腹腔镜胰十二指肠切除术后胰漏的相关因素分析

王振勇 刘汝海 李凤山 张执全 袁俊健

(河北省沧州市中心医院普外一科，沧州 061000)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是目前最复杂的腹腔镜手术之一。经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性、近期及远期疗效逐步得以明确[1,2]，但并发症发生率仍居高不下。胰漏是LPD术后严重并发症之一。我院从2015年开始开展LPD，本文回顾性分析2016年12月～2018年6月83例LPD的临床资料，所有手术均由同一术者完成，对该组患者发生胰漏的相关因素进行多因素分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组83例，男50例，女33例。年龄32～76岁，(58±18)岁。30例体重指数(BMI)≥25。临床表现：黄疸56例(67.5%)，体重减轻、全身乏力21例(25.3%)，腹痛27例(32.5%)。除术前常规检查，均完善上腹部增强MRI或增强CT，以明确肿瘤部位及其与毗邻脏器、肠系膜血管关系。肿瘤均位于壶腹周围部位或胰头，无肠系膜血管或门静脉侵犯，无远处转移证据。其中27例十二指肠乳头癌及6例壶腹癌患者术前通过十二指肠镜活检明确诊断。合并高血压26例，糖尿病16例，冠心病8例，心律失常1例。既往腹部手术史11例，胰腺炎病史7例，吸烟史29例，饮酒史23例。术前拟诊恶性肿瘤82例，胰腺导管内乳头状瘤1例。术后病理证实胰腺癌21例，十二指肠乳头癌27例，胆管癌26例，壶腹癌8例，胰腺导管内乳头状瘤1例。

病例选择标准：壶腹周围或胰头癌，无周围血管侵犯或远处转移证据。

排除标准：全身情况不良，不能耐受长时间气腹压力，虽术前治疗仍不能纠正；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术过程以自下向上为原则，其中24例采用动脉优先入路[3]，其余59例均采用标准入路。21例胰腺癌均行全系膜切除术。消化道重建方式采用Child法。胰肠吻合均采用胰管对空肠黏膜或其改良方式[4]。胆肠吻合使用可吸收线连续缝合。胃肠吻合使用直线切割闭合器进行胃后壁与空肠的侧侧吻合[5]。

1.2.2 胰漏的诊断标准及分级 参照国际胰瘘研究小组(International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF)2016版的诊断与分级标准[6]，胰漏为术后>3 d时引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且与临床治疗预后相关，分为3级(生化漏、B级、C级)。生化漏不再作为胰漏分级的一级，而被认为是一个胰漏前状态，故仅对B、C级胰漏进行分析。B级胰漏诊断标准：持续引流3周以上；出现临床相关治疗措施改变；使用经皮或内镜穿刺引流；采取针对出血的血管造影介入治疗；发生除器官衰竭外的感染征象。C级胰漏诊断标准：由于胰漏感染等原因而发生单个或多个器官功能障碍。

1.2.3 各预后因素的界定和分组依据 对胰漏可能的预后因素(胰漏发生前)进行汇总、分组。按WHO年龄分段标准，将年龄按60岁划分。以患者是否超重(BMI≥25为超重)分组。高血压、糖尿病诊断标准参照《2017年中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》。按血浆白蛋白是否低于正常值(<40 g/L)分组。总胆红素水平按《黄志强胆道外科学》分为≥171 μmol/L组、<171 μmol/L组。术前是否减黄取决于术前准备时间，若>3 d，则术前减黄。减黄措施均采用超声引导下经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD)[7]。出血量以麻醉师记录为准，分为≥800 ml组、<800 ml组。手术时间以本组平均手术时间6 h分为≥6 h组、<6 h组。胰腺质地柔软及主胰管直径<3 mm可能与胰漏发生有关[8,9]，故将胰腺质地、胰管直径纳入分析，以手术记录描述为判断标准。预防性应用生长抑素能否降低术后胰漏发生尚存争议，主管医生根据自己习惯选择是否应用，应用生长抑素为术后连续给药72 h，剂量250 μg/h。

2 结果

2.1 手术及术后胰漏发生情况及处理

83例手术均顺利完成，手术时间300～630(360±90)min，术中出血量200～1500(500±353)ml。术后生化漏19例(22.9%)，B级胰漏9例(10.8%)，C级胰漏2例(2.4%)，B、C级胰漏发生率13.3%(11/83)。9例B级胰漏均经引流、冲洗、合理应用抗生素及营养支持等治疗痊愈。2例C级胰漏中，1例胰漏并发腹腔内大出血，再次手术行残胰切除术，1例胰漏并发肾功能衰竭，均经积极治疗痊愈出院。无围手术期死亡。

2.2 LPD术后B、C级胰漏的预后因素分析

对LPD术后B、C级胰漏与年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、术前总胆红素、术前白蛋白水平、术前采取减黄措施、术中出血量、手术时间、胰管直径、胰腺质地、术后应用生长抑素等因素的相关性进行单因素分析，见表1，结果显示术前总胆红素≥171 μmol/L、胰腺质地柔软是B、C级胰漏的高危因素。将单因素分析中与B、C级胰漏有关的2个因素纳入非条件logistic多因素分析，见表2，结果显示术前总胆红素≥171 μmol/L、胰腺质地柔软是B、C级胰漏的独立预后因素。

