孕期不同指征经阴道宫颈环扎术的效果评价

张珊珊，陈悦

·论著·

孕期不同指征经阴道宫颈环扎术的效果评价

张珊珊，陈悦

目的：回顾性分析孕期3种不同指征经阴道宫颈环扎术的妊娠结局和新生儿预后。方法：收集66例采用McDonald方法进行宫颈环扎术患者的临床资料。结果：病史指征性环扎组与超声指征性环扎组，在平均分娩孕周、活产率及新生儿平均出生体质量方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。紧急性环扎组的分娩孕周（29.17±6.44）周均低于病史指征性环扎组的（34.06±6.66）周和超声指征性环扎组的（35.42±4.75）周，差异有统计学意义（P＜0.05）。紧急环扎组中手术失败孕妇在宫口开大程度、术后白细胞计数及C反应蛋白（CRP）最高值较手术成功孕妇高。结论：病史指征性环扎术和超声指征性环扎术均可获得良好的相似妊娠结局。术后加强抗炎可提高紧急性环扎手术的成功率。剖宫产再孕者有一定的发生宫颈机能不全的概率，孕期应B超监测宫颈的变化。

宫颈功能不全；环扎术，宫颈；治疗效果；妊娠结局

宫颈机能不全是导致妊娠中晚期流产和早产常见原因之一[1]。宫颈环扎术是临床治疗宫颈机能不全的主要手段。20世纪50年代Shirodkar[2]和McDonald[3]开始实施了宫颈环扎术，近60年来经阴道宫颈环扎术手术指征也不断演变。2014年美国妇产科医师协会（ACOG）制定的宫颈环扎指南指出，单胎妊娠有如下情况可考虑施行宫颈环扎术：①既往有≥1次与无痛性宫颈扩张相关的孕中期胎儿丢失病史；②既往有孕34周前自发性早产病史，本次妊娠孕24周前B型超声（B超）提示宫颈长度＜25 mm；③以往有或无妊娠晚期流产或早产史，在排除分娩发动及胎盘早剥等因素，无明显诱因出现妊娠中期进行性宫颈扩张[4]。本研究回顾性分析因这3种不同手术指征进行宫颈环扎术患者的妊娠结局及新生儿预后，探讨不同手术指征下妊娠结局的差异，为宫颈机能不全患者的手术治疗时机选择提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2010年1月—2015年10月在广西医科大学第一附属医院产科行宫颈环扎术的66例患者的临床资料。按手术指征不同将患者分为3组：①病史指征性环扎组33例，此次手术时间是妊娠14～18周；②超声指征性环扎组16例；③紧急性环扎组17例。超声指征性环扎及紧急性环扎手术孕周≤30周。

排除标准：①双胎或多胎妊娠；②胎膜已破；③胎盘早剥；④胎儿较严重的先天缺陷；⑤明显宫内感染：母体体温≥38℃、心动过速≥100次/min、胎儿心动过速≥160次/min、子宫有压痛、母体白细胞数（WBC）≥15×109/L，中性粒细胞分类≥90%、血C反应蛋白（CRP）＞8 mg/L，阴道分泌物有恶臭味。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备检测血常规、血CRP、白带常规、支原体和衣原体检查、宫颈拭子细菌培养。术前30 min应用抗菌药物，术前静脉滴注硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩。

1.2.2 手术方法本研究患者均采用McDonald方法进行宫颈环扎术。采用连续硬膜外麻醉。缝合前用金属导尿管探测膀胱附着的最低点，在其下方0.5 cm处做缝合。用无损伤大圆针、10号丝线双线，1-11点、10-8点、7-5点、4-2点行宫颈环形缝合。穿透宫颈浆膜及部分肌层。两针间置入长0.8 cm的橡胶导尿管减少张力。结扎松紧度以宫颈内口可容4.5号Hegar扩张器为宜。环扎平面距宫颈外口＞2 cm以上时认为环扎高度满意。

1.2.3 术后处理卧床休息，保持外阴清洁。继续应用抗生素48 h，有羊膜囊裸露者抗菌药物延长至7 d。同时静脉用宫缩抑制剂3 d。术后1周内每3天复查1次血常规及CRP，了解有无感染征象。定期产检，经阴道B超监测宫颈长度变化。

1.2.4 拆除缝线时机胎膜早破、有明确感染迹象、难免流产及早产临产拆除缝线。计划自然分娩孕周达到36～37周时拆除缝线。选择性剖宫产术，环扎线可在剖宫产术中拆除。

