非医源性胆道出血的内镜下治疗

陆 磊 金旭文 陆 峰 王 翬

(上海市中西医结合医院微创外科，上海 200082)

·临床研究·

非医源性胆道出血的内镜下治疗

陆 磊*金旭文 陆 峰 王 翬

(上海市中西医结合医院微创外科，上海 200082)

目的 探讨非医源性胆道出血在内镜下治疗的可行性及效果。 方法 2010年12月～2015年3月对26例经内镜证实的非医源性胆道出血，根据出血原因及症状严重程度分别采取内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)、胆道支架置入术和胆道射频消融术(radio frequency ablation，RFA)进行治疗。 结果 26例中胆道结石15例，胆道感染8例，肝门部胆管癌3例。内镜下可见十二指肠乳头新鲜出血18例，8例在胆管内取出血凝块。26例均行内镜下治疗，其中15例行ENBD，8例行胆道支架置入术，3例行RFA。术后出血停止，胆道引流通畅，症状明显缓解。 结论 非医源性胆道出血可经内镜治疗，内镜下不仅可以明确诊断，解除胆道梗阻，同时可以进行止血治疗。

胆道出血； 内镜； 胰胆管造影术

胆道出血是上消化道出血的常见原因之一，临床症状为呕血或便血、上腹部疼痛和黄疸，即Quincke三联征。医源性因素为首要原因(手术、肝穿刺、经皮经肝胆囊穿刺引流)，占上消化道出血的1.3%～5%，在国内患病率仅次于消化性溃疡、门静脉高压症、急性胃黏膜糜烂出血[1]。非医源性胆道出血发生率少，以胆道结石和感染致胆道出血居多[2]。近年来，胆道肿瘤增多，也逐渐成为胆道出血的一大原因[3]。2010年12月～2015年3月我院对26例非医源性胆道出血采用内镜下治疗，止血效果明显，创伤小、恢复快，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男18例，女8例。年龄(68.2±7.2)岁。主要体征和症状：黄疸21例，右中上腹腹痛18例，黑便10例，发热38.5 ℃以上9例，恶心呕吐2例，其中出现典型Quincke三联征6例，见表1。26例均行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查，其中肝外胆管结石15例，胆总管炎症8例，肝门部胆管癌 3例。26例术前均行胃镜检查，胃镜达十二指肠乳头处，见十二指肠乳头处有血凝块或有血液流出，提示胆道出血。对有黑便者，除胃镜检查外，还进行消化道肠镜检查，排除食管、胃、结肠及直肠的疾病所致的消化道出血。均无胆道手术史和内镜操作治疗史，排除医源性因素所致的胆道出血。结合胃镜、肠镜及术前辅助检查和影像学资料，明确为非医源性胆道出血，并排除十二指肠乳头自身病变导致的出血。

病例选择标准：排除有呕血等胆道大出血者，估计出血量<100 ml暂不需要手术干预的患者,肝门胆管癌暂时不能耐受手术者(总胆红素>200 μmol/L)。

表1 26例胆道出血的一般资料

1.2 方法

明确诊断后进行内镜下治疗。俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。连接心电监护仪，采取肌肉镇静(东莨菪碱0.3 mg、地西泮10 mg、哌替啶100 mg)。内镜采用Olympus 260V电子十二指肠镜。术中镜下见乳头新鲜出血，用球囊、网篮从胆道中清理出血凝块确定为胆道出血。15例胆道结石取净结石后行内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。8例胆道炎症清理炎性分泌物和血凝块后，引流胆道。5例伴炎性狭窄者在胆道炎症控制后行胆道支架置入术：1例行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)见胆道轻度狭窄，狭窄处直径5 mm，行单根塑料胆道支架置入术(波科公司F10塑料支架，长度12 cm)；1例ERCP见肝总管及左、右肝管汇合部炎性狭窄(“三叉口狭窄”)，行3根塑料支架置入术，分别放置在左肝管、右前及右后肝管(波科公司塑料支架，型号分别为：F7、F7、F5，长度分别为12、10、10 cm)；3例ERCP见胆总管下段重度狭窄，行金属胆道覆膜支架置入术，同时为保证引流效果联合ENBD。3例肝门胆管癌一般情况差暂时不能耐受手术者(总胆红素>200 μmol/L)采取胆道射频消融术(radio frequency ablation，RFA)进行治疗。

2 结果

15例肝外胆管结石行内镜下十二指肠乳头切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)+取石球囊或取石网篮取石，其中12例取石后胆道出血停止，乳头处未见有血流出，等待2～3 min，也未见胆道内有鲜血渗出；3例取石后，胆道内仍有少量鲜血渗出(十二指肠乳头切开处已经彻底止血，可排除因乳头切开所致的出血)，用1∶10 000去甲肾上腺素盐水在抽取胆汁后胆总管内冲洗2～3次，观察无鲜血渗出。15例取石后均置入鼻胆管引流，观察1～3 d，确定无出血，拔除鼻胆管后出院。

