者可分为以病史诊断为指征的择期峡部环扎术、以超声诊断为指征的应激峡部环扎术和以查体诊断为指征的紧急峡部环扎术。

孕期择期子宫峡部环扎术是基于流产病史诊断为宫颈机能不全，对于合并中孕期不可解释的无产兆和胎盘早剥分娩史患者，有指征行宫颈环扎术，通常在孕13～14周进行手术，这也是临床使用最为广泛的手术时机。多中心随机对照研究表明有早产风险的患者环扎术后能够显著降低孕33周前的早产率（13%vs.17%，P=0.003），但是2组间的新生儿存活率无明显差异，并提出孕期择期宫颈环扎术更适合于曾有3次或以上孕中晚期流产或早产的高风险患者[12]。

孕期应激子宫峡部环扎术是在超声发现宫颈管长度＜25 mm，内口呈“鸟嘴状”改变时手术。近年多项随机试验的Meta分析证实对于既往存在早产史的单胎孕妇，此次不足孕24周即出现宫颈长度小于25 mm，行宫颈环扎术是有效的，可显著延长孕周，降低早产率及新生儿死亡率，提高新生儿存活率[13-14]，然而对于不合并早产史的妇女，即使孕16～24周间宫颈长度小于25 mm，宫颈环扎术也不能改变早产的结局[15]。因此，临床实践中可建议有早产史或中孕期难免流产史的可疑宫颈机能不全患者在孕16～28周期间密切行超声监测，并可考虑对监测下宫颈管长度进行性缩短的孕妇行子宫峡部环扎术，以尽可能延长孕周，改善最终妊娠结局。本课题组对孕期子宫峡部环扎妊娠结局比较发现，孕期择期手术组足月产率（75%vs.64%，P＜0.05）与胎儿存活率（94%vs. 87%，P＜0.05）显著高于孕期应激手术组，孕期择期手术组分娩孕周显著长于应激环扎组[（36.59±4.14）周vs.（35.28±4.30）周]，但2组胎儿出生体质量无差异。尽管有随机对照研究表明环扎线下方宫颈管的长度与妊娠结局无关[16]，但更多的学者还是推荐环扎位置尽量靠近宫颈内口，更好地延长妊娠时间，获得更佳的妊娠结局[15]。由于应激环扎患者宫颈管已缩短，宫颈内口多分离并呈U型或Y型改变，因此环扎位置往往较择期环扎患者低，这可能是造成妊娠结局差异的主要原因。

孕期紧急子宫峡部环扎术是指无产兆和胎盘早剥征象而出现宫口扩张时手术，尽管有研究表明紧急环扎术后胎儿存活率仅47.3%，足月产率仅17.6%[17]，妊娠结局较孕期择期与应激环扎明显下降，但仍有不少学者提出在排除子宫高反应性和羊膜腔感染后行急诊宫颈环扎术对单胎妊娠妇女是有意义的[16]。Stupin等[18]对161例孕中期宫颈管扩张和胎膜膨出患者进行了回顾性分析，发现宫颈环扎组的妊娠延长时间明显长于保守治疗组（41 d vs.3 d，P＜0.001），活产率（72%vs.25%）及平均出生体质量（1 340 g vs. 750 g）明显高于保守治疗组（均P＜0.001）。鉴于孕期紧急宫颈环扎的特殊性，手术过程中需要更为轻柔的动作，注意羊膜囊的保护，避免术中破水导致手术失败，同时术中术后需要使用抑制子宫收缩药物，充分抑制宫缩，降低术后因宫缩破水导致难免流产的发生。

