前侧辅助钢板在不稳定性股骨粗隆间骨折中的应用

陈 卫，丁真奇，康两期，陈志达

临床研究

前侧辅助钢板在不稳定性股骨粗隆间骨折中的应用

陈 卫，丁真奇，康两期，陈志达

目的比较单一钢板（股骨近端解剖锁定钢板，PFLP）和双钢板（PFLP+前侧辅助钢板）治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果，探讨前侧辅助钢板的临床意义。方法回顾性分析2010年8月至2014年8月解放军第175医院采用PFLP行切开复位内固定手术的142例不稳定性股骨粗隆间骨折患者的临床资料，其中双钢板治疗46例（双钢板组）、单钢板治疗96例（单钢板组），比较两组在临床疗效及术后相关并发症等方面的差异。结果随访20～48个月，平均随访时间（25±3）个月。单钢板组手术时间、术中出血量均低于双钢板组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年随访时，双钢板组在内固定失效、髋内翻畸形愈合及骨不连总例数，骨折愈合时间及Harris评分方面，较单钢板组具有优越性，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论与单钢板固定技术比较，双钢板固定技术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折虽然在一定程度上增加了手术时间和出血量，但固定可靠，降低了内固定失败率以及畸形愈合等并发症的发生率，促进骨折愈合并改善髋关节功能。

股骨骨折；骨折固定术，内；内固定器；骨板

对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗，髓内固定技术因具有良好的力学稳定及微创优势，越来越受到骨科医生的青睐。但是在基层医院，由于受到骨科手术牵引床缺乏、闭合复位技术要求高等条件限制，钢板内固定仍是常用的治疗方法之一，但术后内固定失效发生率较高[1]。如何保证钢板内固定的成功率，减少内固定相关并发症的发生，对提高不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗水平具有重要意义。本研究回顾性分析我院采用单钢板（股骨近端解剖锁定钢板，proximal femoral anatomic locking plate，PFLP）和双钢板（PFLP+前侧辅助钢板）内固定技术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果，旨在探讨前侧辅助钢板的应用价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究将2010年8月至2014年8月在我院接受PFLP固定治疗的不稳定性股骨粗隆间骨折患者作为研究对象。纳入标准：年龄在20岁以上、既往无同一部位骨折史。排除标准：病理性骨折、多发骨折、伴有其他可能影响骨愈合疾病的病例；失访病例。共142例患者纳入本研究，其中PFLP联合前侧辅助钢板治疗46例（双钢板组）、PFLP治疗96例（单钢板组）。

双钢板组男35例，女11例，年龄28～91岁（平均53岁）；6例合并其它部位骨折、3例合并其它系统外伤；受伤至手术时间3 h～7 d（平均4.2 d）。单钢板组男71例，女25例，年龄23～93岁（平均55岁）；16例合并其它部位骨折、11例合并其它系统外伤；受伤至手术时间3 h～9 d（平均4.3 d）。

所有病例无髋部外伤及手术史，术前常规行X线片及SCT三维重建检查；常规进行下肢深静脉血栓排查及预防。对术前两组病例性别、年龄、伤因、骨折Evans分型[2]、受伤至手术时间等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2手术方法

1.2.1双钢板组 采用连续硬膜外麻醉或全麻，麻醉起效后患者平卧于骨科可透视手术床。患侧臀下垫布单，使患臀抬起约15°～30°。自股骨大转子向下切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，切口长度依骨折情况而定。沿肌间隙钝性分离股外侧肌，切断其在大粗隆的部分起点后向前侧牵开，显露股骨粗隆骨折区的前侧及外侧。结合术前影像仔细分辨骨折块的移位情况，助手牵引下先使大的骨块和主骨干复位或大致复位，内侧游离骨块用大巾钳夹持，尽量通过拉力螺钉技术使其逐渐向骨干靠拢并固定，再对远近端两部分进行复位，使骨折对位对线基本恢复，然后以克氏针临时固定，使复杂粉碎性骨折转变为简单骨折，完成粗隆部粉碎性骨折的初步复位。选取4～6孔重建钢板（前侧辅助钢板），固定于股骨粗隆间骨折区的前内侧骨质上，螺钉均通过双侧骨皮质。再将合适长度的PFLP置于股骨粗隆外侧，紧贴骨面并使钢板位于股骨干外侧居中位，临时固定2枚螺钉，透视下确认骨折复位及钢板位置满意，依次置入其他锁定螺钉，一般确保有4枚螺钉进入股骨颈内。

