老年股骨粗隆间骨折PFNA和PFN内固定疗效比较

连俊锋，邓志荣，杨 乐

临床研究

老年股骨粗隆间骨折PFNA和PFN内固定疗效比较

连俊锋，邓志荣，杨 乐

目的探讨应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端髓内钉（PFN）治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效差异。方法选取2013年1月至2015年6月梅州市大埔县人民医院收治的120例老年股骨粗隆间骨折患者，根据内固定方式的不同，按随机数字表法分为PFN组（59例）和PFNA组（61例），分别采用PFN和PFNA进行内固定。记录两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和并发症发生情况，评估患者末次随访髋关节功能恢复情况及患者满意度。结果PFN组和PFNA组的手术时间分别为（95±14）min和（62±12）min，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量分别为（140±18）mL和（138±20）mL，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访时间12～24个月，平均随访时间18.6个月。PFNA组骨折愈合时间、末次随访髋关节Harris评分优良率及患者满意度均与PFN组相似（P＞0.05），但两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PFN和PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折均能取得满意的临床疗效，但PFNA手术时间更短，术后并发症更少，术者在选择治疗方案时可综合考虑。

股骨骨折；骨折固定术，髓内；内固定器；骨钉；老年人

股骨粗隆间骨折多见于老年患者，如不能及时处理，患者可能会因长期卧床引起褥疮、肺炎、深静脉血栓等并发症，严重者可导致死亡[1]。目前切开复位内固定手术已成为治疗股骨粗隆间骨折的主要术式，其常用固定器械包括股骨近端锁定加压钢板（proximal femoral locking compression plate，PF-LCP）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）和股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）[2-3]等。为比较PFN及PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效差异，我科对2013年1月至2015年6月收治的120例老年股骨粗隆间骨折患者进行前瞻性研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

表1　PFN组和PFNA组老年股骨粗隆间骨折患者一般资料比较（±s）

表1　PFN组和PFNA组老年股骨粗隆间骨折患者一般资料比较（±s）

注：PFN：股骨近端髓内钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉

组别　例数　年龄/岁女Evans分型/例Ⅰ型PFN组PFNA组统计检验量P值59 61性别/例男19 22 χ2=0.199 0.656 40 39 71.5±2.6 72.7±5.1 t=1.616 0.109 87Ⅱ型11 12Ⅲ型18 17Ⅳ型14 15Ⅴ型8 10 χ2=0.362 0.986

纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折的诊断标准[4]；②可耐受硬膜外麻醉且近期内未服用阿司匹林等非甾体抗炎药物；③年龄≥60岁；④患者均签署知情同意书。排除标准：①合并病理性、陈旧性骨折；②严重心肺疾患、近期脑血管意外史、严重肝肾功能损害或凝血功能异常者；③伴神经系统疾病者。

将符合病例选择标准的120例患者按随机数字表法分为PFN组与PFNA组。其中PFN组59例，男19例，女40例；年龄62～87岁，平均71.5岁。PFNA组患者61例，男22例，女39例；年龄61～89岁，平均72.7岁。两组患者性别、年龄、Evans骨折分型[5]等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2手术方法

患者全身麻醉或连续硬膜外麻醉，于骨科牵引床上仰卧，并将患者双下肢置于牵引架上固定，健肢呈屈膝、屈髋位。对患肢行牵引复位，满意后保持轻度内旋、内收位。C型臂X线机透视骨折复位满意后，于股骨粗隆间上5 cm处至股骨粗隆远端作一长约5 cm纵行切口。扪及股骨大粗隆顶端，取其顶端前后1/3相交处作为进钉点，开孔器开孔后置入导针。

1.2.1PFN组固定 扩髓后置入合适的PFN，借助连接器将PFN插入骨髓腔中，C型臂X线机透视位置满意后安放瞄准器，将加固螺钉的导针插入股骨颈内。导针置于股骨距水平（正位X线片），位于股骨颈中（侧位X线片）。插入加压螺钉，钉尖处于股骨头颈下0.9 cm处，瞄准器监视下插入防旋螺钉，采用动力或静力交叉锁，拧入髓内钉帽。