1.3 手术成功与失败的标准[5]妊娠结局为足月产或早产儿存活为手术成功；晚期流产或早产儿死亡为手术失败。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件。定量资料正态分布的数据采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用SNK-q检验；不符合正态分布数据采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验。定性资料采用频数和率表示，组间比较采用秩和检验和Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠结局分析本研究66例行宫颈环扎术的孕妇手术后至分娩平均延长孕周10.00（17.50，20.00）周，平均分娩孕周（33.23±6.34）周。总的活产率69.69%（46/66），孕28~29+6周有3例新生儿因家属放弃抢救死亡。流产率25.75%（17/66）。早产率39.39%（26/66），足月产率34.85%（23/66）。

2.2 不同手术指征患者比较

2.2.1 3组孕妇基本情况比较3组孕妇年龄、体质量指数（BMI）、既往妊娠次数、晚期自然流产或早产次数比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。3组孕妇行宫颈环扎孕周比较差异有统计学意义（F=73.335，P＜0.001），其中病史指征性环扎组较超声指征性环扎组和紧急性环扎组手术环扎孕周明显更早，差异有统计学意义（q=-9.165，P＜0.001；q=-10.520，P＜0.001）。见表1。剖宫产再孕比例中，紧急性环扎组较病史指征性环扎组比例高，差异有统计学意义（P=0.014）。

表1 3组孕妇基本情况比较（±s）

表1 3组孕妇基本情况比较（±s）

注：a分母不足20不计算百分率；bFisher精确概率法。

BMI既往妊娠（kg/m2）次数病史指征性环扎组3330.00±4.7723.42±3.493.15±1.14超声指征性环扎组1630.29±5.3821.31±6.562.37±0.71紧急性环扎组1728.43±5.1223.88±4.022.47±1.42 F 0.8911.5682.610 P 0.4150.4150.081组别n年龄（岁）组别n既往晚期流产行宫颈剖宫产再孕百或早产次数环扎孕周分率[例（%）]病史指征性环扎组332.06±1.3615.81±1.611（3.03）超声指征性环扎组161.33±0.5025.83±3.212a紧急性环扎组171.50±0.5324.36±4.965aF 1.78173.335—P 0.180＜0.0010.021b

2.2.2 3组孕妇妊娠结局及新生儿情况比较病史指征性环扎组与超声指征性环扎组分娩孕周及活产率差异均无统计学意义（P＞0.05）。紧急性环扎组分娩孕周低于病史指征性环扎组和超声指征性环扎组，差异有统计学意义（q=-2.641，P=0.010；q=-2.910，P=0.005）。紧急性环扎组活产率低于超声指征性环扎组，主要集中体现在孕周＜28周的小孕周分娩比例高，而孕32～36+6周围生儿存活率高的孕周分娩比例低，2组相比差异有统计学意义（Z=-2.401，P=0.016）。见表2。

表2 3组孕妇妊娠结局及新生儿情况比较

紧急性环扎组与病史指征性环扎组相比更易出现早产低出生体质量儿，2组新生儿出生体质量差异有统计学意义（P=0.026）。3组转新生儿重症监护室（NICU）率差异无统计学意义（P=0.079）。见表2。

2.3 紧急性环扎术组内影响妊娠结局的分析把紧急环扎组分为失败组与成功组进行对照，失败组宫口开大程度、术后白细胞计数及CRP最高值较成功组高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 2组紧急性环扎术患者相关临床因素分析M（P25，P75）

3 讨论

宫颈机能不全主要是由于宫颈先天或后天损伤引起宫颈结构性和功能性机能不全,无法维持到足月妊娠。宫颈环扎术是通过手术恢复宫颈的解剖结构和提高宫颈机械支撑作用，从而减少早产风险。根据手术时机的不同，宫颈环扎术分为病史指征性、超声指征性和紧急性宫颈环扎术3种。对于不同时机行宫颈环扎术手术效果一直存在争议[6-7]。

本研究结果显示病史指征性环扎组与超声指征性环扎组，在分娩孕周、活产率及新生儿出生体质量间差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示病史指征性环扎和超声指征性环扎两种手术时机在妊娠结局上是相似的。目前妊娠期诊断宫颈机能不全主要依靠病史和超声检测结果[8]。经阴道超声检测宫颈长度变化是具有循证医学证据的预测早产的指标之一[9-11]。对于宫颈长度＜25 mm的孕妇，其发生早产风险显著增加[12]。大多数以宫颈长度＜25 mm作为选择宫颈环扎手术的临界值[13]。既往有流产或早产的患者，连续性监测宫颈长度变化是有益处的[14]。宫颈长度变化常发生在孕18～22周[15]，因此可从孕14～16周开始定期每隔2～4周连续监测。及时发现宫颈异常形态变化，在宫颈管进行性缩短时及时施行宫颈环扎术，既可减少不必要的宫颈环扎术，也有可能避免宫颈机能不全首次妊娠时就导致晚期流产。但有时也可能在进一步监测时就出现宫口迅速开大、胎囊膨出、胎儿丢失，而错失最佳手术时机。由于本研究例数少，结论上有偏差可能，还需多个大样本随机对照研究来支持。

