全程出血管理在退变性腰椎管狭窄症围手术期的应用

马航展，李伟宽，何德利

临床研究

全程出血管理在退变性腰椎管狭窄症围手术期的应用

马航展，李伟宽，何德利

目的观察全程出血管理对退变性腰椎管狭窄症围手术期患者术中出血量、术后引流以及术后输血的影响，探讨该病围手术期减少出血的有效方法。方法将2014年1月至2015年8月广州市番禺区中医院收治的66例退变性腰椎管狭窄症患者，采用单盲分组，随机分为试验组（32例）和对照组（34例），试验组采取围手术期全程出血管理模式，对照组给予常规血液管理模式。比较两组患者手术时间、术中失血量、术后引流量及输血情况。结果试验组手术时间、术中失血量、术后引流量、输血例数、输血量均低于对照组，术后3 d血红蛋白、红细胞比积均高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论退变性腰椎管狭窄症围手术期采用全程出血管理可有效减少术中失血量和术后引流量，降低输血量和输血比率，有利于患者术后恢复。

腰椎；椎管狭窄；出血；止血；手术期间；手术后期间

随着人口老龄化问题的加剧，退变性腰椎管狭窄症的发病率逐年上升。广泛椎板切除、有限减压等术式是传统常用的治疗手段[1]，但老年患者术中常面临血红蛋白储备相对不足、出血量较多等问题，手术输血率高达20%～36%[2-3]，感染、免疫抑制、过敏、溶血反应等输血相关风险大大增加[4-5]，血源供应又存在不足。因此，对手术患者进行围手术期出血管理，降低术中出血量，减少输血比率显得十分必要。我科对2014年1月至2015年8月收治的66例退变性腰椎管狭窄症患者进行前瞻性研究，旨在比较全程出血管理模式与传统血液管理模式对围手术期患者的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①符合退变性腰椎管狭窄诊断标准[6]。②符合退变性腰椎管狭窄手术指征：保守治疗3～6个月无效；神经压迫症状明显，无或伴有腰背痛；下肢疼痛显著，行走距离明显缩短（＜150 m）；进行性神经功能缺失；出现马尾神经损害症状、体征，并有影像学证据支持。③无相关手术禁忌证。④病变节段数≤4。⑤血红蛋白（hemoglobin，Hb）正常或仅有轻度贫血（Hb≥100 g/L），凝血功能、血小板均正常。⑥配合研究，患者及家属签署知情同意书。排除标准：①使用抗凝药物者；②既往有血栓病史或血管彩超发现血栓形成；③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病或精神病患者；④合并恶性肿瘤、椎管内肿瘤。本研究通过医院伦理委员会批准。

采用单盲分组法将66例患者随机分为试验组和对照组。试验组32例，男16例，女16例；年龄51～72岁，平均（65±5）岁；合并症：高血压6例、糖尿病3例。对照组34例，男16例，女18例；年龄52～70岁，平均（63±4）岁；合并症：高血压7例、糖尿病3例。两组患者性别、年龄、病变节段数、术前Hb及红细胞比积（hematocrit，HCT）等一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2手术方法

手术均由同一组手术医生完成。均取俯卧位，气管插管全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，均未行自体髂骨取骨。术后视患者情况，一般于48 h拔除引流管，术后1周佩戴腰围下床活动。

1.3血液管理方法

1.3.1试验组

1.3.1.1术前 术前10、7、4天及手术当日，予重组人促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）注射液（益比奥）150 IU/kg；术前10天开始口服多糖铁复合物胶囊（0.3 g，1/日）、叶酸片（0.4 mg，1/日）；氨甲环酸按15 mg/kg的剂量加入250 mL、0.9%NaCl溶液中，于术前5 min静滴。高血压患者尽可能将血压调至正常水平。

表1　两组患者术前一般资料比较（±s）

表1　两组患者术前一般资料比较（±s）

病变节段数/例组别　例数　年龄/岁　病程/年　血红蛋白/g/L 红细胞比积/%女L2试验组对照组统计检验量P值32 34 65±5 63±4 t=1.800 0.077性别/例男16 16 χ2=0.057 0.811 16 18 4.2±1.7 4.4±2.2 t=0.411 0.682 118±9 118±9 t=0.000 1.000 31.8±3.0 31.8±2.8 t=0.000 1.000 L1　5　5 18 20 L3　8　7 L4　1　2 -0.975

1.3.1.2术中 关闭切口时将1 g氨甲环酸溶于50 mL 0.9%NaCl溶液中，局部冲洗切口并浸泡约5 min；如手术时间超过3 h，予氨甲环酸（15 mg/kg溶于250 mL、0.9%NaCl溶液）静滴。术中还需采取控制性降压手段，将患者收缩压控制在90～100 mmHg或平均动脉血压在60～75 mmHg范围内。