8例ERCP造影时见血凝块与炎性分泌物一起流出，术中考虑为胆道炎症引起的胆道出血。3例术中造影未见胆管狭窄，清理炎性分泌物和血凝块后留置鼻胆管，术后每日经鼻胆管冲洗胆道，3 d后引流出的胆汁清亮，拔除鼻胆管出院。5例ERCP造影见肝外胆管狭窄，内镜下用球囊和网篮清理胆道后，置入鼻胆管引流。胆道狭窄采用柱状气囊扩张，扩张后视狭窄程度和位置，3例行内镜下胆管金属支架置入术(endoscopic metal biliary endoprothesis, EMBE)联合ENBD，1例行3根塑料支架胆管引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)治疗，1例行单根ERBD。

3例胆管癌经临床症状和体征及MRCP、CT确诊。在内镜下见十二指肠乳头有血性胆汁流出为活动性出血，考虑为肿瘤坏死组织和血液、胆汁混合。ERCP造影见肝门部不规则狭窄，按Bismuth分型：2例Ⅰ型，1例Ⅱ型，根据程度和累及范围采取分段RFA，治疗后胆道出血停止。RFA后行多根ERBD治疗。

内镜下治疗26例胆道出血均停止，术后腹痛、发热等症状明显缓解。15例胆管结石和8例胆管炎症所致胆道出血术后恢复良好，无并发症产生，术后4～10 d出院；3例肝门部胆管癌术后发热(38.7～39.8 ℃)，给予对症抗炎补液治疗，保持胆道通畅，5～7 d后炎症得到控制，体温正常，无胆道再出血症状，有鼻胆管的拔除鼻胆管，术后10～14 d出院。ERBD术后1～3个月门诊随访，EMBE术后4～6个月门诊随访，胆管结石和胆管炎所致的胆道出血术后恢复良好，随访期间无再次出血；3例肝门部胆管癌术后2～3个月内塑料支架阻塞，更换胆道金属支架。

3 讨论

非医源性的胆道出血的原因有很多，如胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤等，易反复出血，尽管占上消化道出血比例不高，但早期诊断较困难，典型的Quincke三联征表现仅能在22%～37.9%[4]的患者中出现，本组为23.1%(6/26)。当胆道出血量少、缓慢时，有自发停止的可能，出血速度慢于血凝块生成时可导致胆道梗阻，而胆汁的纤溶作用能溶解血凝块，使胆道再通，疼痛缓解，当再次出血阻塞胆道时，疼痛又会发生，因此，胆道出血具有周期性的特点。胆道出血量大时表现为呕血、黑便等。常规实验室检查和影像学检查能提示部分胆道出血，血管造影和CT可提示出血部位及病变大小，但无法评估出血量。内镜有明显的优势，可直观观察十二指肠乳头出血情况，并判断出血颜色和出血量、出血速度，同时胆道造影可明确出血部位，判断出血原因，观察胆道扩张的程度[5]。

非医源性胆道出血出血量一般不大，治疗关键在于尽快止血，恢复胆道引流。ERCP在非医源性胆道出血治疗中有重要的作用，根据出血原因的不同，可联合或分别采取：术中清理血凝块，疏通胆道；行EST清除胆道内结石；胆道RFA，烧灼胆道内肿瘤出血点。本组26例经内镜治疗后均出血停止，症状明显缓解，说明非医源性的胆道出血大多无须手术干预，通过内镜胆道减压等治疗可控制出血。

3.1 胆道结石致胆道出血的内镜治疗

胆道结石长期摩擦胆管壁，导致胆管壁局部形成溃疡，当溃疡破裂时可以导致出血。对于此类患者应当首选EST，将胆管结石取净，去除病因，有些胆道出血因此而自行停止，无须其他特殊治疗，可行ENBD。本组15例胆道结石中有12例属于这种情况。结石摩擦或嵌顿胆管壁时间较长，引起的溃疡浸润面积较大，当EST取出结石后，溃疡面会继续渗血，不宜马上退镜结束治疗，应观察片刻，如有持续性胆道渗血，应用1∶10 000去甲肾上腺素盐水在抽取胆汁后胆总管内冲洗2～3次再观察，如果出血停止或明显减少时，可置入鼻胆管引流胆汁，利于胆道壁破溃出血处伤口的愈合[6]。鼻胆管引流可判断术后胆道出血是否停止。