1.2.2PFNA组固定 以开口器开口，选择合适的PFNA主钉插入骨髓腔，拔出导针，在C型臂X线机引导下于股骨头颈的中部（侧位X线片）或股骨头中下1/3处（正位X线片）插入螺纹导针，之后敲入螺旋刀片，同时将其锁定。瞄准器监视下固定螺钉，逐层关闭创面。

1.3观察指标

表2　PFN组和PFNA组老年股骨粗隆间骨折患者手术疗效相关指标比较（±s）

表2　PFN组和PFNA组老年股骨粗隆间骨折患者手术疗效相关指标比较（±s）

注：PFN：股骨近端髓内钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉

术后并发症/例组别　例数　术中出血量/mL 内固定松动伤口感染PFN组PFNA组统计检验量P值59 61手术时间/min 95±14 62±12 t=13.574 0.000 140±18 138±20 t=0.767 0.444骨折愈合时间/月4.8±1.3 4.4±1.2 t=1.575 0.118髋内翻10 2 63 42并发症发生率/% 34 11 χ2=8.648 0.003末次随访髋关节Harris评分/例组别末次随访患者满意度/%良PFN组PFNA组统计检验量P值优34 36 15 18可55差52优良率/% 83 88 χ2=0.739 0.390 88 85 χ2=0.217 0.642

比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症、末次随访髋关节功能及患者满意度。其中髋关节功能按Harris评分标准进行评估：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差[6]。末次随访时采用我院自制评分量表进行患者满意度评分，共有非常满意、满意、不满意3项，满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验。计数资料以例表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者均顺利完成手术，无术中并发症发生。如表2所示，PFNA组手术时间明显低于PFN组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；但比较两组术中出血量，差异无统计学意义（P＞0.05）。

随访时间12～24个月，平均随访时间18.6个月。随访期间无失访或死亡病例。如表2所示，PFNA组骨折愈合时间、末次随访髋关节Harris评分优良率、患者满意度均与PFN组相似（P＞0.05）；但PFNA组术后并发症发生率明显低于PFN组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例如图1，2所示。

图1　股骨近端髓内钉固定患者手术前后X线片（女，72岁）1A术前X线片示左股骨粗隆间骨折（A1.2型）1B术后6个月X线片示内固定在位 图2股骨近端防旋髓内钉固定患者手术前后X线片（女，75岁）2A 术前X线片示右股骨粗隆间骨折（A2.2型）2B术后6个月X线片示内固定在位

3　讨论

在众多治疗股骨粗隆间骨折的内固定器械中，PF-LCP内固定无需预弯钢板及剥离骨膜，可包容粉碎性骨折的小碎骨块，稳定性与抗旋转力较强，能有效固定髋关节。其缺点在于钉板之间非绝对固定，存在一定的活动范围，支撑作用相对较差，固定晚期易出现髋部内翻畸形或内固定失效[7]。DHS具有动态轴向加压机制，可促进骨折固定与愈合，降低钉尖穿透股骨头的几率，具有一定的抗旋转力和抗内翻力，剪应力较小。但其主钉较粗，对股骨颈血运有一定影响；对于不稳定性骨质疏松患者，DHS固定术后螺钉切出率和侧钢板拔出率较高，骨折不愈合及内固定失败风险较大[8]。近年来随着内固定器械的不断发展和改进，Gamma钉、PFN及PFNA等髓内固定系统的优势逐渐凸显，临床应用越来越广泛[9]。

3.1PFN内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

PFN继承了Gamma钉力臂短、滑动加压、弯矩小等优点，同时还提升了股骨颈内双钉承重能力及骨折段抗压、抗拉能力；其主钉远端的特殊凹槽设计也有效减少了因应力集中而发生再骨折的风险，对患者机体损伤较小，也更符合生物力学原理，临床疗效较为显著[10-11]。缺点主要是拉力螺钉松动易造成退钉或髋螺钉穿入关节内等[12]；PFN的长度、弧度也较大，对于伴有严重骨质疏松症的患者而言固定稳定性较差，在老年股骨粗隆间骨折的内固定治疗中有一定的局限性。

