牙周病与慢性肾病相关性的Meta分析

刘 聪，王 婷，张天夫，王晓峰*，刘 新*，桑 雪，周文博 ，史庆怡，袁 琳

(1．吉林大学中日联谊医院 口腔科，吉林 长春130033；2．吉林大学护理学院，吉林 长春130000)

*通讯作者

牙周病与慢性肾病相关性的Meta分析

刘 聪1，王 婷2，张天夫1，王晓峰1*，刘 新1*，桑 雪1，周文博1，史庆怡1，袁 琳1

(1．吉林大学中日联谊医院 口腔科，吉林 长春130033；2．吉林大学护理学院，吉林 长春130000)

牙周病(periodontal disease，PD)是一种发生在牙周支持组织的疾病，其发病率在全世界范围内高达90%[1]。近几十年来，越来越多的研究发现PD与很多全身系统疾病有一定的相关性，例如糖尿病、心脑血管疾病、低体重早产儿等[2-5]。

慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)被定义为肾脏损伤或不明原因引起的肾小球滤过率(GRF)<60ml/min/1.73 m2超过3个月[6]。全球发病率估计8%-16%，并逐年增高[7]。患有CKD的人群会增加终末期肾病、心血管事件和死亡的风险[8，9]。CKD的发病机制至今尚未完全明确，2005年，Kshirsagar等[10]在一项纳入了5537位参与者的横断面研究中首次发现，重度的PD与肾功能下降(GRF<60ml/min/1.73m2)呈明显的相关性。随后，众多学者对两者的相关性进行了多项临床研究，但并未得出一致的结论。本文按照MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology)标准对公开发表的探讨PD与CKD的相关性文献进行Meta分析，以期对公共卫生及临床通过防治PD减少CKD的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

纳入标准为：(1)探讨PD与CKD相关性的研究主题;(2) PD有明确的诊断标准；(3)结局指标GRF<60 ml/min/1.73 m2；(4)研究设计为观察性研究包括队列研究、病例-对照研究和横断面研究；(5)直接提供了相对危险度(relative risk，RR)，比值比(odds ratio，OR)及95%可信区间(confidenceinterval,CI)或直接通过文中提供的数据进行计算。

1.2 文献检索及资料提取

由两位评价者独立检索 PubMed、Embase和Cochrane 数据库，检索时间均为从建库至2016年9月。同时，手工检索近期综述及纳入文献的参考文献；如试验报告不详或资料缺乏，尝试通过信件与作者取得联系获取，以使纳入文献资料更加全面。以PubMed为例，检索策略如表一。由两位评论者独立筛选并对符合纳入条件的文献进行资料提取，若遇到分歧邀请第三位评论者加入，通过讨论达成一致。资料提取内容包括：第一作者及发表时间，研究人群(年龄、性别、例数)，国家，研究设计类型，PD与CKD的诊断标准，协变量的校正，RR或OR 及95%的CI等。

1.3 统计学质量评价及质量等级

由于纳入的文章包含横断面研究，由两名评论者遵照Chambrone等[11]改编的 Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表对所有纳入的文献进行质量评价。评价总分为14分，高质量:11-14分;中等质量：8-10分；低质量：<8分[10]。

1.4 统计学分析

采用Stata 12.0软件完成。对于队列研究计算合并RR或OR及95%的CI，横断面研究计算合并OR及95%的CI。首先采用Q检验与I2检验看研究间是否具有异质性，当P<0.1、I2≥50.0%时，说明研究间存在异质性，反之则同质性较好，同质性较好采用固定效应模型进行Meta分析，反之则采用随机效应模型分析。其次，采用去除单项研究法敏感性对结果的稳健性进行检测。

2 结果

2.1 检测结果

初检出3623篇相关文献，通过EndNote X7剔除重复264篇文献，阅读题目和摘要排除不相关文章及综述排除3320篇文献，对剩余的39篇文献全文进行仔细阅读，最终纳入3个队列研究[12-15]、5个横断面研究[10,16-19]。

