不同穿刺间隙腰麻对孕产妇血流动力学的影响

金香月，李明月，孙前闯，张厚忠,潘振祥

(吉林大学第二医院 麻醉科,吉林 长春130041)

不同穿刺间隙腰麻对孕产妇血流动力学的影响

金香月，李明月，孙前闯，张厚忠,潘振祥*

(吉林大学第二医院 麻醉科,吉林 长春130041)

随着我国计划生育政策的调整，剖宫产手术麻醉越来越多，麻醉方式也多样化。根据产妇特有的生理变化蛛网膜下腔容积减小，相比较传统的硬膜外麻醉，蛛网膜下腔阻滞所应用的药物剂量小，起效迅速，阻滞完全[1]。更能缩短胎儿在母体的停留时间，更好的缩短手术时间，对孕产妇及术者都能带来很大的益处。如今临床麻醉工作不仅仅要求其麻醉效果，更要关注孕产妇的血流动力学的变化。本文旨在研究麻醉效果相同的前提下寻求一个对孕产妇血压、心率影响较小，不良事件发生率低的穿刺间隙，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院行择期经腹子宫下段剖宫产初产妇80例，年龄25-35岁，孕周≥37周，ASAⅠ-Ⅱ级，单胎足月妊娠并排除妊娠合并症的孕产妇。随机分为高间隙组(H组)和低间隙组(L组)，每组40例。

1.2 麻醉方法 孕产妇进入手术室后进行常规监测血压、心电图、血氧饱和度。开放外周静脉后，快速输注羟乙基淀粉(万汶)500 ml进行扩容治疗。孕产妇行右侧卧位，高间隙组选择L2-L3腰椎间隙正中入路进行蛛网膜下腔麻醉，注射0.75%布比卡因1 ml。低间隙组选择L3-L4腰椎间隙进行蛛网膜下腔麻醉，注入相同的麻醉药物。麻醉后产妇平卧，对麻醉平面进行调整，确保腰麻有效，满足手术需要避免麻醉平面过高。孕产妇取左侧倾斜30°体位，并预防性给予麻黄素10 mg避免发生仰卧位低血压。一旦发生收缩压低于85 mmHg，立即给予麻黄素。

1.3 观察指标 ①观察两组孕产妇的麻醉效果(判断标准：优：术中产妇无疼痛，对手术牵拉刺激无反应，肌肉松弛效果良好，术者满意度高；良:基本符合手术要求，对手术牵拉刺激有不适感，肌肉松弛情况一般，术者满意度一般；差：阻滞平面不全，疼痛明显，肌肉松弛情况差，术者满意度差)[2]。②记录麻醉前(T1)，麻醉后5 min(T2)，胎儿娩出(T3)，手术结束后(T4)时的动脉收缩压、心率。③整个手术过程中发生的不良事件(低血压、恶心呕吐、呼吸困难)。

1.4 统计学方法 使用SPSS21.0软件进行。对于等级资料比较采用秩和检验；计量资料组间比较采用独立样本t检验；分类变量组间比较采用卡方检验。P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较

采用秩和检验，结果发现两组麻醉效果大致相同，无统计学差异(P>0.05),见表1。

2.2 两组不同时间点SBP比较

表1 两组麻醉效果

两组间比较采用独立样本t检验，结果发现两组在T1和T4时间点SBP差异无统计学意义(P>0.05)，两组在T2和T3时间点SBP差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。L组比H组的SBP变化波动更加平稳。

*通讯作者

表2 两组不同时间点SBP

2.3 两组不同时间点HR比较

两组间比较采用独立样本t检验，结果发现两组在T1和T4时间点HR差异无统计学意义(P>0.05)，两组在T2和T3时间点HR差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。L组比H组的HR变化更加平稳。

表3 两组不同时间点HR

2.4 两组不良事件发生率比较

由表4可知，两组低血压、呼吸困难、恶心呕吐的发生率差异具有统计学意义(P<0.05)，L组不良事件发生率明显小于H组。

表4 两组不良事件发生率

注：*Fisher精确检验

3 讨论

孕产妇在整个妊娠期间的心血管系统的变化明显，血容量明显增加，每搏输出量增加25%左右。低血压的发生是主要的麻醉后并发症，局麻药物与椎管内麻醉产生的交感神经抑制作用可导致血管的扩张，降低静脉血的回流，减少回心血量[3]。在仰卧位上，增大的子宫将下方的腔静脉和主动脉压向腰椎，进一步使静脉回流受阻，心排血量下降，加重低血压的发生。一旦低血压发生时间较长会引起子宫胎盘血流减少，当母体的动脉收缩压低于70 mmHg就会引起持续性胎儿心动过缓，造成宫内缺氧、高碳酸血症、和酸中毒影响母婴的安全[4]。选择L2-L3间隙较L3-L4间隙对交感神经抑制更为严重，发生低血压及不良事件的发生率更为显著[5]。

正常人的脊柱最高点在腰曲的第三椎体处，在妊娠期间脊柱的生理弯曲有所变化。孕产妇为了保持身体的平衡往往重心前倾，腰曲弧度增加。在仰卧位时局麻药更易向头侧扩散[6]，低血压的发生率更高。妊娠期间髂骨最高点的连线由原来的L4椎体或者L3-L4间隙上升L2-L3间隙[7]。会导致经验不足的麻醉医生选择间隙进行麻醉时会将L1-L2间隙误以为成L2-L3实施麻醉操作，造成不可挽回的脊髓损伤的后果。剖宫产的麻醉既要保证孕产妇及胎儿的双重安全，又要维护整个围术期的循环稳定，这无疑是对麻醉医生一个更高的要求及考验。

综上所述：对于行剖宫产的孕产妇来说，选择L3-L4腰椎间隙进行蛛网膜下腔阻滞比在L2-L3间隙阻滞循环更加稳定，血压、心率波动更小且不良事件发生率低。尤其是针对经验不足的麻醉医生来说，选择L3-L4间隙更为安全，值得临床推广。

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1007-4287(2016)12-2115-02

2016-01-18)