3.2 胆道感染致胆道出血的内镜治疗

其病理生理基础是胆道炎症致胆管黏膜糜烂、溃疡形成，并腐蚀管壁和周围血管致出血而流入胆道[7]。此类病例有周期性和长期性的特点。因长期的慢性炎症刺激，多数患者会出现不同程度的胆道狭窄。本组8例因胆道炎症所致的胆道出血，其中5例有胆道狭窄。对于有胆道狭窄的胆道出血，内镜治疗出血的同时更要关注胆道狭窄的扩张，有必要行2次内镜治疗。第1次内镜治疗将胆道内的血凝块和炎性分泌物清理出胆道，减少对胆道壁的持续刺激，使胆道壁有修复的时间，恢复胆道通畅，可防止术后胆道感染发生；第2次内镜治疗对于炎性狭窄者应在透视下选择柱状气囊扩张胆管。支架的置入对于并发胆道狭窄的病例是必须的，不仅可以扩张狭窄端胆管，同时又可起到压迫止血的作用，这也是内镜下治疗的优势所在[8，9]。金属胆道覆膜支架应用于胆总管下端狭窄，可在金属胆道覆膜支架内再放置鼻胆管帮助引流，同时术后可通过其对胆道进行冲洗或灌注止血剂。应注意金属支架上端不可覆盖胆囊管开口处(已行胆囊切除术的患者除外)，如果胆囊管开口较低，可选择塑料支架替代。狭窄在肝门处应选择多根塑料胆道支架予以扩张。如果胆道狭窄程度一般，透视下评估胆管直径可达4～5 mm，选择单根塑料支架即可。本组5例就是按上述原则操作的。出院前应嘱患者定期门诊随访，以了解支架的通畅性及评估胆道出血和狭窄治疗的效果。如果内镜下未见有胆道狭窄导致的出血，只需要清理胆道，留置鼻胆管引流胆汁即可。

3.3 胆管癌致胆道出血的内镜治疗

胆道肿瘤的发病率逐年上升，也成为胆道出血的一大病因，特别是进展期肿瘤因侵袭血管导致胆道出血。本组3例肝门部胆管癌，Bismuth分型：2例Ⅰ型，1例Ⅱ型，内镜下均见十二指肠乳头有活动性出血，出血量一般较结石和炎症引起的大，且用常规方法不易止血。我们采用内镜下RFA进行治疗。RFA可以对肿瘤组织进行烧灼，产生热凝效应而止血，同时局部的热效应能使肿瘤组织坏死脱落，解除胆道的梗阻[10]。此类患者在RFA后，需要放置多根塑料支架治疗，以保证RFA后胆道引流通畅。3例术后止血效果良好，短期内无再次出血，但术后均发生不同程度的胆道感染，可能是RFA后肿瘤坏死组织脱落不完全引起的胆管炎症，需要及时抗炎补液治疗，同时确保胆道引流通畅。

综上所述，非医源性胆道出血可采用内科保守治疗和内镜下治疗，后者较前者积极，且效果确切。 ERCP在胆道出血诊治中有重要作用，但临床上要与消化道其他部位出血及胆道梗阻相鉴别，需在胃、肠镜等检查明确诊断后才能慎重操作，一些复杂病例对操作者水平要求较高。在此基础上对于非医源性胆道出血，内镜治疗是可行、有效、微创的诊断及治疗方法。

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(修回日期：2016-01-17)

(责任编辑：李贺琼)

Experience of Endoscopic Treatment for Non-iatrogenic Hemobilia

Lulei,JinXuwen,Lufeng,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,ShanghaiTraditionalChineseMedicineIntegratedHospital,Shanghai200082,China

LuLei,E-mail:lulan647@163.com

Objective To discuss the feasibility and effect of endoscopic treatment for non-iatrogenic biliary tract bleeding.Methods Clinical data of 26 cases of non-iatrogenic biliary tract hemorrhage confirmed by endoscopy were reviewed. According to the causes of bleeding and severity of symptoms, endoscopic nasobiliary drainage (ENBD), biliary stenting, or biliary radio frequency ablation (RFA) were applied. Results Among the 26 cases, there were 15 cases of biliary stones, 8 cases of biliary tract infection, and 3 cases of hilar cholangiocarcinoma. Under endoscopy duodenal papilla fresh bleeding was seen in 18 cases, 8 of which had blood clots in the bile duct. All the cases underwent endoscopic therapy, including 15 cases of ENBD, 8 cases of biliary stenting, and 3 cases of biliary RFA. The bleeding was stopped in all the patients postoperatively, with unobstructed biliary drainage and relieved symptoms. Conclusions The non-iatrogenic bile duct hemorrhage can be treated by endoscopic treatment. Endoscope can not only be applied to diagnose and relieve biliary obstruction, but also be used to stop the bleeding.

Biliary tract hemorrhage; Endoscope; Cholangiopancreatography

A

1009-6604(2016)06-0522-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.012

2015-08-29)

*通讯作者，E-mail:lulan647@163.com