Quadrant通道下微创腰椎后路融合术治疗单节段腰椎退行性疾病

王烨锋，邹天明

临床研究

Quadrant通道下微创腰椎后路融合术治疗单节段腰椎退行性疾病

王烨锋，邹天明

目的探讨Quadrant通道下微创腰椎后路融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的临床效果。方法回顾性分析2014年11月至2016年3月南京医科大学附属苏州医院收治的12例单节段腰椎退行性疾病的临床资料，所有患者均在Quadrant通道下经多裂肌与最长肌间隙行微创腰椎后路融合手术。其中腰椎后路椎体间融合10例、腰椎后外侧融合2例。记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后血红蛋白水平，以及术前、末次随访时疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）。结果手术时间120～260 min，平均手术时间180 min；术中出血量50～800 mL，平均术中出血量375 mL；术后引流量8～321 mL，平均引流量128 mL；术后血红蛋白水平93～138 g/L，平均血红蛋白水平113 g/L。所有患者无脑脊液漏、神经根损伤、感染及术后顽固性腰背痛发生。随访5～21个月（平均16个月），术前、术后末次随访VAS评分和ODI分别为（6.4± 1.0）、（2.0±0.7）分和（18±4）、（46±10）分，手术前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论Quadrant通道下经多裂肌与最长肌间隙入路行腰椎后路融合手术治疗单节段腰椎退行性疾病具有出血少、对后方韧带破坏小、脊柱稳定性好、功能恢复快等优点，符合微创理念，值得临床推广应用。

腰椎；脊柱疾病；脊柱融合术；外科手术，微创性；Quadrant通道

腰椎退行性疾病是老年患者慢性腰痛的主要原因，由于人们的不良生活方式及人口老龄化日益加剧，其发病率逐年提高[1]。腰椎融合手术可维持腰椎稳定性，缓解下腰痛症状，是目前治疗腰椎退行性疾病的主要手术方式。但何为脊柱融合的最佳方式，目前存在争议[2-3]。近年来，随着微创手术技术在脊柱外科的广泛应用，微创减压腰椎融合术越来越受到脊柱外科医生的推崇。自2014年11月至2016年3月，我科应用MAST Quadrant可扩张通道管系统（枢法模公司，美国）完成12例腰椎退行性疾病微创后路融合术，取得较好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者共12例，男6例，女6例，年龄49～81岁，平均（63±11）岁。全部患者均有腰痛、间歇性跛行或下肢放射痛病史。入院后常规行腰椎正侧位、动力位X线片，CT及MRI检查。其中腰椎管狭窄7例、腰椎不稳3例、腰椎管狭窄合并腰椎不稳2例。所有患者均经正规保守治疗（至少3个月）无效后再行Quadrant通道下微创腰椎后路融合手术，其中腰椎后路椎体间融合10例、腰椎后外侧融合2例。

1.2手术方法

患者取俯卧位，气管插管全身麻醉，腹部悬空。术前30 min预防性应用一代或二代头孢类抗生素。术中控制性降压，收缩压90～110 mmHg，舒张压50～70 mmHg。C型臂X线机透视定位病变狭窄节段及两侧椎弓根体表投影，做好标记。将MAST Quadrant通道系统固定于手术床边。腰椎后正中线旁开2 cm处各作一3 cm长纵向切口，潜行扩大纵向切开皮下及腰背筋膜。血管钳钝性分离多裂肌与最长肌的间隙，由细至粗逐级插入扩张套管，根据套管刻度选择合适深度的可扩张微创通道管，固定蛇形自由臂。纵向撑开通道并用配套扳手使其呈喇叭口状，安装冷光源（图1），必要时可安装侧方挡板叶片以充分显露。清除视野中软组织并止血，以人字棘顶点为进钉点放置导针。C型臂X线机再次透视确定病变节段及导针位置。顺导针方向丝攻，骨蜡封闭开口以减少出血。椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘、下位椎板上缘，潜行咬除棘突根部使两侧相通。去除黄韧带，暴露硬膜及神经根，扩大侧隐窝。探查椎间隙，摘除髓核。处理椎间隙，置入合适大小的椎间融合器。拆除工作通道，原椎弓根钉开口处置入合适长度的椎弓根螺钉，安装连接棒。缝合切口，常规放置负压引流管。手术时间超过3 h者术中追加一次抗生素。

