青少年腰椎间盘突出症合并双侧腘绳肌挛缩1例临床分析

吴思展，尹 飞，宋 萌，孔均令，朱庆三

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

青少年腰椎间盘突出症合并双侧腘绳肌挛缩1例临床分析

吴思展，尹 飞，宋 萌，孔均令，朱庆三

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

腰椎间盘突出是一种临床常见病，随着CT、MRI等技术引入临床，该病的检出率逐年增加。腰椎间盘突出的最基础的病因是退变，在此基础上的一些其它因素，如劳损积累、外伤等是常见的诱发因素。因此从基础病变的角度看，本病应该集中发病在中年以上年龄段人群，而近些年青少年发生腰椎间盘突出(症)的病例在临床上有所增加。我们前期的研究注意到，在青少年腰椎间盘突出病例中，腘绳肌挛缩的发生率较高。我们报道1例诊断为腰椎间盘突出症合并双侧腘绳肌挛缩的患者，行后入路腰椎间盘切除术，术后随访12个月，疗效满意，且双侧腘绳肌挛缩有所好转，探讨青少年腰椎间盘突出症合并双侧腘绳肌挛缩的诊断方法及相关意义。

1 临床资料

患者男性，15岁。因“左下肢疼痛10月，加重2月”于2015年8月24日收入我院，患者入院前10个月前无明显诱因出现左下肢放射痛，偶伴腰痛，期间自行经对症保守治疗。入院前2个月患者感左下肢疼痛加重，无法步行，经药物、理疗等保守治疗后症状无明显缓解。术前JOA评分12分，VAS评分7分，ODI指数31分。

入院查体：左小腿外侧浅感觉减退，双下肢各肌群肌力正常，会阴部感觉正常；双侧膝腱反射、跟腱反射可正常引出，病理征阴性；左下肢直腿抬高试验及加强试验阳性，可抬至20°，右下肢直腿抬高试验及加强试验阴性。辅助检查：腰椎MRI检查示L4-5椎间盘局限性向后突出，硬膜囊受压，双侧椎间孔及侧隐窝变窄。(图1)。

患者双侧腘绳肌挛缩的诊断依据为被动膝关节伸展试验，即受试者平卧于检查床，受检侧下肢髋关节及膝关节屈曲90°，检查者将小腿逐渐抬起伸直膝关节。腘绳肌挛缩者在检查过程中受检肢体出现大腿后部疼痛，检查者则可感到肌肉被动牵拉阻力明显，难以伸展膝关节，甚至在尝试伸展膝关节过程中，由于腘绳肌挛缩，受试者髋关节及膝关节保持在屈曲90°位，出现躯体抬起离开检查床的情况。该患双侧被动膝关节伸展试验均为阳性，双下肢都出现小腿屈曲90°位被动尝试伸展时大腿后部疼痛，肌肉被动牵拉阻力明显增加，膝关节难以伸直，以左下肢为著，腘窝角在试验过程中基本无变化。

图1 腰椎MRI示L4-5节段双侧椎间孔及侧隐窝狭窄

该患者完善术前检查后行后入路单侧开窗腰椎间盘切除、椎管减压术。手术采取腰部后正中切口，显露左侧椎板间隙后开窗，术中见向后突出的L4-5间盘压迫相应节段硬膜囊，探查左侧腰5神经根明显紧张。用神经剥离器轻轻向中线牵拉神经根，显露突出的椎间盘，先切除部分突出的纤维环及髓核组织，使神经根张力减小后充分松解受压的神经根，切除残存的突出间盘，留置引流后逐层缝合切口。

术后48 h内拔除引流，3天后开始腰背肌锻炼，1周后佩戴支具下地活动，患者诉左下肢放射痛明显好转，仍偶感左小腿外侧麻木，双侧被动膝关节伸展试验呈阳性表现。术后3个月患者可正常步行及参加日常活动。至术后12个月随访时，查体示双下肢已无明显感觉障碍，各肌群肌力正常，双侧直腿抬高试验及其加强试验阴性。然而患者双侧被动膝关节伸展试验仍为阳性，检查者尝试伸展患者左侧膝关节时仍有很强的腘绳肌牵拉阻力，但是患者并未感到大腿后部如术前般的明显疼痛，且膝关节可由屈曲90°位伸展至屈曲60°。

