腹腔镜胰体尾切除术后胰漏的防治进展
2017-01-04吴志明综述牟一平审校
吴志明 综述 牟一平 审校
(绍兴市中心医院 中国医科大学绍兴医院普外科，绍兴 312030)
·文献综述·
腹腔镜胰体尾切除术后胰漏的防治进展
吴志明*综述 牟一平①审校
(绍兴市中心医院 中国医科大学绍兴医院普外科，绍兴 312030)
腹腔镜胰体尾切除(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)术后胰漏是困扰普外科医生的一个难题，LDP术后胰漏预防和治疗的关键在于患者围手术期管理，遵循个体化治疗原则：根据患者胰腺具体情况，选择合理的残端处理方法，术后密切观察引流情况，早期诊断胰漏，进行充分引流；合理应用抗生素，预防感染，避免进一步发生胰周脓肿、出血等严重并发症。
腹腔镜胰体尾切除术； 胰漏
1996年Cuschieri等[1]首次报道腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)，随着外科医生腔镜技术的提高和腔镜器械的改进，LDP的适应证已经与开腹胰体尾切除术(open distal pancreatectomy，ODP)的适应证基本相同，但术后胰漏发生率与开腹手术相比并未得到改善[2，3]，文献[4，5]报道发生率9.0%～27.0%，仍是术后主要并发症之一。胰漏可导致腹腔内继发感染，形成腹腔脓肿、胰腺假性囊肿等，或腐蚀腹腔内血管，引起出血再手术，甚至威胁患者生命，是困扰普外科医生的一个难题，因此，LDP术后胰漏的防治显得尤为重要。对于如何防治LDP术后胰漏，国内外专家的观点不尽一致，尚未达成共识，本文就LDP术后胰漏的防治做一综述。
1 胰漏的定义
2005年由15个国家的38位外科专家组成的国际胰漏定义研究小组(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)推出统一的胰漏定义[6]，即术后3 d腹腔引流液淀粉酶值超过正常血清淀粉酶值(110 U/L)的3倍，则被认为有胰漏发生，并且将胰漏分为A、B、C 3级，其中A级暂时性胰漏，B、C级为临床相关性胰漏，见表1。
2 胰漏的相关危险因素
胰漏的发生并非单一因素所致，主要包括以下几个方面原因。①患者因素：年龄、体重、BMI、机体营养状况、ASA分级及是否合并基础疾病等；②胰腺因素：胰腺质地与厚度，胰管直径大小，肿瘤性质等；③医源性因素：手术时间，术中出血，胰腺切除技术，胰腺残端、主胰管处理技术，是否联合脾脏切除及术后处理等。Yoshioka等[7]对100例胰体尾切除进行临床分析，患者年龄<65岁、主胰管未结扎、扩大淋巴结清扫是胰漏发生的独立因素，首次报道低龄是胰漏发生的一个因素，分析与胰腺外分泌功能有关，随着年龄增长而外分泌功能减弱。Goh等[8]分析他们中心21年来232例胰体尾切除的临床资料，体重大、ASA Ⅳ级以上、术中出血>1 L、白蛋白水平下降、是否结扎主胰管与胰漏发生有密切关系。目前，研究最多的是医源性因素，其中最直接、最密切的影响因素是胰腺残端的关闭方法[9，10]。
表1 ISGPF对术后胰漏分级
3 胰漏的预防
预防是降低胰漏发生率的关键，可以针对上述相关影响因素采取相应的改善措施，包括：①改善患者围手术期的情况，如纠正低蛋白血症，控制血糖血压，降低ASA分级等；②提高术者的腔镜技术，控制医源性因素，根据胰腺因素，选择个体化的残端闭合方案；③应用生长抑素及其类似物，控制胰液分泌。在上述3个措施中，选择合适的残端闭合方式是最有效最直接的预防措施，也是最难的。
3.1 腹腔镜下胰腺残端处理方式对术后胰漏的预防
腹腔镜下胰腺残端处理方法主要有[11，12]：用直线切割闭合器、超声刀、LigaSure、双极电刀离断胰腺，用生物蛋白胶或生物补片、自身组织封闭残端，选择性结扎主胰管，间断或连续缝合残端，胰管空肠或胃吻合处理残端等，另外，还有射频消融法处理胰尾部肿瘤，但没有一个有效而标准的残端闭合方案。
腹腔镜胰腺手术中，闭合器关闭胰腺残端有方便快捷，节约手术时间，立即止血等优点，但比较贵，安全性存在争议：Misawa等[13]倡导应用，如应用Endo-GIA后，甚至可杜绝胰漏；Kleeff 等[9]则反对应用，报道闭合器封闭残端者胰漏发生率(23/145)高于手工缝合(9/97)；Diener等[14]则保持中立态度，他们的研究显示177例使用闭合器中，术后7 d胰漏发生率为32%，术后30 d胰漏发生率为36%，A级占43%，B级占32%，C级占25%，与手工缝合相比无任何优势[14]。另外，还有更大样本量研究[15]显示两者胰漏发生率无明显差异，他们认为手工缝合更易掌握残端的张力及紧张性，而闭合器容易致组织破碎，造成胰管尤其是分支胰管的破损，从而导致胰漏。为减少闭合器对胰腺组织的切割和撕裂，Thaker等[16]和Jimenez等[17]提出使用可吸收网片加强直线切割闭合器的切割部位；Velanovich[18]报道使用组织胶封闭胰腺残端；Abe等[19]提出术前置入胰管支架来预防术后胰漏。另外，有学者[20～22]提出根据胰腺厚度和实质来选择不同型号的闭合器；针对较厚而且纤维化胰腺，提出“预压胰腺法”离断胰腺，即先缓慢挤压胰腺，随后离断胰腺，然后胰腺断端用4-0 Prolene线U形缝合，必要时用生物蛋白胶涂抹创面，这种方法可以有效预防胰漏，我们也推行此手段[23]。