1.2.2单钢板组 在股骨粗隆前侧区不置入重建钢板，其余手术入路及操作方法与双钢板组相同。

表1　双钢板组与单钢板组术前一般资料比较（±s）

表1　双钢板组与单钢板组术前一般资料比较（±s）

组别　例数　年龄/岁高处坠落女Ⅴ型双钢板组单钢板组统计检验量P值46 96性别/例男35 71 χ2=0.074 0.785 11 25 53±13 55±11 t=0.955 0.341外伤原因/例意外摔伤23 64 χ2=4.657 0.097交通事故17 27 65骨折Evans分型/例Ⅲ型25 54 χ2=0.046 0.978Ⅳ型20 40 12受伤至手术时间/d 4.2±0.6 4.3±0.8 t=0.752 0.453

1.3术后处理及观察指标

两组患者常规于术前30 min及术后1 d静滴抗生素。术后2～3 d引流量＜100 mL时去除引流管。麻醉清醒后嘱患者行下肢肌肉收缩及踝泵功能锻炼，第3天开始要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动。

记录两组患者手术时间和术中出血量。术后每2个月随访一次，6个月后每3个月随访一次。随访内容：X线摄片了解骨愈合情况，观察术后近期和远期并发症情况，评估术后1年Harris髋关节功能评分[3]。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计数资料以例表示，两组比较采用χ2检验；计量资料以均值±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

表2　双钢板组与单钢板组疗效指标比较结果（±s）

表2　双钢板组与单钢板组疗效指标比较结果（±s）

组别　例数深静脉血栓术后1年Harris评分/分84±12 79±11 t=2.461 0.015手术时间/min 92±11 80±8 t=7.376 0.009术后早期并发症例数/例切口深部感染骨愈合时间/周16±4 18±6 t=2.051 0.042切口浅表感染术后晚期并发症例数/例骨不连　内固定失效双钢板组单钢板组统计检验量P值46 96术中出血量/mL 487±46 439±42 t=6.178 0.000 12 00 00 14髋内翻畸形愈合2 15 15 χ2=0.001 0.972 χ2=5.222 0.022

单钢板组手术时间和术中出血量均少于双钢板组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。所有患者均获随访，随访时间20～48个月，平均随访时间（25±3）个月。如表2所示，与单钢板组比较，双钢板组骨愈合时间更短，术后1年Harris髋关节功能评分更高（P＜0.05）。并发症方面，双钢板组骨不连、髋内外翻畸形愈合及内固定失效等远期并发症总例数更少（P＜0.05）。双钢板组、单钢板组切口深部感染发生例数分别为1、2例，所有病例均未发生血栓、切口浅表感染事件，比较两组早期并发症发生率，差异无统计学差异（P＞0.05）。典型病例见图1，2。

3　讨论

3.1不稳定性股骨粗隆间骨折单一外侧钢板固定的并发症分析

股骨粗隆间骨折固定方法众多，髓外固定主要包括动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）及PFLP系统，这些技术各有其优缺点，选择上存在一定争议[4]。对稳定性股骨粗隆间骨折而言，有学者认为DHS仍是首选，其临床效果与股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）相当[5]；对于不稳定性骨折，可选择PFLP或PFNA[6]，后者更多地被应用于老年骨质疏松患者。而相对于DCS和DHS，PFLP的技术优势在于相对简单，对各年龄的粗隆间骨折均适用，临床应用也更加广泛。

图1　单钢板固定左股骨粗隆间不稳定性骨折手术前后侧位X线片（男，62岁，EvansⅣ型）1A术前 1B术后3个月钢板断裂 图2双钢板固定左股骨粗隆间不稳定性骨折（男，58岁，EvansⅣ型）2A 术前 2B术后半年内固定在位，骨折端愈合良好

