腘窝囊肿的关节镜治疗

李 健 藏 磊 朱文艺 张 乐 袁 硕 韩文特

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)

·临床研究·

腘窝囊肿的关节镜治疗

李 健 藏 磊*朱文艺 张 乐 袁 硕 韩文特

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020)

目的 探讨后内侧入路关节镜手术治疗腘窝囊肿的临床疗效。 方法 2012年1月～2014年12月采用后内侧入路关节镜手术治疗腘窝囊肿49例，前外侧探查通道，后内侧的工作通道打开后关节囊行腘窝囊肿囊壁切除术。术后功能恢复采用Rauschning和Lindgren评分标准进行评分。 结果 45例随访8～36个月(平均17.8月)。术后Rauschning和Lindgren评分0级25例，Ⅰ级16例，Ⅱ级4例。术后MRI显示33例囊肿彻底消失，12例囊肿缩小[(7.1±0.3)cm缩小到(0.8±0.2)cm]，无复发。 结论 后内侧入路关节镜手术治疗腘窝囊肿疗效满意。

关节镜； 后内侧入路； 腘窝囊肿

腘窝囊肿(又称Baker囊肿)可影响关节功能，多发生于中、老年骨性关节炎、半月板损伤、滑膜炎等关节内损伤的患者。腘窝囊肿的治疗方法包括保守治疗与手术治疗。开放手术切口大、创伤大、恢复时间长，而且由于不能同时处理关节腔内疾患，存在较高的复发率[1,2]。随着膝关节镜技术的开展和成熟，关节镜治疗腘窝囊肿越来越多地应用于临床。关节镜手术不仅可以有效解决关节内疾患，而且可以打开“阀门活瓣结构”，完整切除囊肿壁达到减压目的和防止囊肿复发效果。我科2012年1月～2014年12月采用后内侧入路关节镜手术治疗腘窝囊肿49例，临床疗效良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组49例，男37例，女12例。年龄54～71岁，平均65.7岁。症状为膝关节后方肿胀，活动后加重，膝关节屈伸功能受限。左膝26例，右膝23例。病程3～6个月，平均3.6月。体格检查腘窝部位可触及肿物,表面光滑，质地软,压痛不明显。MRI横断面测量囊肿最大直径(7.1±0.3)cm，囊肿均与关节腔相通。按照Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法[1](表1)，Ⅰ级18例，Ⅱ级21例，Ⅲ级10例。术前均进行骨密度测定，T值-2.4±0.9。合并内侧半月板后角损伤28例，外侧半月板后角损伤13例，退行性软骨损伤20例，滑膜炎12例，游离体15例。

病例选择标准：膝关节疼痛，腘窝囊肿合并关节内损害；囊肿>5 cm，保守治疗超过6个月且无缓解。

表1 Rausehning和Lindgren 腘窝囊肿分级法

1.2 方法

仰卧位，椎管内麻醉。标准前内、前外侧入路。依次检查膝关节，处理相关的关节内损伤(如半月板撕裂、软骨损伤、游离体、滑膜炎)。半月板撕裂行半月板部分切除术；根据软骨损伤的Outerbridge分级，软骨损伤Ⅱ级和Ⅲ级的患者行关节镜下清理术，Ⅳ级软骨损伤、缺损面积<2 cm2者行微骨折手术；慢性滑膜炎行滑膜切除术、游离体取出术。

膝关节屈曲，关节镜头由后交叉韧带、股骨内侧髁、内侧半月板后角三角间隙插入后内侧间室(图1)。转动关节镜头斜面到11、12、1点钟位置，有助于更好地显示膝关节后内侧间室及后关节囊。镜下由股骨内侧髁后侧建立后内侧通道入路(图2)。后内侧入路插入刨刀或篮钳切除后内侧关节囊及囊状襞。关节镜镜头切换至后内侧入路，注射器针头引导下，膝关节后内侧建立另外1个工作通道，由腓肠肌内侧缘进入腓肠肌内侧头后方，从而进入囊肿腔内(图3，4)。在关节镜监视下，刨刀完整切除囊肿壁，射频刀止血。缝合切口，棉垫加压包扎患肢。术后放置引流。

术后24 h开始指导患者股四头肌功能锻炼。引流管24～48 h后拔除。未行微骨折手术者术后2～3 d即可下地完全负重行走；行微骨折手术者早期被动活动和部分负重，6周后完全负重行走。