本组资料显示，在宫口开大和（或）羊膜囊膨出阴道内情况下，紧急性环扎组成功延长孕周（4.42± 2.32）周，为促胎肺成熟治疗提供了宝贵的时间。国外发达国家对施行宫颈环扎术相对谨慎，孕24周后胎儿已有一定存活能力通常不推荐宫颈环扎术[4,16]。早产是新生儿死亡的首要原因。在我国基层医院，抗早产治疗应维持到新生儿最佳生存胎龄为宜。对于胎儿已有存活能力的晚期流产及早期早产者，排除感染及抑制宫缩前提下也应积极行紧急性环扎术，M（P25，P75）为促胎肺成熟赢得宝贵时间，减少孕34周前早产及围生儿病死率，改善妊娠结局，减少家庭经济负担。

本研究显示紧急环扎术失败组在宫口开大程度、术后白细胞计数及CRP最高值均比成功组高。及早发现宫颈异常变化并及时干预，更能从中获益。术后感染是导致宫颈环扎术后失败的主要原因[17]。白细胞计数和CRP能敏感反映亚临床或临床绒毛膜羊膜炎[18-19]，术后监测炎症标志物的变化，围手术期及术后使用广谱抗生素加强抗感染，可以降低感染的发生率，从而提高手术成功率。

有研究指出剖宫产（宫口≥5 cm）时子宫下段切口过低也可能导致患者术后发生宫颈机能不全[20]。本研究中紧急性环扎组17例患者中5例既往有剖宫产病史，且均为孕足月阴道试产失败后改行剖宫产手术，提示剖宫再孕者有一定的发生继发性宫颈机能不全的概率。临产后子宫峡部延展形成子宫下段，长达10 cm。剖宫产子宫切口选择下段横切口的优点在于子宫下段菲薄，易于撕开，出血少，缝合容易；且产后复旧子宫瘢痕愈合好，发生子宫自发破裂少。分析剖宫再孕者发生宫颈机能不全的原因，可能是剖宫产手术中子宫下段横切口位置过低，子宫复旧引起宫颈内口解剖位置改变，再次妊娠时宫颈的正常支撑能力被削弱，发生宫颈机能不全的概率增高。随着“全面二孩”政策放开以后，剖宫再孕孕妇数量显著增加，这些孕妇在孕期应考虑B超监测宫颈的变化，及早诊断宫颈机能不全，及时行宫颈环扎术，仍可能获得良好的妊娠结局。因为本研究样本量不足，有待进一步增加样本例数以期得到更可靠的结论。

综上所述，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全有效的治疗手段。病史指征性环扎与超声指征性环扎手术效果相近。紧急性环扎术作为治疗不及时的补救手段，及时发现宫颈变化以及加强围手术期和术后抗炎治疗可提高手术成功率。剖宫再孕者有一定的发生宫颈机能不全的概率，孕期应B超监测宫颈变化。

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Evaluation of Different Indications for Pregnancy by Transvaginal Cervical Cerclage Results

ZHANG Shan-shan，CHEN Yue.Department of Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China（ZHANG Shanshan）；Department of Obstetrics，The People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China（CHEN Yue）

CHEN Yue，E-mail：1254500940@qq.com

Objective：To retrospectively analyze the pregnancy outcome and neonatal prognosis of transvaginal cervical cerclage during pregnancy based on three different indications.Methods：Records of 66 patients with transvaginal cervical cerclage were retrospectively analyzed.Results：There were no statistically significant differences between elective cerclage group and ultrasound-indicated cerclage group in gestational age,live-birth rate and neonatal birth weight（P＞0.05）.The gestational age was（29.17±6.44）weeks in the emergency cerclage cervical group was lower than（34.06±6.66）weeks in the elective cerclage group and（35.42±4.75）weeks in the ultrasound-indicated cerclage group，the difference was statistically significant（P＜0．05）.In the emergency cerclage cervical group，the mean cervical dilation before operation，postoperative white blood cell count，highest level of C-reactive protein of the failure group were higher than the successful group.Conclusions：Pregnancy women with elective cervical cerclage and pregnancy women with ultrasound-indicated cerclage all achieve good and similar pregnancy outcome.Through effective strengthen anti-inflammatory,emergency cerclage cervical success rate can be improved.Caesarean re-pregnancy women those who have a certain probability of occurrence of cervical incompetence during pregnancy should check changes in the cervix by B-ultrasound.

Uterine cervical incompetence；Cerclage，cervical；Treatment outcome；Pregnancy outcome（J Int Obstet Gynecol，2016,43：643-646）

2016-07-05）

[本文编辑王琳]

530021南宁，广西壮族自治区人民医院产科（张珊珊）；广西医科大学第一附属医院产科（陈悦）

陈悦，E-mail：1254500940@qq.com