多发性大面积外阴原发性恶性黑色素瘤一例报告

尹娜娜，白军，罗新

·病例报告·

多发性大面积外阴原发性恶性黑色素瘤一例报告

尹娜娜，白军，罗新

黑色素瘤；外阴肿瘤；肿瘤治疗方案；外阴原发性恶性黑色素瘤

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：697-698）

1 临床资料

患者女，28岁，孕5产3，因“外阴肿物10+年，突发增大半年”于2016年3月12日入我院。患者于2006年首次发现阴蒂处有花生米大小肿物，未予处理，2015年8月因肿物突发增大，就诊于外院，病理活检提示蓝痣，未予以特殊处理。2016年3月原肿物渐趋增大，且并发外阴新生肿物，来我院就诊。患者既往体健，无家族性遗传病史。入院查体：体温37℃，心率94次/min，呼吸18次/min，血压106/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺、腹未见明显异常。专科检查：会阴皮肤呈青黑色，上至阴阜，下至会阴体，左右覆盖大阴唇；阴蒂可见一肿物，大小约50 mm×40 mm，左侧大阴唇散在分布直径3～20 mm大小不等肿物，表面光滑，质中，无触痛，无溃疡，活动性欠佳，见图1。阴道畅，无异常分泌物及赘生物；宫颈光滑，质软，无接触性出血；子宫双侧附件未见明显异常。盆腔磁共振成像（MRI）示：双侧腹股沟淋巴结增大；外阴部占位，考虑黑色素瘤。诊断：多发性外阴黑色素瘤？外阴癌？于2016年3月14日在局麻下行多点左侧外阴肿物活检，病理活检：结节性恶性黑色素瘤。于2016年4月1日行手术治疗，术后见图2。术中观察肿瘤形状，并对肿瘤及腹股沟淋巴结多点取样活检，并行冰冻切片，确定病理分期为T1aN0M0。术时手术切缘病理检查未发现异型性细胞。予以“阴蒂成形术+左侧大阴唇单纯缝合术”，切除结节状增生组织，并单纯缝合大阴唇，术后手术切缘立即注射干扰素2×106U。术后病理检查，炎性肉芽组织增生和少量坏死，伴有较多色素沉着，未发现异型细胞，见图3。免疫组织化学检测提示黑色素瘤抗体Melan-A（++）、细胞角蛋白抗体CK8（+），见图4、图5，与术前病理检查相吻合。患者术后恢复良好，干扰素2×106U/d持续1个月，术后15 d出院。随访：现患者术后2个月，瘢痕无明显挛缩，阴道口无狭窄，术后无性生活。现无任何临床症状，相关检查未发现复发或转移，继续干扰素每3天1×106U，辅助治疗，持续1年。

2 讨论

外阴原发性恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the vulva，PMMV）是由表皮基底层的黑色素细胞发展而来少见的具有侵袭性的高度恶性肿瘤，占女性全身恶性黑色素瘤的1%～3%，好发于大小阴唇和阴蒂，多为60～70岁的绝经女性，其病因尚不明确[1-2]。PMMV的临床症状常表现为局部肿物、溃疡、出血、阴道分泌物增加、外阴瘙痒等[3-4]。患者最初多因外阴色素改变、局部肿块、阴道出血和瘙痒不适就诊。诊断主要依据病理和免疫组织化学检测，但含色素较少或无色素恶性黑色素瘤，易误诊断为低分化癌和纤维肉瘤，需要抗黑色素瘤特异抗体黑色素瘤抗体45（HMB 45）和S-100蛋白检测进行协助诊断。本例28岁，在PMMV的发病年龄中较少见，同时该病例肿瘤面积巨大，有数个结节型突起散在分布于阴蒂及左侧大阴唇，在PMMV的病例中极其罕见，提示PMMV发病的多样性。术后病理检查未见异型性细胞浸润，但结合免疫组织化学检测Melan-A（++）和CK8（+），符合PMMV的诊断。