1.3 疗效评定

采用Rauschning和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级评分标准进行疗效评定。

2 结果

所有关节内损伤均通过关节镜进行处理：半月板撕裂行半月板部分切除术(补充例数？)，11例Ⅱ、Ⅲ级软骨损伤行清理术，9例Ⅳ级软骨损伤行微骨折手术，12例慢性滑膜炎行滑膜部分切除术，15例膝关节游离体行游离体取出术。手术时间(70±16)min；术后住院3～5 d，平均3.2 d。45例随访8～36个月，平均17.8月，无一例感染；术后MRI显示33例囊肿彻底消失(图5)，12例囊肿缩小[(7.1±0.3)cm vs.(0.8±0.2)cm]；术后Rauschning和Lindgren腘窝囊肿评分0级25例，Ⅰ级16例，Ⅱ级4例，术前后比较差异有统计学意义(表2)。

表2 术前后Rausehning和Lindgren腘窝囊肿分级比较

图1 关节镜镜头由前外侧入路进入至后内侧间室(P：腘窝囊肿) 图2 切除后内侧关节囊显露腓肠肌内侧头(G：腓肠肌内侧头，M：股骨内侧髁) 图3 关节镜下腘窝囊肿内壁结构 图4 关节镜后内侧手术操作入路图5 A.术前MRI示腘窝囊肿在失状位和横截面的形态，可以观察到T2像囊肿呈高信号，位于腓肠肌内侧头及半膜肌间隙，界限完整，和关节腔相通 B.MRI显示腘窝囊肿被完整切除

3 讨论

3.1 腘窝囊肿的发病机制

腘窝囊肿的病因和发病机制目前尚不十分清楚，多发生于半膜肌腱滑囊、腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊(gastrocnemius-semimebranosus bursa，GSB)[3]。研究[4]显示37%～100%的腘窝囊肿与关节腔相通。关节内疾病(半月板损伤、关节软骨退变、交叉韧带损伤、滑膜炎等)在腘窝囊肿的发病过程中起重要作用[3，5]。后内侧关节囊中存在一层皱襞或束带,起到瓣膜作用。关节液通过“瓣膜”进入滑囊,但不能从滑囊流入关节腔,形成单向流通的“阀门机制”，导致囊肿形成[2]。当关节内疾病(半月板损伤、关节软骨退变、滑膜炎等)导致关节囊内压增高，关节液增多，可通过此“阀门活瓣结构”进入GSB而导致囊肿形成。如果手术中“阀门活瓣结构”和关节内一些相关疾病没有处理，将会导致关节液的持续性流动从而导致腘窝囊肿术后复发。

Herman等[6]强调处理相关关节内损伤可以明显减小其复发率。Kongmalai 等[3]报道70%腘窝囊肿与内侧半月板损伤有关，85%与关节软骨退变和损伤有关，68%伴有内侧半月板撕裂，81%伴有骨关节炎，38%合并关节内游离体，30%合并髌股关节软骨损伤，其中内侧半月板撕裂是最常见的损伤。膝关节骨性关节炎患者较非骨性关节炎患者腘窝囊肿的发生率高，此类关节内疾病常常导致关节液增加，从而导致腘窝囊肿的发生，而且术后复发率增加[7]。因此，治疗有症状的腘窝囊肿防止其复发首先要处理导致慢性滑膜炎的关节内病变。

3.2 后内侧入路关节镜下治疗腘窝囊肿的优势

目前，关节镜下治疗腘窝囊肿的方法较多，包括后侧入路囊肿切除、前侧入路囊肿内引流术、内侧半月板后角切除术及后内侧入路腘窝囊肿切除术。刘玉杰等[8]采用后侧入路关节镜下射频汽化切除腘窝囊肿21例，镜下行囊外分离，使囊壁和周围组织完全分开，将囊肿蒂部切断取出囊壁组织，取得满意的疗效。Van等[9]认为单纯后路切除囊肿而不处理关节内疾患会导致复发率显著增高。Herman等[6]报道前内侧入路处理关节内疾病切除内侧半月板后角以期达到治疗腘窝囊肿的目的。依据我们的经验，单纯切除内侧半月板后角只是解决减少引起关节腔积液的原因之一，并没有解决关节囊后壁的囊状襞结构——“单向阀门活瓣结构”，而且术后内侧半月板后角缺如，加大半月板与后关节囊之间的开口，具有较高的复发率。囊肿内引流术有相对的局限性，术后内引流开窗口往往自行闭合，此方法不适用于囊肿直径>5 cm的患者，即使囊肿直径<5 cm的患者采用此方法也有较高的复发率。