1.3术后处理

所有患者术后继续预防性应用抗生素48～72 h，常规行止血、脱水、止痛等对症处理。术后48 h内拔除负压引流管，72 h内复查血红蛋白，术后5～7 d复查腰椎正侧位X线片，佩戴腰围下床活动。

1.4疗效评价

记录手术时间、术中出血量、术后引流量和术后血红蛋白水平。记录术前及末次随访时疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[4-5]。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后变化采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

12例患者均顺利完成手术。手术时间120～260 min，平均手术时间180 min；术中出血量50～800 mL，平均术中出血量375 mL；术后引流量8～321 mL，平均引流量128 mL。术后复查血红蛋白水平93～138 g/L，平均血红蛋白水平113 g/L。所有患者未出现脑脊液漏、神经根损伤、感染及术后顽固性腰背痛。随访5～21个月，平均随访10个月。术前、术后末次随访VAS评分和ODI分别为（6.4±1.0）、（2.0±0.7）分和（18±4）、（46±10）分，手术前后比较，差异均有统计学意义（t=11.095，9.198；P=0.000，0.000）。

3　典型病例

男性患者，80岁，因腰部酸痛伴双下肢酸痛乏力3年、加重2 d入院，查体：下腰椎有压痛、叩痛，双侧跟臀试验阳性，右小腿外侧感觉减退，右侧踇背伸肌力下降。辅助检查：腰椎正侧位、动力位X线片提示腰椎退行性变，L4/5间隙活动角度达16°（图2A～2D），MRI提示L4、L5椎管狭窄（图2E）。诊断：L4、L5椎管狭窄，L4、L5椎体不稳定。入院后排除相关手术禁忌后，全麻下行Quadrant通道下微创腰椎后路椎体间融合手术。手术时间2 h，术中出血量100 mL，术后引流量85 mL。术后4 d复查X线片见椎弓根钉及椎间融合器位置满意（图2F，2G）；术后6 d即佩戴腰围下床活动，自觉症状较术前明显缓解；术后2个月复查MRI见椎管减压后容积明显增大（图2H）；术后6个月随访时VAS评分1分、ODI 14.4分，较术前（VAS评分8分、ODI 77.8分）明显改善，手术效果满意。

4　讨论

腰椎退行性疾病临床常见，一旦保守治疗失败，手术减压和（或）稳定腰椎是该病的主要治疗手段。传统手术方法主要为广泛切除后入路棘突、附着韧带及椎板，并对双侧椎旁肌肉进行剥离，出血多，手术创伤大，易导致腰神经后支内侧支损伤，椎旁肌失神经支配，造成肌肉萎缩甚至坏死。其对腰椎后方结构的破坏，往往是许多患者术后慢性腰背痛的主要原因[6]。

图1　Quadrant通道下微创腰椎后路融合术中图片

相对于传统开放手术，Quadrant通道下微创腰椎后路融合手术的优势在于：①手术经多裂肌与最长肌的肌肉间隙进入，不剥离椎旁肌肉，不切断肌纤维，对肌肉损伤小，保持了后纵韧带和棘突、棘间韧带的完整性，减少了术后腰背痛的发生风险。②切口小、出血少，脊柱稳定性好，能更快恢复工作和日常生活。

图2　Quadrant通道下微创腰椎后路融合手术前后腰椎影像学图片（男，80岁）2A，2B术前正侧位X线片 2C，2D术前动力位X线片2E术前MRI 2F，2G术后4 d正侧位X线片 2H术后2个月MRI