生物蛋白胶一般直接应用于胰腺残端断面，作为进一步封闭残端的方法。Konishi等[24]对51例联合多器官切除在缝合胰腺残端前将生物蛋白胶注入主胰管，术后无胰漏发生；然而Ferrone等[25]报道用生物蛋白胶封闭残端，胰漏的发生率为39%，并未降低胰漏的发生率。可见，生物蛋白胶的作用尚未统一，并未得到广泛接受。另外，还有用自身组织进行残端包裹封闭，如胃壁浆膜层[26]、大网膜[18]。
结扎主胰管能明显降低胰漏发生率，Bilimoria等[27]回顾性分析126例LDP的临床资料，主胰管结扎的74例中，胰漏的发生率为9.6%，未行主胰管结扎的52例胰漏的发生率为34%，两者之间有明显统计学意义(P<0.01)；另外，为避免胰腺断面分支胰管开放导致胰漏的可能，提倡切断胰腺使之成为“鱼嘴状”，用Prolene线间断或褥式缝合，因其张力均匀，残端血运良好，主分支胰管封闭佳，针线造成的组织损伤小，故胰漏发生率低。腹腔镜下进行主胰管结扎有一定难度，因为腹腔镜下很难找到主胰管，Bilimoria等[27]报道高达42%的患者不能明确主胰管位置。
胰肠吻合也是一种防止术后胰漏的方法[28]，但在腹腔镜胰体尾切除术中应用较少，因为胰肠吻合不仅延长手术时间，而且一旦发生吻合口漏，肠液激活胰酶，继发细菌感染可导致更为严重的并发症，该术式前提条件是近端胰管梗阻，远端胰管压力增高，一般提倡胰腺残端与空肠吻合。
3.2 奥曲肽及生长抑素对胰漏的预防
Allen等[29]认为使用生长抑素可以减少胰液的分泌，从而降低胰漏的发生率，但也有认为预防性使用生长抑素并不能降低胰漏的发生率，分析原因可能与下列因素有关：生长抑素浓缩了胰液，不利于防止胰漏的发生，减少内脏血流，不利于残端愈合；抑制T细胞功能，不利于术后免疫系统的恢复[30]。Angst等[31]在胰腺手术中是否常规使用奥曲肽或生长抑素类似物上保持中立态度，既不支持，也不反对。由此可见，对此学者也无统一的观点。
4 胰漏的治疗
LDP术后胰漏的治疗应根据患者全身状况，胰漏程度、发生时间及术者经验综合考虑[32]，分为非手术治疗与手术治疗。
4.1 胰漏的非手术治疗
研究表明大多数胰漏，如ISGPF临床分级中A、B级患者，非手术治疗治愈率可高达90%以上[8]。非手术治疗的策略集中在以下几个方面[33]：①保持引流通畅，防止感染；②保持水、电解质平衡；③使用生长抑素等药物抑制胰腺外分泌功能，如生长抑素[29]；④必要时给予营养支持；⑤合理使用抗生素；⑥局部皮肤护理。保持引流通畅是首要原则，观察引流液变化是选择胰漏治疗方案的重要手段，Veillette等[34]的经验是：若患者一般状况良好，已进流质饮食，引流量<100 ml/d，可将引流管拔出2 cm；若引流量继续下降至少于10 ml/d，即可拔出引流管，无须再检测引流液淀粉酶含量；若退管2cm后引流量为20～150 ml/d，可让患者带管出院，5～7 d后若降至10 ml/d，即可拔管；若引流量维持在150 ml/d，应给予营养支持及生长抑素直至引流量降至10 ml/d以下。对于胰周积液，或引流不畅者，可在CT引导下进行经皮穿刺引流或重置引流管[35]，也可以在B超及超声内镜下进行穿刺引流[36]，避免进一步腹腔感染及出血。对于腹腔出血患者，可在DSA下进行血管造影和血管栓塞术止血。
4.2 胰漏的手术治疗
胰漏的手术指征包括临床指标恶化、腹膜炎扩散、切口严重感染或裂开、延迟性出血、脓毒血症和多脏器功能不全等。在患者病情恶化、一般情况较差的情况下再次手术后的并发症发生率和病死率都很高，所以在决定手术治疗之前，应对患者病情做出详细评估，慎重考虑。手术方式一般以重置引流管后腹腔冲洗，充分引流为主，寻找出血点进行结扎。
5 小结
LDP术后胰漏预防和治疗的关键在于患者围手术期管理，遵循个体化治疗原则，即根据患者胰腺具体情况，选择不同的残端处理方法：①首选寻找主胰管，进行结扎；②对于胰腺质地硬、厚者，采用“预压胰腺法”离断胰腺，然后胰腺断端用4-0 Prolene线U形缝合，必要时用生物蛋白胶及自身组织封闭；③对于胰腺质地软、薄者，采用切割闭合器离断；④对于胰管近端梗阻者，主张采用胰肠吻合，并密切观察引流情况，根据引流液情况，早期诊断胰漏，进行充分引流。合理应用抗生素，预防感染，避免进一步发生胰周脓肿、出血等严重并发症。
1 Cuschieri A, Jakimowicz JJ, van Spreeuwel J. Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis. Ann Surg,1996,223(3):280-285.
2 Xie K, Zhu YP, Xu XW,et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: a meta-analysis. World J Gastroenterol,2012,18(16):1959-1967.
3 Limongelli P, Belli A, Russo G,et al. Laparoscopic and open surgical treatment of left-sided pancreatic lesions: clinical outcomes and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc, 2012, 26(7):1830-1836.