3.2PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

PFNA是在PFN基础上改良的髓内固定系统，既遵循了AO内固定理念，又具有生物力学稳定性强的特点。该系统采用的股骨近端防旋锁定刀片，其把持力和铆合力明显增强，同时也减少了PFN需预先钻孔并导致股骨头颈处骨量丢失的情况[13-14]。对老年股骨粗隆间骨折患者来说，其优势体现在：①特殊设计的螺旋刀片起到了承重髋螺钉和防旋螺钉的双重作用，防止患者股骨头塌陷、旋转，利于术后髋关节功能的恢复；大幅降低交界处的张应力和压应力，减轻对骨折区域血液循环的干扰，促进骨折愈合。②采用的材料为钛-铝-镍合金，组织相容性好，术后排斥反应小，感染率低。③微创切口，操作简便，对骨质破坏更小。④稳定性好，固定牢靠，术后内固定相关并发症发生率低。

诸多研究报道了PFNA与其他内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比效果。Yu等[15]对222例稳定性股骨粗隆间骨折患者进行至少4年的随访研究，结果表明，PFNA内固定组（110例）的再手术风险、骨科并发症等均低于DHS组（112例）；一项关于股骨粗隆间骨折内固定比较的系统评价研究结果亦证实，与Gamma钉和DHS比较，PFNA具有固定失败率低、术中出血少、住院时间短等优点，是治疗股骨粗隆间骨折值得推荐的方法[16]。而在与PFN比较的临床研究中，许德慧[17]等报道较之PFN，PFNA创伤小、固定牢靠，更适合高龄股骨粗隆间骨折的治疗；Penzkofer等[18]对采取PFN（65例）、PFNA（66例）固定的股骨粗隆间骨折患者进行回顾性比较研究，结果显示，PFNA组术后内固定相关并发症发生率较低，尤其是对于骨质疏松和非稳定骨折患者。

本研究结果表明，PFN和PFNA内固定组在术中出血量、骨折愈合时间、末次随访髋关节Harris评分优良率以及病人满意度等方面均相似，但PFNA组手术时间更短，术后并发症发生率更低。提示两种方法治疗老年股骨粗隆间骨折均能取得满意的临床效果；但PFNA内固定手术创伤更加轻微，术后并发症风险更低。但需要强调的是，由于PFNA价格相对较高，患者仍需考虑医疗成本和自身的经济承担能力。

3.3手术注意事项

①术前仔细阅读X线片，详细了解患者的髓腔大小及骨折分型，评估骨质疏松严重程度，结合病史及患者意愿，明确所需选择的内固定方式；②C型臂X线机辅助下复位骨折，可提高复位操作的准确性，减少手术创伤，促进老年患者的术后康复；③严格无菌操作，术后加强伤口护理，尽可能降低手术切口感染率。

[1]Teasdall RD,Webb LX.Innovations in the management of hip fractures[J].Orthopedics,2003,26(8 Suppl):S843-S849.

[2]中华创伤骨科杂志编辑委员会.胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(1):3-7.

[3]Andersen E,Jørgensen LG,Hededam LT.Evans’classificationoftrochantericfractures:anassessmentofthe interobserver and intraobserver reliability[J].Injury,1990,21 (6):377-378.

[4]Kalairajah Y,Azurza K,Hulme C,et al.Health outcome measures in the evaluation of total hip arthroplasties:a comparison between the Harris hip score and the Oxford hip score[J].J Arthroplasty,2005,20(8):1037-1041.

[5]Weisová D,Salášek M,Pavelka T.Hip fractures[J].Cas Lek Cesk,2013,152(5):219-225.

[6]Huang SG,Chen B,Zhang Y,et al.Comparison of the clinical effectiveness of PFNA,PFLCP,and DHS in treatment of unstable intertrochanteric femoral fracture[J/OL].Am J Ther,2015,Oct 20.DOI:10.1097/MJT.0000000000000346

[7]Writz C,Abbassi F,Evangelopoulos DS,et al.High failure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compression plate[J].Injury,2013,44(6): 751-756.

[8]Siwach RC,Rohilla R,Singh R,et al.Radiological and functionaloutcomeinunstable,osteoporotictrochanteric fractures stabilized with dynamic helical hip system[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr,2013,8(2):117-122.

