海绵肾伴Bartter 综合征、甲亢及甲旁亢1例

王雪婷，周广宇 ， 郭 莹，吴 晨

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

海绵肾伴Bartter 综合征、甲亢及甲旁亢1例

王雪婷，周广宇*， 郭 莹，吴 晨

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，男，32岁，因“间断肌无力10年，体检发现‘海绵肾’4年”入院。患者10年前出现间断肌无力，未予诊治。4年前体检发现“海绵肾”，伴低钾血症，间断口服枸橼酸钾。3年前于我院诊断为“甲亢”，行放射性I131治疗后出现“甲减”，服用左甲状腺素钠125 μg/d治疗。2个月前出现口渴、多饮、夜尿增多，复查肾功能异常。出生时早产、体重1.9 kg，胎龄32周。查体：多次监测血压值为110-120/70-80mmHg，肌力4-5级。停服钾剂2个月后多次化验示Scr 108-126.6 μmol/L，UA 505.2-537.1 μmol/L，血K 3.18-3.75 mmol/L，血Cl 92.9-94.7 mmol/L，血Ca 2.31-2.50 mmol/L，血P 1.17-1.22 mmol/L，血Mg 0.77-0.86 mmol/L，CO2CP 33.3-34.3 mmol/L。PTH 213 pg/mL；TSH 7.580 mIU/L。多次尿常规化验示：尿pH 6.0-7.0、WBC 3.00-45.00/uL、尿比重1.005-1.008；尿浓缩稀释试验：夜间尿量800 mL、白天尿量2 100 mL、最高尿比重1.008，最低尿比重1.004。多次24小时尿Ca：7.73-10.21 mmol/24h，均>0.1mmol/Kg/d，24小时尿K：79.31-101.8 mmol/24h。醛固酮：546.3 pmol/L(立位 正常值63.0-296.0 pmol/L)，54.1 pmol/L(卧位 正常值60.0-194.0 pmol/L)。活性肾素：52.23 pg/mL(立位 正常值3.00-33.00 pg/mL)，37.66 pg/mL(卧位 正常值3.00-16.00 pg/mL)。eGFR：75.52 mL/min/1.73 cm2。肾CT示：双肾髓质区多发斑片状高密度影，边缘清楚，密度不均，肾窦区见类圆形低密度影(见图1 A)。肾彩超示双肾皮髓界限欠清晰，肾髓质内见多个强回声，左侧较大长径1.7 cm，右侧较大长径1.4 cm，左肾见多个囊性回声，较大长径1.5 cm(见图1 B)。

甲状腺彩超示甲状腺双叶小。甲状旁腺彩超：双叶甲状腺背侧深面均见类腺体样回声，不除外甲状旁腺增大。全身骨扫描、骨密度及肾上腺彩超无异常。临床诊断：髓质海绵肾(MSK)，Bartter 综合征(BS)，双肾结石，慢性肾脏病(CKD)2期，电解质紊乱-低钾、低氯血症，代谢性碱中毒，继发性甲状旁腺功能亢进症。给予螺内酯、骨化三醇治疗后肌无力、多饮、夜尿增多均明显改善，复查血钾、钙、钠均正常，3周后PTH降至86.7 pg/ml。

*通讯作者

图1 肾脏影像学改变

2 讨论

根据肾脏影像学改变，本例MSK诊断成立，其高尿钙症、双肾结石、肾功能改变、尿浓缩功能障碍及低钾血症均符合MSK[1]。但MSK肾小管代谢紊乱的典型表现为肾小管酸中毒，本例患者停服钾剂2个月后多次检查均存在低氯血症及代谢性碱中毒，与单一MSK临床表现不符。肾素、醛固酮分泌异常增加，通常会导致钠、水潴留，伴有血压升高、血钾降低，但反复测量患者血压均在正常范围，肾上腺彩超未见增生、腺瘤等异常，醛固酮/肾素<30，可基本排除原发性醛固酮增多症。经查阅文献[2]，在未使用利尿剂的情况下尿钾明显增高伴低钾、低氯血症及代谢性碱中毒、高尿钙等肾小管重吸收电解质障碍，血浆醛固酮和肾素水平升高但无水肿及高血压的患者，虽然未测定尿氯的排泄量及基因检测，考虑BS诊断仍可成立[3]，BS与MSK同为常染色体遗传疾病，病因可能与二者基因片段存在关联。

BS患者肾脏亨利袢上行支对氯离子吸收障碍，使钠、钾离子重吸收减少，大量钠离子经远曲小管排出而致失钠、失钾，体液和钾离子丢失使肾素分泌增多，造成继发性醛固酮增多，同时低钾可以引起前列腺素、激肽产生增多，血管对血管紧张素不敏感，故血压正常[4]，低氯性碱中毒为细胞氯通道蛋白或活化钙敏感受体y829c突变所致[5,6]。分为先天性和后天性两类，前者为常染色体隐性遗传的肾小管疾病，因胎儿髓袢上的氯离子转运障碍致羊水过多与早产，50%患者在5岁以前起病；也可因基因突变后天获得，基因检测有助于确诊[7]。BS需与Gitelman综合征、原发性醛固酮增多症、低钾性或甲亢性周期性瘫痪等相鉴别。其中最易混淆的是Gitelman综合征，与BS不同之处是低尿钙、低镁血症表现。MSK与BS均需保钾治疗，MSK首选枸橼酸钾补钾、纠正酸中毒，减少肾结石形成[8]。BS因低钾伴低氯及高醛固酮血症，首选氯化钾补钾，且可应用醛固酮受体拮抗剂、非甾体类抗炎药或血管紧张素转化酶抑制剂等通过减少醛固酮分泌来纠正低钾血症[9]。本患者停服钾剂单用螺内酯治疗即纠正低钾血症，因此进一步支持BS的诊断。

根据甲状旁腺双实相无异常显像，本例甲状旁腺功能亢进考虑为MSK致高尿钙症造成低血钙，进而出现的继发性甲状旁腺功能亢进。甲状腺功能亢进的原因可能为肾脏和内分泌系统关联的代谢紊乱，具体发生机制尚不明确。

目前国内外均未见MSK伴发BS的病例，合并甲状腺功能亢进症及甲状旁腺功能亢进症使病情更加复杂。成人MSK因反复结石梗阻及尿液在集合管囊腔内潴留易导致反复泌尿系统感染及其他并发症，BS引起肾小管间质损害，最终均可发展为CKD。同时MSK和BS的高尿钙症、继发性醛固酮升高、长期低钾血症也会加重肾小管损伤；继发性甲旁亢也增加MSK肾结石形成风险；甲状腺疾病中常合并肾脏等多系统的病理生理改变，如甲状腺功能亢进增加肾血流量，使肾小管肥厚、增生和GFR增加，而甲状腺功能减退使GFR下降[10]。因此该患的肾功能损害考虑为MSK和BS两种疾病及内分泌紊乱因素相叠加，加速了肾脏病变进展。BS发病率低，临床少见，对于无明显原因低钾血症合并低氯性碱中毒、血醛固酮和肾素升高但血压正常、早产或母亲妊娠时羊水过多的MSK患者应警惕BS的可能性，MSK和BS的基因片段是否相关及二者基因靶向治疗尚有待进一步研究。

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1007-4287(2016)12-2129-02

2016-04-21)