1.3.1.3术后 予术区局部冷疗（外敷液体冰垫）30 min；手术时间超过3 h、术中已追加氨甲环酸者术后不予处理，若手术时间不足3 h，则于术后3 h静滴氨甲环酸（15 mg/kg，溶入250 mL 0.9%NaCl溶液）；术后1 d予EPO注射液150 IU/Kg。

1.3.2对照组 采用常规围手术期管理方法，术前不予EPO、止血药物，不予铁剂和叶酸；术中不予静滴氨甲环酸，关闭切口时予生理盐水浸泡，不予氨甲环酸溶液局部冲洗切口，余术中干预方案与试验组一致；术后平卧，不予术区局部冷疗、静滴氨甲环酸，术后1 d不予EPO。试验组中所使用的药物溶剂，对照组中均替换为等量生理盐水。

1.4观察指标

表2　两组患者围手术期失血相关数据比较（±s）

表2　两组患者围手术期失血相关数据比较（±s）

组别试验组对照组统计检验量P值例数32 34术中出血量/mL 333±83 503±75 t=－8.780 0.000术后引流量/mL 48±17 87±25 Z=－5.813 0.000输血例数3 10 Z=－2.030 0.042输血量/U 6 22 Z=－2.079 0.038术后3 d血红蛋白/g/L 101±11 79±16 t=6.350 0.000术后3 d红细胞比积/% 26.8±3.1 21.4±2.3 t'=7.250 0.000手术时间/min 127±12 143±10 t=－5.999 0.000

记录手术时间、术中失血量、术后引流量、输血例数及输血量，以及术后3 d Hb、HCT，观察围手术期并发症发生情况。入选病例均无术前输血，输血例数为术中和术后输血例数总和。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，具有方差齐性且满足正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；不满足正态分布，采用非参数检验；具有正态性但方差不齐选用校正t检验（t'检验）。计数资料的比较采用卡方检验或采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

试验组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、输血例数及输血量均低于对照组，术后3 d Hb、HCT均高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。试验组术前予EPO后2例患者出现发热、1例出现关节疼痛，对症治疗后缓解。

3　讨论

退变性腰椎管狭窄症常伴有腰椎黄韧带增厚、骨赘形成、腰椎侧弯畸形等，手术相对复杂，且俯卧位术式易导致腹压增加，手术操作难度大，术中出血量及术后引流量较多[7-8]。老年患者是这类退行性疾病主要的发病人群，其自身血红蛋白储备相对不足，常需输血以纠正贫血。如何有效控制退变性腰椎管狭窄症围手术期失血量、减少术后出血是脊柱外科面临的难点之一。尽管近年来偶见可减少术中失血的新术式[9-11]，但并未能获得广泛开展，目前常用的术式仍为后路开放性手术[1]。亦有文献报道对脊柱外科手术的某一环节进行出血管理[12]，以更好地控制出血，但对退变性腰椎管狭窄症手术的全程出血管理鲜有报道。本研究采用全程出血管理模式，有效降低了术中出血量和术后引流量，减少术中和术后异体输血的比例。

3.1术前血液管理

3.1.1EPO EPO是一种糖蛋白，常用于围手术期红细胞动员。主要由肾脏合成分泌，促进晚期红系祖细胞增殖并向原红细胞转化，同时抑制红系集落形成单位的凋亡，促进红细胞生成；EPO还可加速幼红细胞和血红蛋白的合成，当体内存在大量EPO时，只要原料充足，红细胞的生成速率可比正常提高10倍；而当EPO联合铁剂、叶酸、维生素同时使用时，效果会更加明显[13]。苏暄[14]对人工关节置换围手术期患者应用EPO，结果显示，患者输血率可从56.1%降至16.4%。本研究试验组术前10、7、4天，手术当日及术后1天分别予EPO，同时联合多糖铁复合物、叶酸等药物，大大提高了红细胞的生成速率及机体的携氧能力，术后复查发现Hb、HCT均较对照组明显升高。

术前使用EPO进行红细胞动员虽然疗效可靠，但仍需注意其产生不良反应的可能。解冰等[15]为减少输血量，对52例围手术期股骨粗隆间骨折老年患者使用EPO，仅2例出现EPO不良反应。本研究中试验组2例患者术前使用EPO后出现发热，1例出现关节疼痛，对症治疗后缓解，总体上来讲EPO的临床使用是较为安全可靠的。

3.1.2氨甲环酸 氨甲环酸是目前公认可降低手术出血风险的止血药[16]，既往常用于关节手术以预防出血。其作用机制为阻碍纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制纤溶活性，达到止血效果。腰椎管狭窄症手术主要失血时段为椎板切除及神经根减压过程，易损伤椎管内静脉丛，导致出血量增加，术野模糊；手术创伤也可直接激活纤溶系统，导致出血量进一步增加。因此有必要在术前预防性给予氨甲环酸。