后内侧入路关节镜技术不仅可以有效解决关节内疾病，而且可以切除活瓣结构、完整切除囊肿达到减压目的和防止囊肿复发效果。本组41例术后Rauschning和Lindgren膝关节评分达到0～Ⅰ级。33例囊肿消失，12例囊肿缩小[0级6例，Ⅰ级4例，Ⅱ级2例(主要表现为膝关节骨关节炎症状，对症治疗后缓解)]。后内侧入路关节镜手术治疗腘窝囊肿疗效满意。

关节镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少、允许早期下地活动的优势。关节镜下行囊肿切除术时需要注意：①应在镜下操作，避免腘血管损伤；②术中、术后要射频刀止血，确保术野清晰和防止术后血肿形成；③术后常规放置引流管；④屈膝80°～90°操作，皮肤和皮下组织采取切开，其余操作均为钝性分离以避免隐神经损伤。

1 Dinham JM. Popliteal cysts in children. The case against surgery. J Bone Joint Surg Br,1975,57(1):69-71.

2 Zhou XN, Li B, Wang JS, et al. Surgical treatment of popliteal cyst: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res,2016, 11:22.

3 Kongmalai P, Chernchujit B. Arthroscopic treatment of popliteal cyst: a direct posterior portal by inside-out technique for intracystic debridement. Arthrosc Tech,2015,4(2):e143-e148.

4 Ohishi T, Takahashi M, Suzuki D, et al. Treatment of popliteal cysts via arthroscopic enlargement of unidirectional valvular slits. Mod Rheumatol,2015,25(5):772-778.

5 王迎春，徐 虎，韩先伟，等.膝关节交叉韧带囊肿的关节镜治疗.中国微创外科杂志，2014,14(2):148-150.

6 Herman AM, Marzo JM. Popliteal cysts: a current review. Orthopedics, 2014,37(8):e678-e684.

7 Kim KI, Lee SH, Ahn JH, et al. Arthroscopic anatomic study of posteromedial joint capsule in knee joint associated with popliteal cyst. Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(7):979-984.

8 刘玉杰,王志刚,李众利,等.关节镜监视下射频气化腘窝囊肿摘除术.中华外科杂志,2004,42(4):224-226.

9 Van Rhijn LW, Jansen EJ, Pruijs HE. Long-term follow-up of conservatively treated popliteal cysts in children. J Pediatr Orthop B,2000,9(1):62-64.

(修回日期：2016-05-04)

(责任编辑：李贺琼)

Arthroscopic Treatment of Popliteal Cyst

LiJian,ZangLei,ZhuWenyi,etal.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChaoyangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

ZangLei,E-mail:canglei@263.net

Objective To evaluate results of arthroscopic treatment of popliteal cyst with intra-articular debridement through an additional posteromedial portal. Methods From January 2012 to December 2014, 49 patients with popliteal cysts were treated with arthroscopic treatment. After the establishment of anterolateral exploration tunnel and posteromedial surgical tunnel, the cystic fold and cyst wall were resected. The postoperative function recovery was evaluated with the Rauschning and the Lindgren knee scores.Results Forty-five patients were followed up for 8-36 months (average, 17.8 months). The Rauschning and Lindgren knee scores showed grade 0 in 25 cases, grade Ⅰ in 16 cases, and grade Ⅱ in 4 cases. The follow-up MRI examinations showed that the cyst disappeared in 33 cases and had reduced in size in 12 cases, with the mean cyst size decreased from (7.1±0.3) cm to (0.8±0.2) cm. Conclusion Arthroscopic treatment of popliteal cyst with intra-articular debridement through an additional posteromedial portal has satisfactory outcomes.

Arthroscopy; Posteromedial portal; Popliteal cyst

A

1009-6604(2016)06-0529-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.014

2016-03-15)

*通讯作者，E-mail:canglei@263.net