图1 多发性大面积外阴原发性恶性黑色素瘤

图2 多发性大面积外阴原发性恶性黑色素瘤病灶切除术后

图3 多发性大面积外阴原发性恶性黑色素瘤病理检查结果（HE染色×40）

图4 多发性大面积外阴原发性恶性黑色素瘤Melan-A（++）表达（免疫组织化学染色×100）

图5 多发性大面积外阴原发性恶性黑色素瘤CK8（+）表达（免疫组织化学染色×400）

PMMV治疗目前多采用第七版美国癌症联合委员会（American Joint Committee Cancer，AJCC）皮肤黑色素瘤分期系统为指导，手术方式主张局部病灶扩大切除术，尽可能保证手术切缘外10～20 mm的组织学阴性[5-6]。对病灶深度＜1 mm或＞4 mm患者，不予以淋巴结清扫，对大于一个病灶或可疑淋巴结转移的患者，予以腹股沟淋巴结清扫[7]，而对于临床分期较晚的患者，术前予以减瘤手术。本例患者术中切除结节状突起组织并多点取样，所有切缘见肿瘤浸润均匀，最大浸润深度＜1 mm，均未见异型性细胞；术中冰冻未见或黑色细胞不明显，未见明显异型性；术中腹股沟淋巴结活检提示淋巴细胞炎性病变，考虑无淋巴结转移；由此确定病理分期为T1aN0M0并实施阴蒂成形术+左侧大阴唇单纯缝合术，术后病理检查，结合免疫组织化学检测，与术前病理检查一致。

PMMV对单一化疗敏感性差，常适用晚期患者改善症状的姑息治疗，放疗多采用光子放疗、碳离子放疗等[8]，免疫治疗多适用AJCC分期Ⅱ～Ⅳ期或术后的恶性黑色素瘤患者[9]。分子靶向治疗多采用癌基因突变的B-RAF和C-KIT蛋白的强抑制剂[10]。本病例发病年龄年轻，临床分期为T1aN0M0，采取边缘外20 mm无瘤的局部病灶扩大切除术；因无PMMV化疗、放疗、免疫治疗、分子靶向治疗的指征，术后仅给予干扰素进行规范的辅助治疗，并密切随访，及时动态掌握病情发展，调整治疗方案。

[1]Seifried S，Haydu LE，Quinn MJ，et al.Melanoma of the vulva and vagina:principles of staging and their relevance to management based on a clinicopathologic analysis of 85 cases[J].Ann Surg Oncol，2015，22（6）：1959-1966.

[2]Huang Q，Huang H，Wan T，et al.Clinical outcome of 31 patients with primary malignant melanoma of the vagina[J].J Gynecol Oncol，2013，24（4）：330-335.

[3]Weinstock MA.Malignant melanoma of the vulva and vagina in the United States:patterns of incidence and population-based estimates of survival[J].Am J Obstet Gynecol，1994，171（5）：1225-1230.

[4]Nobbenhuis MA，Lalondrelle S，Larkin J，et al.Management of melanomas of the gynaecological tract[J].Curr Opin Oncol，2014，26（5）：508-513.

[5]Agostini A，Panagopoulos I，Andersen HK，et al.HMGA2 expression pattern and TERT mutations in tumors of the vulva[J].Oncol Rep，2015，33（6）：2675-2680.

[6]Nasu K，Kai Y，Ohishi M，et al.Conservative surgical treatment for early-stage vulvar malignant melanoma[J].Arch Gynecol Obstet，2010，281（2）：335-338.

[7]Wechter ME，Gruber SB，Haefner HK，et al.Vulva melanoma:a report of 20 cases and review of the literature[J].J Am Acad Dermatol，2004，50（4）：554-562.

[8]Todo Y，Okamoto K，Suzuki Y，et al.Radicality of initial surgery for primary malignant melanoma of the vagina[J].Melanoma Res，2016，26（2）：173-180.

[9]Leitao MM Jr.Management of vulvar and vaginal melanomas:current and future strategies[J].Am Soc Clin Oncol Educ Book，2014：e277-e281.

[10]Karasawa K，Wakatsuki M，Kato S，et al.Clinical trial of carbon ion radiotherapy for gynecological melanoma[J].J Radiat Res，2014，55（2）：343-350.

2016-07-19）

[本文编辑王琳]

普通妇科疾病及相关研究

510632广州，暨南大学第一临床医学院妇产科

罗新，E-mail：tluox@126.com