3.2术中血液管理

3.2.1氨甲环酸 该止血药物的半衰期约为3 h，故对手术超过3 h的患者术中可追加静滴氨甲环酸。Soni等[17]研究发现，氨甲环酸浸泡关节置换术患者手术切口的止血效果与3次常规剂量的静脉给药相当，证实了局部用药的有效性和可靠性。

目前对于氨甲环酸的灌注浓度或用量看法不一，Jahanshahi等[18]的研究结果表明，氨甲环酸浓度低于20 mg/mL或总剂量＜2 g时并不能降低出血量，仅降低了输血比率；Baric等[19]研究发现氨甲环酸局部使用的有效浓度为10～20 mg/mL。参照氨甲环酸药物说明书并结合临床经验，笔者认为15 mg/kg静脉给药剂量是安全有效的。本研究实验组围手术期予氨甲环酸后，术中出血量及术后引流量均较对照组明显减少，且静脉血栓发生风险并无增高，术后1周对试验组患者行下肢血管彩超时亦未见血栓形成，提示应用氨甲环酸风险低，较为安全可靠。

3.2.2控制性降压 为有效减少术中出血，脊柱手术过程中常采用控制性低血压，将血压控制在安全范围内[20]。腰椎手术中一般将收缩压降低至90～100 mmHg，或将平均动脉血压降低至60～75 mmHg，同时加强胶体补液，维持血容量相对稳定，防止重要脏器出现灌注不足。田山等[21]指出，控制性降压联合血液稀释法可减少腰椎手术出血量及输血量。部分学者认为，在红细胞稀释的同时，凝血因子也同样被稀释，如此将加重出血；但吴萍等[22]的研究结果证实，该方法在减少输血量的同时并未对凝血功能产生明显影响。本研究术中对患者进行控制性降压并维持血容量，患者情况稳定，未见明显异常。

3.3术后血液管理

术后血液管理是术中血液管理的延伸。手术时间不足3 h者，于术后3 h再予氨甲环酸静滴，同时辅以术区冷疗，可达到收缩创面血管、聚集血小板、有效减少创面渗血的效果，液体冰袋在患者平卧时还可起到局部加压作用，进一步减少术后引流量。

本研究应用全程出血管理模式虽未出现患者下肢静脉血栓闭塞等并发症，但仍建议术后密切观察患者生命体征及下肢肿胀、血运情况，防止肺栓塞、下肢血管闭塞等严重并发症出现，必要时复查D二聚体或行下肢血管彩超检查等。

本研究结果表明，全程出血管理综合干预措施可有效提高患者的血红蛋白储备，降低术中失血量及术后引流量，从而降低输血量及输血比率，达到降低输血相关风险及并发症、缓解血源紧张的目的，具有一定的临床推广价值。但由于研究时间短，样本量有限，且未涉及该血液管理模式对患者术后功能康复的影响，我们在后续研究中将增加样本量，同时对该血液管理模式中的EPO、氨甲环酸用药进行风险评估，延长随访时间，进一步观察其对患者术后功能康复的影响。

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（本文编辑：白朝晖）

Theapplicationofwhole-coursebleedingmanagementduringtheperioperativeperiodfor degenerative lumbar spinal stenosis

MA Hangzhan*,LI Weikuan,HE Deli.*Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou, Guangdong 510405,China;Panyu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 511400, China

Objective To explore the influence of whole-course bleeding management on intraoperative blood loss,postoperative drainage and blood transfusion of patients with degenerative lumbar spinal stenosis,and to explore the effective methods to reduce perioperative bleeding.Methods A total of 66 patients with degenerative lumbar spinal stenosis treated in Panyu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to August 2015 was selected,and divided into experimental group(32 patients)and control group(34 patients) by using single-blind stochastic method.Whole-course bleeding managment were carried out during the perioperative period for patients in experimental group,while patients in control group were given traditional blood management.Operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume and bloodtransfusion conditions were compared between two groups.Results Operation time,intraoperative blood loss, postoperative drainage volume,cases of blood transfusion as well as transfusion volume in experimental group were lower than those in control group,levels of hemoglobin and hematocrit in experimental group 3 d after the surgery were higher than those in control group,the differences between two groups had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Application of whole-course blood management during perioperative period for degenerative lumbar spinal stenosis could effectively decrease the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume,and reduce blood transfusion rate and transfusion volume,which promotes the rehabilitation of postoperative patients.

Lumbarvertebrae;Spinalstenosis;Hemorrhage;Hemostasis;Intraoperativeperiod; Postoperative period

R681.57，R619.1

A

1674-666X(2016)05-287-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.005

广州市番禺区科技计划项目（2014-Z03-56）

510405广州中医药大学（马航展）；511400广州市番禺区中医院（马航展，李伟宽，何德利）

E-mail：mahangzhan@126.com

（2016-07-06；

2016-09-01）