临床实践过程中，孕期子宫峡部环扎术后存在一系列相关并发症，如宫缩（36.9%）、低出生体质量儿（23.4%）、足月前胎膜早破（21.3%）、出血（14.9%）、早期手术失败（11.3%）[19]，此外远期可能存在的绒毛膜羊膜炎会明显增加宫内感染风险，因此预防性围手术期抗生素的使用尤为重要。有学者认为孕前环扎能降低孕期环扎相关并发症，同时具有手术操作简便、出血少、降低孕期手术的流产风险等优点，因此孕前环扎越来越为临床医生所接受，同时也逐步应用于临床。自我院妇产科第1例孕前改良阴式子宫峡部环扎术至今，已行385例孕前子宫峡部环扎手术，486例孕期子宫峡部环扎手术，对手术患者进行妊娠结局随访发现，孕前环扎与孕期环扎在早产率、足月产率、分娩孕周、胎儿体质量及胎儿存活率各方面均无明显差异，但孕前环扎在住院时间、术中出血及手术时间上优于孕期环扎患者，同时孕期环扎患者术中及术后需使用抑制宫缩药物预防手术操作引起的子宫收缩。

4 禁忌证和并发症

孕期子宫峡部环扎术的禁忌证包括严重的胎儿畸形、宫内感染、活动性出血、早产已经发动、早产胎膜早破甚至死胎。孕期子宫峡部环扎并发症往往随着孕周的增加及宫颈的扩张而增多。近期并发症（48 h内）包括腹痛、阴道出血、膀胱损伤、早产胎膜早破和流产。远期并发症（48 h后）主要是绒毛膜羊膜炎、宫颈管裂伤、宫颈管狭窄等。孕前子宫峡部环扎术的绝对禁忌证是外阴阴道炎症和内生殖器官炎症；相对禁忌证是年龄≥40岁、卵巢储备功能明显下降、反复孕早期难免流产和胎儿异常不良生育史，因为这些患者易不孕和再次难免流产或者胎儿异常，所以可以等待孕14周左右，基本明确胎儿发育正常后于孕期行预防性子宫峡部环扎术。并发症主要是感染、出血和孕后期可能环扎线切割造成宫颈组织损伤等[20]。

有研究显示早产及足月前胎膜早破患者中，羊水培养阳性比例可达12.8%，其中主要感染菌群为人型支原体、解脲支原体、阴道加德纳菌[21]，宫颈机能不全患者该比例最高可达51%[22]，因此宫颈机能不全患者可能因病原菌经阴道宫颈上行性感染羊膜腔，导致宫腔感染风险增加，最终容易出现难免流产及早产。关注宫颈机能不全患者孕期阴道分泌物检查，及时进行相应抗感染治疗，需在临床工作中引起重视。

5 术后拆线

对于子宫峡部环扎线拆除最佳时间目前尚无明确共识。对于有自然分娩意愿患者，可于孕36周左右拆除环扎线，对于要求剖宫产终止妊娠患者，可于剖宫产术中拆除环扎线，但在临床操作过程中存在剖宫产术中拆线困难的情况，可于剖宫产术后待子宫复旧后拆除，也可不拆线。对于需要生育二胎者，主张剖宫产分娩，并且不拆除缝线，并于二胎时定期监测宫颈机能。

6 结语

综上，改良经阴道子宫峡部环扎术操作简便、有效，达到了文献报道的经腹子宫峡部环扎术的效果，但避免了经腹环扎术需再进腹拆线的弊端，适用于宫颈阴道段发育正常、发育不良或宫颈已部分切除的患者。手术前需充分了解患者既往妊娠情况，正确评估宫颈功能状态，严格把握手术适应证，在排除了手术禁忌证的前提下实施阴式子宫峡部环扎术。对于存在反复孕早期难免流产和胎儿异常、死胎等不良生育史患者，可待基本明确胎儿发育正常后行孕期择期子宫峡部环扎术。对于既往存在中孕期难免流产及早产史患者，适宜单胎妊娠，同时无论是否行宫颈环扎术，均需从孕14周起定期进行宫颈机能检查，必要时行手术治疗。

[1]Rand L，Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J]. Semin Perinatol，2003，27（1）：73-85.

[2]张松英，金晓莹，徐文治.孕前经阴道子宫颈峡部环扎术治疗宫颈机能不全[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（2）：99-101.

[3]Harger JH.Cerclage and cervical insufficiency:an evidence-based analysis[J].Obstet Gynecol，2002，100（6）：1313-1327.