2.2 纳入文献的质量评价结果及质量等级

6篇文献为高质量文献(得分11-12分)，2篇文献为中等质量文献(得分9-10分)。

2.3 PD与CKD的相关性

队列研究间同质性较好(I2=44.6%,P=0.125)，所以采用固定效应模型进行 Meta 分析。合并结果提示PD人群与牙周状况健康的人群，有更高的CKD的发病风险(RR=1.913，95%CI:1.418-2.579)，见图1。依次剔除各研究进行敏感性分析，发现结果无实质性变化，说明Meta 分析结果稳健性好。由于研究个数少，未进行亚组分析。

横断面研究间同质性好(I2=0%,P=0.586)，所以采用固定效应模型进行 Meta 分析。合并结果提示 PD人群与牙周状况健康的人群，有更高的CKD的发病风险(RR=1.564，95%CI:1.325-1.846)，见图2。依次剔除各研究进行敏感性分析，发现结果无实质性变化，说明Meta 分析结果稳健性好。

图1 队列研究的Meta分析结果

图2 横断面研究的Meta分析结果

3 讨论

3.1 相关性分析

根据先前的报道，对于肾脏疾病有以下几种危险因素：年龄[20]，蛋白尿[21]，高血压[22]，糖尿病[23]，异常血脂症[24]，肥胖[25]和吸烟[26]。但这些传统的因素不能完全解释CKD的发生，2005年，Kshirsagar等[10]首次报道了重度的PD是肾功能下降(GRF<6 0 ml/min/1.73 m2)的危险因素。此后，美国的Fisher等[16]在第三次健康和营养调查中筛选出12947位成年人进行横断面调查，结果发现PD是美国成年人CKD一种潜在的非传统的危险因素。PD是一种全身系统的炎症负担来源[27-29]。研究证明慢性的炎症反应会导致高血压和糖尿病，且两者是心血管疾病和CKD的主要危险因素[30]。关于PD与CKD之间的相关性，许多学者开展了观察性研究力图进行证明，但还没有一致的结论。本Meta分析基于队列研究的结果显示，PD可以增加CKD发生风险的1.913倍，且各研究间同质性较好，敏感性分析结果稳健性好；基于横断面研究的结果显示PD可以增加CKD发生风险的1.564倍，且各研究间无异质性,敏感性分析结果稳健性好。

3.2 纳入文献的特征和质量

本 Meta 分析共纳入8篇观察性研究的文献(3篇队列研究，5篇横断面研究)，均为国外发表的英文文献。所有的文献均对危险因素如年龄、性别、高血压、吸烟等进行了校正，改编的NOS评分质量较高(2篇9分、1篇10分、5篇11分、1篇12分，平均10.75分)，总之，纳入文献总体质量较高，结果论证强度较强。

3.3 本研究的局限性

本研究虽然对于探讨PD与CKD之间的相关性的文献进行了全面的检索，且结果论证强度较强，但还是有以下局限性：①纳入文献数目较少且都是观察性研究，5篇为横断面研究，论证强度最高的队列研究只有3篇。②纳入文献较少且都是公开发表的国外文献，可能会导致发表偏倚。③各研究间对PD的定义及严重程度不统一，无法进行“剂量-效应分析”。④Meta分析属于二次文献，本身具有一定局限性。

3.4 临床指导意义

本Meta分析结果显示PD与CKD之间具有一定正相关性。这就提示，口腔医生面对PD的患者，在治疗患者牙周病提高其口腔卫生质量的基础上，也要对患者肾脏功能加强重视，并口腔卫生宣教OHI(oral hygiene instruction)做好口腔卫生的预防工作。对于肾内科医生也要注重CKD患者的口腔卫生状况，必要时联合口腔医生对患有PD的CKD患者进行洁治或刮治辅助治疗。迄今，世界上还没有一篇关于此研究高质量的RCT,中国台湾chen等[31]研究发现PD对于eGFR下降≥30%是一种危险因素，但中国大陆尚无此研究，因此，未来有必要对此研究进行更多的研究，尤其是高质量RCT的研究。

综上所述，本研究结果表明PD与CKD的发生具有一定相关性，未来还需要更多研究对此结论加以证明。

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1007-4287(2016)12-2087-04

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