2.3 胰腺质地柔软患者B、C级胰漏的预后因素分析

32例胰腺质地柔软患者发生B、C级胰漏8例(25.0%)。将以上除胰腺质地以外的其他因素与B、C级胰漏相关性进行单因素分析，见表1，结果显示，BMI≥25、胰管直径<3 mm、术后未应用生长抑素是胰腺质地柔软患者术后B、C级胰漏发生的高危因素(P<0.05)。将单因素分析中存在统计学差异的3项因素纳入非条件logistic进行多因素分析，见表3，结果显示BMI≥25、术后未应用生长抑素是B、C级胰漏发生的独立预后因素。

2.4 术前总胆红素≥171 μmol/L患者B、C级胰漏的预后因素分析

33例术前总胆红素≥171 μmol/L患者发生B、C级胰漏8例(24.2%)。同法进行单因素分析和多因素分析，单因素分析(表1)结果显示BMI≥25、术前未采取减黄措施是胰腺质地柔软患者术后B、C级胰漏发生的高危因素(P<0.05)，多因素分析结果(表4)显示BMI≥25、术前未采取减黄措施是发生B、C级胰漏的独立预后因素。

表1 LPD术后B、C级胰漏相关因素的单因素分析

表2 83例LPD术后B、C级胰漏相关因素的logistic多因素回归分析

表3 32例胰腺质地柔软者术后B、C级胰漏相关因素的logistic多因素回归分析

表4 33例术前总胆红素≥171 μmol/L者术后B、C级胰漏相关因素的logistic多因素回归分析

3 讨论

胰漏是胰十二指肠切除术后最常见的严重并发症，发生率约为5%～30%[10]，由胰漏导致的腹腔出血、感染可危及患者生命。胰十二指肠切除术后胰漏的高危因素及预防措施一直是胰腺外科关注热点。大量文献报道，生化漏的临床结局和医疗费用与无胰漏患者无区别，亦无影响生化漏的预后因素[11,12]。但对于临床结局无不良影响的生化漏大量存在，明显提高了总体胰腺术后并发症发生率，并减弱了对B级和C级胰漏防治策略的评估。故本研究仅对B级、C级胰漏进行统计学分析。

国内外已有多项研究提示胰腺质地柔软是胰十二指肠切除术后胰漏的预后因素[13,14]。本研究也得出相似结果，即胰腺质地柔软者LPD术后B、C级胰漏的发生率明显增加。其原因可能主要与以下几个方面有关：①质地柔软的胰腺存在更好的外分泌功能，能够分泌大量胰液；②胰腺残端有更多的与主胰管相交通的小胰管，切断后胰液的溢出增加；③胰肠吻合时腔镜下缝合打结后缝线更易切割胰腺组织，从缝线针孔渗出的胰液增加；④由于胰腺质地较软，腔镜下打结时不易使空肠壁封闭胰腺残端。

胰十二指肠切除术后预防性应用生长抑素存在很大争议。虽然研究显示生长抑素的使用能够明显降低术后胰液分泌[15]，但有观点认为，生长抑素降低内脏器官血供，同时也就降低了胰肠吻合口的血供，对胰肠吻合口愈合不利。本研究中LPD术后预防性应用生长抑素不能降低整体患者术后B、C级胰漏的发生率，但对于胰腺质软者，可在一定程度上降低胰漏的发生。这可能与胰腺质软患者胰肠吻合口周围胰液更易渗出或溢出有关。

本研究结果显示，术前总胆红素≥171 μmol/L的LPD术后B、C级胰漏发生风险是其他患者的4.636倍。多项研究也认为术前总胆红素水平与术后胰漏的发生密切相关[16,17]。但术前胆道引流的有效性受到不少学者的质疑。El Nakeeb等[17]认为术前胆道引流仅适用于重症黄疸患者并能改善其预后。Di Mola等[18]的研究显示术前减黄者术后胰漏发生率为21%，明显高于未减黄者。减黄引起的急性胰腺炎可能是此类患者胰漏发生率较高的原因。本研究结果显示，术前减黄可降低术前总胆红素≥171 μmol/L的LPD患者B、C级胰漏的发生风险。本组均采取PTCD减黄，可有效避免医源性急性胰腺炎；且术后保留胆道引流管，在降低输入襻压力的同时，减少胰酶激活，从而降低B、C级胰漏发生风险。

肥胖或超重患者腹部手术难度增加，Gaujoux等[19]报道BMI与术后胰漏的发生相关。本研究结果显示，在术前总胆红素≥171 μmol/L和胰腺质软的LPD患者中，IBM≥25是其发生B、C级胰漏的预后因素。多数学者认为，BMI越大，内脏脂肪含量越高，胰腺脂肪含量也高，纤维成分少。胰腺脂肪含量的增高直接导致胰腺质软，所以脂肪含量高的患者胰漏发生可能性大。部分IBM≥25者胰腺质硬，也多是由于长时间梗阻因素存在导致胰腺纤维化，故其总胆红素水平往往较高，黄疸持续时间较长，因此，其发生胰漏的风险同样增加。

综上所述，胰腺质地柔软及术前总胆红素≥171 μmol/L是LPD术后B、C级胰漏发生的独立预后因素。BMI≥25时，此类患者B、C级胰漏发生风险明显增加。当术前总胆红素≥171 μmol/L时，宜术前采取减黄措施。对于胰腺质软者，预防性应用生长抑素可在一定程度上降低LPD术后B、C级胰漏发生风险。