2 讨论

腘绳肌为股后三块肌肉的总称，与股骨前侧的股四头肌相对应，主要作用是伸展髋关节和屈曲膝关节，是下肢跨越两个相反方向活动关节的长行程肌肉之一。腘绳肌挛缩通常涉及到一系列腰腹、臀、股后肌群的协同收缩，导致髋关节屈曲、膝关节伸展活动受限以及相关联的腰椎曲线的改变、骨盆前后方向的旋转。腘绳肌挛缩在腰椎间盘突出患者中有两个异常突出的特点：①腘绳肌挛缩发病率随年龄的增加会出现下降，同我们在工作中观察到的情况相一致——腘绳肌挛缩通常出现在青少年腰椎间盘突出(症)患者群体中[1,2]；②通过临床体格检查发现在部分患者中，腰椎间盘突出呈旁中央型，压迫单侧神经根，然而双下肢均存在腘绳肌挛缩，并且即使在麻醉状态下仍可出现[3]。

腘绳肌挛缩可以通过多种体格检查方式进行诊断，包括单、双侧被动直腿抬高试验，器械辅助直腿抬高试验，主动、被动膝关节伸展试验，器械辅助膝关节伸展试验及触摸足趾试验等[2,4-8]。然而，因各类体格检查方法的比照因素和评价标准的不同，腘绳肌挛缩尚无一致的诊断标准。尤其在制定试验终止位置的评价标准时分歧较大，比如对于被动直腿抬高试验，即使以“疼痛”症状作为评价标准也未能达成一致意见。有些研究中以患者出现疼痛即停止继续抬高下肢，而在有些研究中则是要求达到患者可以耐受的最大疼痛感；对于几种主动试验方法来说，鉴于下肢不适感存在明显的个体差异，无法设定有效的评估标准，若取肌肉出现短暂肌痉挛作为关节伸展止点，由于直腿抬高和膝关节伸展时，股四头肌与腘绳肌均有参与活动过程，不能明确区分肌痉挛的原因是单纯腘绳肌挛缩还是综合股四头肌拮抗作用后的结果[4]。总体来讲，这些试验对于腘绳肌挛缩的鉴别仍十分主观。

在单纯腰椎间盘突出症患者中，腘绳肌挛缩的机制目前考虑有3种因素：①局部对上述神经的刺激(炎症、机械刺激)导致的肌肉反射性收缩；②为避免在屈髋伸膝活动中牵拉坐骨神经产生疼痛的保护机制；③在脊柱矢状面上稳定骨盆、避免骨盆前后旋转及相应腰椎曲度改变的一种保护机制。对局部神经的刺激导致肌肉反射性收缩和屈髋伸膝活动中对受到牵拉的神经起保护作用是目前普遍被认可的两种发病机制[2,5,6]。然而在站立位、膝关节伸直时，若存在腘绳肌挛缩，且腰椎运动功能正常，腰椎就会过度屈曲来代偿躯干前屈时应由髋关节屈曲来完成的一部分功能，从而导致腰椎间盘(尤其是后部纤维环)的负荷显著增加，加快腰椎间盘劳损。腘绳肌挛缩由保护机制转而成为腰椎间盘突出症的诱因，促进神经压迫症状的产生。由于髋、膝这两个相反方向活动的关节很少同时发生作用，故日常生活中不会刻意的去体会腘绳肌挛缩对生理功能的影响，或当挛缩不达到较严重的程度时，并不会引起患者的注意，正如股直肌或股四头肌挛缩一样，需要在特殊体位检查时，方能发现肌肉的异常情况。在青少年腰椎间盘突出症群体中，腘绳肌挛缩导致的腰椎间盘负荷增加有可能是发病诱因之一，应在未来的研究中予以重视。

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1007-4287(2016)12-2117-03

吴思展，26岁，男，在读硕士，主要从事脊柱脊髓及四肢创伤常见病的诊疗与研究。

2016-02-08)