4 Wilson C, Robinson S, French J, et al. Strategies to reduce pancreatic stump complications after open or laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 4(2):109-117.
5 Montorsi M, Zerbi A, Bassi C,et al. Efficacy of an absorbable fibrin sealant patch (tachosil) after distal pancreatectomy: a multicenter, randomized, controlled trial. Ann Surg, 2012,256(5):853-860.
6 Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: An International Study Group (Isgpf) Definition. Surgery, 2005,138(1):8-13.
7 Yoshioka R, Saiura A, Koga R, et al. Risk factors for clinical pancreatic fistula after dista pancreatectomy: analysis of consecutive 100 patients. World J Surg,2010, 34(1):121-125.
8 Goh BK, Tan YM, Chung YF,et al. Critical appraisal of 232 consecutive distal pancreatectomies with emphasis on risk factors, outcome, and management of the postoperative pancreatic fistula: a 21-year experience at a single institution. Arch Surg,2008,143 (10):956-965.
9 Kleeff J, Diener MK, Z′Graggen K, et al. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann Surg, 2007, 245 (4):573-582.
10 Seeliger H,Christians S,Angele MK,et al.Risk factors for surgical complications in distal pancreatectomy. Am J Surg,2010,200 (3):311-317.
11 Kudsi OY, Gagner M, Jones DB. Laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Oncol Clin N Am, 2013, 22 (1):59-73, vi.
12 Hackert T, Buchler MW. Remnant closure after distal pancreatectomy: current state and future perspectives. Surgeon, 2012,10 (2):95-101.
13 Misawa T, Shiba H, Usuba T,et al. Safe and quick distal pancreatectomy using a staggered six-row stapler. Am J Surg, 2008, 195(1):115-118.
14 Diener MK, Seiler CM, Rossion I, et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (dispact): a randomised, controlled multicentre trial. Lancet, 2011, 377(9776):1514-1522.
15 Zhou W, Lv R, Wang X, et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: a meta-analysis. Am J Surg, 2010, 200(4):529-536.
16 Thaker RI, Matthews BD, Linehan DC，et al. Absorbable mesh reinforcement of a stapled pancreatic transection line reduces the leak rate with distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg, 2007, 11(1):59-65.