[4]Shirodkar V.A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of the pregnancy[J].Antiseptic，1955，52：299-300.

[5]McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscarriage[J].J Obstet Gynaecol Br Emp，1957，64（3）：346-350.

[6]Benson RC，Durfee RB.Transabdominal Cervico Uterine Cerclage during Pregnancy for the Treatment of Cervical Incompetency[J]. Obstet Gynecol，1965，25：145-155.

[7]Marx PD.Transabdominal cervicoisthmic cerclage:a review[J]. Obstet Gynecol Surv，1989，44（7）：518-522.

[8]GroomKM，JonesBA，EdmondsDK，etal.Preconception transabdominal cervicoisthmic cerclage[J].Am J Obstet Gynecol，2004，191（1）：230-234.

[9]Jin XY，Kuang L，Lin XN，et al.Cervical cerclage before blastocyst transfer in patients having cryopreserved embryo transfer[J].Fertil Steril，2009，92（1）：392.e9-e12.

[10]张松英，金晓莹，梁峰冰，等.改良经阴道峡部水平子宫颈环扎术[J].中华妇产科杂志，2014，49（4）：309-311.

[11]Foster TL，Moore ES，Sumners JE.Operative complications and fetal morbidity encountered in 300 prophylactic transabdominal cervical cerclage procedures by one obstetric surgeon[J].J Obstet Gynaecol，2011，31（8）：713-717.

[12]Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage.MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage [J].Br J Obstet Gynaecol，1993，100（6）：516-523.

[13]Berghella V，Rafael TJ，Szychowski JM，et al.Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth:a meta-analysis[J].Obstet Gynecol，2011，117（3）：663-671.

[14]Owen J，Hankins G，Iams JD，et al.Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201（4）：375.e1-e8.

[15]Berghella V，Keeler SM，To MS，et al.Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening:a meta-analysis [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（4）：468-473.

[16]American College ofObstetriciansandGynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency[J].Obstet Gynecol，2014，123（2 Pt 1）：372-379.

[17]GundabattulaSR，MarakaniLR，DasariS，etal.Outcomesof pregnancyinwomenwhohadrescuecerclageforcervical insufficiency:a single-center retrospective study[J].J Obstet Gynaecol Res，2013，39（8）：1293-1300.

[18]Stupin JH，David M，Siedentopf JP，et al.Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks.A retrospective,comparative study of 161 women[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，139（1）：32-37.

[19]Audu BM，Chama CM，Kyari OA.Complications of cervical cerclage in women with cervical incompetence[J].Int J Gynaecol Obstet，2003，83（3）：299-300.

[20]金晓莹，张松英.子宫颈机能不全及其手术治疗进展[J].中华医学杂志，2014，94（35）：2796-2798.

[21]Slattery MM，Morrison JJ.Preterm delivery[J].Lancet，2002，360（9344）：1489-1497.

[22]Agrawal V，Hirsch E.Intrauterine infection and preterm labor[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2012，17（1）：12-19.

Clinical Application of the Modified Transvaginal Cervicoisthmic Cerclage

ZHANG Song-ying,WEI Min-ling,JIN Xiao-ying.Department of Obstetrics and Gynecology,Sir Run Run Shaw Hospital,School of Medicine,Zhejiang University, Hangzhou 310016，China

ZHANG Song-ying,E-mail:zhangsongying@126.com

Cervical incompetence is an important factor of the late inevitable abortion and preterm birth,and the cervical cerclage has been used for many years to treat cervical incompetence.The modified transvaginal cervicoisthmic cerclage is a promising and safe technique for improving obstetric outcomes in women with cervical insufficiency,and avoid the requirement of repeated transabdominal operation.The operation indication,technique,opportunity and complication were described in this paper.

Cerclage，transvaginal；Cervical incompetence；Pregnancy outcome（J Int Obstet Gynecol，2016,43：614-617）

2016-09-18）

[本文编辑秦娟]

310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科

张松英，E-mail：zhangsongying@126.com