在与传统开放手术的疗效对比研究中，Linzer等[7]分别检测微创腰椎后路椎体间融合术和传统开放手术术后第1、3、7天肌红蛋白、肌酸激酶、白细胞介素6和C反应蛋白水平，结果显示，微创手术组白细胞介素6和C反应蛋白水平明显低于开放手术组，提示微创手术的全身炎症反应较轻，术后疼痛轻微。Gu等[8]对比分析微创手术与传统开放腰椎融合手术治疗82例腰椎退行性疾病的临床效果，发现两组患者在手术时间、术后并发症方面无显著性差异，但在术中出血量、术后3 d疼痛评分及住院时间方面，微创组明显优于开放手术组。Terman等[9]同样发现，与传统开放手术相比，微创手术组切口短、出血少、并发症发生率低，而且能减少术后吗啡类等止痛药物的使用。但亦有学者指出与传统开放椎板切除手术相比，微创椎板切除减压在长期功能随访及减轻疼痛方面并无明显优势，还会导致硬膜损伤、术后复发再手术等并发症[10]。

本组病例中，我们通过腰椎棘突旁双侧小切口行腰椎后路融合术，手术切口小，单侧仅3 cm左右，术中未广泛剥离椎旁肌，对肌肉损伤轻微，出血量少，平均仅为375 mL。除1例老年患者因术前血小板计数低及贫血，术中出血较多，输注悬浮红细胞2 U外，其余患者术中均未输血。12例患者术后平均引流量仅128 mL，复查血红蛋白水平均值为113 g/L，无一例患者术后需输血治疗，减少了血制品的使用，也避免输血相关风险的发生。我们还发现，术后使用吗啡类药物的量与时间较常规开放手术明显减少，末次随访时VAS评分及ODI均较术前明显改善，患者对手术效果满意，疗效显著。本组手术操作时间相对较长，平均达180 min，与手术视野小、操作空间有限、学习曲线高有关[11]。

通过本组病例研究，我们的体会如下：①术前需结合病史、查体及X线片、CT、MRI等影像学辅助检查结果，必要时还可通过椎间盘造影、神经根封闭等方法明确诊断，确定病变椎间隙。②术中透视定位病变椎间隙，避免手术节段错误，并在体表进行标记。③切开皮肤后需潜行纵向切开筋膜，以利减小手术切口及扩大显露视野；多裂肌与最长肌的间隙确认也非常重要，术前可在MRI影像学图片上进行测量，一般在下腰椎距棘突2.5～3.0 cm处[12-13]。④放置可扩张通道时以椎板间隙为中心，可先上下、后左右钝性推开椎旁肌，紧贴骨质，避免肌肉堆积；有时可使用侧方挡板叶片，防止椎旁肌内陷，利于术野显露。⑤确认椎弓根钉定位针位置满意、钉道扩孔后，先不放置椎弓根螺钉，以利于手术操作，保证减压时术野清晰、显露广泛。

综上所述，Quadrant通道下经多裂肌与最长肌间隙入路行腰椎后路融合手术，在减轻疼痛和改善功能等方面疗效满意，具有出血少、对后方韧带破坏小、脊柱稳定性好、恢复快等优点，符合微创理念，值得临床推广应用。本研究的不足在于病例数较少，缺乏对照组，随访时间短，远期疗效还需要进一步随访。

[1]Sivasubramaniam V,Patel HC,Ozdemir BA,et al.Trends in hospital admissions and surgical procedures for degenerative lumbar spine disease in England:a 15-year time-series study [J].BMJ Open,2015,5(12):e009011.

[2]Lee YC,Zotti MG,Osti OL.Operative management of lumbar degenerative disc disease[J].Asian Spine J,2016,10 (4):801-819.

[3]Resnick DK.Evidence-based spine surgery[J].Spine,2007, 32(11 Suppl):S15-S19.