17 Jimenez RE, Mavanur A, Macaulay WP. Staple line reinforcement redces postoperative pancreatic stump leak after distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg, 2007,11(3):345-349.
18 Velanovich V. The use of tissue sealant to prevent fistula formation after laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Endosc, 2007,21(7):1222.
19 Abe N, Sugiyama M, Suzuki Y, et al. Preoperative Endoscopic pancreatic stenting for prophylaxis of pancreatic fistula development after distal pancreatectomy. Am J Surg, 2006, 191(2):198-200.
20 Okano K, Oshima M, Kakinoki K, et al. Pancreatic thickness as a predictive factor for postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy using an endopath stapler. Surg Today, 2013, 43(2):141-147.
21 Sepesi B, Moalem J, Galka E,et al. The influence of staple size on fistula formation following distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg, 2012, 16(2):267-274.
22 Nakamura M, Ueda J, Kohno H,et al. Prolonged peri-firing compression with a linear stapler prevents pancreatic fistula in laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Endosc, 2011, 25(3): 867-871.
23 吴志明，孟兴成，储修峰.腹腔镜胰体尾切除术6例报告.中国微创外科杂志，2014, 14(1):69-80.
24 Konishi T, Hiraishi M, Kubota K, et al. Segmental occlusion of the pancreatic duct with prolamine to prevent fistula formation after distal pancreatectomy. Ann Surg, 1995, 221(2):165-170.
25 Ferrone CR, Warshaw AL, Rattner DW, et al. Pancreatic fistula rates after 462 distal pancreatectomies: staplers do not decrease fistula rates. J Gastrointest Surg,2008,12(10):1691-1697.
26 Kuroki T, Tajima Y, Tsutsumi R,et al. Gastric wall-covering method for the prevention of pancreatic fistula after hand-assisted laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic tumor. Hepatogastroenterology, 2007, 54(75):932-934.
27 Bilimoria MM, Cormier JN, Mun Y, et al. Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation. Br J Surg, 2003, 90(2):190-196.
28 Rotellar F, Pardo F,Montiel C,et al.Totally laparoscopic Roux-en-Y duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy after middle pancreatectomy: a consecutive nine-case series at a single institution. Ann Surg, 2008, 247(6):938-944.
29 Allen PJ. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med,2014,371(9):875-876.
30 Ramos-De la Medina A, Sarr MG. Somatostatin analogues in the prevention of pancreas-related complications after pancreatic resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006, 13(3):190-193.
31 Angst E, Gloor B. Are somatostatin or its synthetic analogues helpful in reducing pancreatic fistula? Dig Surg, 2012, 29(6):492-493.
32 Rodriguez JR, Germes SS, Pandharipande PV, et al. Implications and cost of pancreatic leak following distal pancreatic resection. Arch Surg, 2006, 141(4):361-365.
33 窦科峰，季 茹.胰腺术后胰瘘的相关进展.国际外科学杂志, 2009, 36(9):580-582.
34 Veillette G, Dominguez I, Ferrone C, et al. Implications and management of pancreatic fistulas following pancreaticoduodenectomy: the massachusetts general hospital experience. Arch Surg, 2008, 143(5):476-481.
35 Sanjay P, Kellner M, Tait IS. The role of interventional radiology in the management of surgical complications after pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford),2012,14(12):812-817.
36 Malleo G, Pulvirenti A, Marchegiani G, et al. Diagnosis and management of postoperative pancreatic fistula. Langenbecks Arch Surg, 2014,399(7):801-810.
(修回日期：2016-01-26)
(责任编辑：李贺琼)
Prevention and Management of Postoperative Pancreatic Fistula After Laparoscopic Distal Pancreatectomy
WuZhiming*，MouYiping.
*DepartmentofGeneralSurgery,ShaoxingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shaoxing312030,China
WuZhiming,E-mail:wuzhimingmedi@hotmail.com
Laparoscopic distal pancreatectomy; Pancreatic fistula
A
1009-6604(2016)06-0566-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.025
2016-01-22)
*通讯作者，E-mail:wuzhimingmedi@hotmail.com
①(浙江省人民医院普外科，杭州 310000)
【Summary】 Postoperative pancreatic fistula after laparoscopic distal pancreatectomy is a problem that has plagued surgeon. So far, the key to preventing and managing postoperative pancreatic fistula after laparoscopic distal pancreatectomy lies in good perioperative management, personalized treatment by selecting suitable way to close the pancreatic remnant in line with pancreatic texture and thickness, early diagnosis of postoperative fistula according to careful observation of postoperative drainage, and rational use of antibiotics to avoid the complication of hemorrhage and parapancreatic abscess.