[9]Radcliff TA,Regan E,Cowper Ripley DC,et al.Increased use of intramedullary nails for intertrochanteric proximal femoral fractures in veterans affairs hospitals:a comparative effectiveness study[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(9): 833-840.

[10]Pavelka T,Houcek P,Linhart M,et al.Osteosynthesis of hip and femoral shaft fractures using the PFN-long[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74(2):91-98.

[11]AnjumMP,HussainFN,MehboobI.Treatmentof intertrochanteric femoral fractures with a proximal femoral nail(PFN):a short follow up[J].Nepal Med Coll J,2009,11 (4):229-231.

[12]王成日,王宝军,刘长贵,等.PFN治疗老年股骨转子间骨折的早期并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22 (9):776-777.

[13]Sadic S,Custovic S,Jasarevuc M,et al.Proximal femoral nail antirotation in treatment of intertrochanteric hip fractures: a retrospective study in 113 patients[J].Med Arch,2015,69 (6):352-356.

[14]Knobe M,Drescher W,Heussen N,et al.Is helical blade nailing superior to locked minimally invasive plating in unstable pertrochanteric fractures?[J].Clin Orthop Relat Res, 2012,470(8):2302-2312.

[15]Yu W,Zhang X,Zhu X,etal.Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures:an outcome analyses withaminimum4yearsoffollow-up[J].BMCMusculoskelet Disord,2016,17:222.

[16]Ma KL,Wang X,Luan FJ,et al.Proximal femoral nails antirotation,Gammanails,anddynamichipscrewsfor fixationofintertrochantericfracturesoffemur:a meta-analysis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(8): 859-866.

[17]许德慧,易梦秋,王晶.PFNA内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床效果分析[J].医学综述,2014,20(24): 4580-4581.

[18]Penzkofer J,Mendel T,Bauer C,et al.Treatment results of pertrochantericandsubtrochantericfemoralfractures:a retrospectivecomparisonofPFNandPFNA[J]. Unfallchirurg,2009,112(8):699-705.

（本文编辑：白朝晖）

ComparisonoftherapeuticeffectsbetweenPFNAandPFN internalfixationforfemoral ? intertrochanteric fractures in elderly

LIAN Junfeng,DENG Zhirong,YANG Le.Department of Orthopaedics,Dapu County People's Hospital of Meizhou City,Meizhou,Guangdong 514299,China

Objective To investigate the differences of internal fixation effects between proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)and proximal femoral nail(PFN)for femoral intertrochanteric fractures in elderly. Methods A total of 120 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures treated from January 2013 to June 2015 in Dapu County People's Hospital of Meizhou City,were selected and randomly divided into PFN group(n=59,performing PFN internal fixation)and PFNA group(n=61,performing PFNA internal fixation). Operation time,intraoperative estimate blood loss,fracture healing time and complications were recorded in two groups.At the latest follow-up,hip functional recovery as well as patient satisfaction were evaluated in twogroups.Results Operation time in PFN and PFNA group was(95±14)and(62±12)min respectively,the difference between two groups had statistical significance(P＜0.05).Intraoperative estimate blood loss in PFN and PFNA group was(140±181)and(138±20)mL respectively,there was no statistical difference between two groups(P＞0.05).All patients were followed up for an average of 18.6 months(12-24 months).Fracture healing time,excellent and good rate of hip Harris scoring and patients satisfaction at the last follow-up showed similar results in two groups(P＞0.05),while the difference of complication rate between two groups had statistical significance(P＜0.05).Conclusion Both PFNA and PFN internal fixation could obtain satisfactory clinical effects for treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly,while compared with PFN internal fixation,operation time for PFNA internal fixation is shorter,postoperative complication rate is lower,which could be considered comprehensively when making surgery planning.

Femoral fractures;Fracture fixation,intramedullary;Internal fixatiors;Bone nails;Aged

R683.421，R687.33

A

1674-666X(2016)05-298-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.007

514299广东梅州，大埔县人民医院骨科

E-mail：ljf1821@163.com

（2016-05-04；

2016-08-10）