[4]Langley GB,Sheppeard H.The visual analogue scale:its use in pain measurement[J].Rheumatol Int,1985,5(4):145-148.

[5]Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry Disability Index[J]. Spine,2000,25(22):2940-2952.

[6]Skovrlj B,Gilligan J,Cutler HS,et al.Minimally invasive procedures on the lumbar spine[J].World J Clin Cases, 2015,3(1):1-9.

[7]Linzer P,Filip M,Jurek P,et al.Comparison of biochemical response between the minimally invasive and standard open posterior lumbar interbody fusion[J].Neurol Neurochir Pol, 2016,50(1):16-23.

[8]Gu G,Zhang H,Fan G,et al.Comparison of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in two-level degenerative lumbar disease[J].Int Orthop, 2014,38(4):817-824.

[9]Terman SW,Yee TJ,Lau D,et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion:comparison of clinical outcomes among obese patients[J].J Neurosurg Spine,2014,20(6):644-652.

[10]Ang CL,Phak-Boon Tow B,FookS,et al.Minimally invasive comparedwithopenlumbarlaminotomy:nofunctional benefits at 6 or 24 months after surgery[J].Spine J,2015,15 (8):1705-1712.

[11]Sidhu GS,Henkelman E,Vaccaro AR,et al.Minimally invasive versus open posterior lumbar interbody fusion:a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472(6): 1792-1799.

[12]王洋,武汉,张子言,等.腰椎椎旁肌间隙至棘突正中线距离的MRI测量及意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(4): 316-319.

[13]桂柯科,俞永林,赵明东,等.中国人Wiltse椎旁肌间隙入路的观察与测量[J].中国组织工程研究,2014,18(22):3504-3509.

（本文编辑：白朝晖）

Treatment of minimally invasive posterior lumbar interbody fusion via Quadrant channel for single-segment degenerative lumbar spine diseases

WANG Yefeng,ZOU Tianming.Department of Orthopedics,Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Suzhou,Jiangsu 215002,China

Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive posterior lumbar interbody fusion via Quadrant channel in the treatment of single-segment degenerative diseases of lumbar spine.Methods Twelve patients with single-segment lumbar degenerative diseases treated in Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from November 2014 to March 2016 were included in the study,who underwent minimally invasive posterior lumbar interbody fusion via the gap of multifidus muscle and the longest muscle under Quadrant channel,including 10 patients with posterior lumbar interbody fusion and 2 patients withposterolateral fusion.Their clinical data were retrospectively analyzed.Operation time,intraoperative blood loss, postoperative drainage volume,postoperative hemoglobin level,pain visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index(ODI)before and after the surgery were recorded.Results Operation time was 120 to 260 min,with an average of 180 min.Intraoperative blood loss was 50 to 800 mL(average,375 mL). Postoperative drainage volume was 8 to 321 mL(average,128 mL).The hemoglobin level was 93 to 138 g/L, and the mean value was 113 g/L.No cerebrospinal fluid leakage,nerve root injury,infection or intractable low back pain was found in all patients.After 5 to 21 month'follow-up(average,10 months),the average score of VAS and ODI was(2.0±0.7)points and(46±10)points,showed improvement compared with preoperative(6.4 ±1.0)points and(18±4 points).The differences between preoperation and the last follow-up had statistical significance(P＜0.05).Conclusion For single-segment degenerative lumbar spine diseases,posterior lumbar interbody fusion via the gap of multifidus muscle and the longest muscle under Quadrant channel has the advantages of less blood loss,less damage to the posterior ligaments,better spinal stability,faster postoperative recovery,which is consistent with minimally invasive concept and worthy of clinical application.

Lumbar vertebrae;Spinal diseases;Spinal fusion;Surgical procedures,minimally invasive; Quadrant channel

R681.57，R687.3

A

1674-666X(2016)05-304-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.008

215002江苏，南京医科大学附属苏州医院骨科

E-mail：wangyefeng0422@sina.com

（2016-08-02；

2016-09-23）