然而，随着临床病例的逐渐增多，PFLP技术的局限性也日益凸显。文献报道单一锁定钢板固定治疗股骨粗隆部骨折的失败率（包括骨不连、内固定失败及髋内翻畸形）高达29%～36.8%[1]。Karl等[7]进一步分析其原因，指出股骨粗隆前内侧或后内侧粉碎骨折复位困难，甚至复位后仍不能起到有效的支撑作用，即出现局部生理性“压力柱”失效，而PFLP属偏心固定，螺钉力臂大，负重时应力集中于钉板交界区，易出现内固定螺钉或钢板断裂，导致髋内翻畸形愈合、甚至骨不连的发生。

3.2前侧辅助钢板固定不稳定性股骨粗隆间骨折的意义

基于以上分析，为了降低钢板固定的失败率，丁强等[8]采用附加S-P入路，在股骨颈内侧置入辅助钢板，重建股骨颈内侧柱，获得良好的临床效果。本研究采用外侧同一切口双钢板固定技术治疗不稳定性股骨粗隆间骨折，并与单纯外侧钢板固定比较，结果提示双钢板固定可在一定程度上促进骨折愈合，降低术后并发症发生率，明显改善患髋关节功能。笔者体会，前侧辅助钢板与股骨近端外侧锁定钢板一起，形成多轴多向的三维框架固定，在力学上使支撑轴内移，产生类似于髓内钉的固定效果，增强了固定稳定性。前侧辅助钢板的应用也使术者更加重视粗隆部前侧、甚至内侧骨块的复位，而结合前侧钢板的固定在一定程度上恢复了前内侧“压力柱”的支撑力，可有效降低内侧皮质塌陷所导致的内固定失败及髋内翻的发生。本研究中双钢板组仅4例患者出现内固定物失效、骨不连或髋内翻等远期并发症，发生率为8.7%（4/46），明显低于单钢板组，也低于相关文献报道的内固定失败率[1]。直视下复位还减少了手术透视次数，术者和患者遭受辐射损害的风险明显降低。

在骨折愈合时间上双钢板组也更有优势，这可能与双钢板固定使粗隆部的不稳定骨折获得相对稳定的力学环境有关，同时也说明粗隆部前侧复位与固定并不会损伤局部血运，影响骨折愈合。由于双钢板组术中对前内侧骨折进行了更为精细的复位操作和前侧钢板固定操作，故其平均手术时间及出血量均多于单钢板组。

3.3手术体会及手术适应证

股骨粗隆间骨折区域的局部解剖结构相对不规则，术前进行三维CT重建十分必要，可帮助术者对骨折块的分离移位、甚至能否有效复位及复位后的稳定性做到心中有数。双钢板组中出现内固定物失效或髋内翻的4例患者中有3例，其辅助钢板放置均偏外，推测如此放置后其前内侧皮质可能达不到有效重建及支撑，因此建议在置钉操作方便时尽可能向前内侧放置，以更好地重建粗隆部前内侧柱。

考虑到髓内固定技术已日益成熟，对于多数不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折，在具备髓内固定条件及技术时，应首选髓内固定系统[9]。而对于以下特殊情况的不稳定性粗隆间骨折，笔者认为可考虑双钢板固定技术：①对于闭合复位困难的一些特殊骨折类型，如粗隆间骨折远近端前后短缩、重叠移位，小粗隆二分劈裂并可能伴有髂腰肌腱撕裂、卡压等复位困难因素，宜采用切开复位内固定时[10]；②对于股骨粗隆下髓腔过粗或过细，生理弯曲过大的患者，估计髓内系统固定操作困难或不能取得满意的临床效果时；③前内侧骨皮质有大块骨缺损，闭合复位无法恢复前内侧柱完整，但切开复位可达到有效复位、可以实现前内侧有效支撑时；④由于各种原因，外侧钢板置入股骨颈内的螺钉少于4枚，或骨质疏松、粉碎，估计单一外侧钢板固定可靠性欠佳时。

本研究也存在一些局限性：属于回顾性研究；偏倚因素多，如患者年龄跨度大、身体状况及骨质条件不一致等；病例数也相对有限，有待进一步开展大样本随机对照研究。今后我们还将从生物力学角度进一步证实前侧辅助钢板固定是否具有明确的力学意义，以期提供更加科学的结论。

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（本文编辑：白朝晖）

Application of anterior auxiliary plate fixation in the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures

CHEN Wei*,DING Zhenqi,KANG Liangqi,CHEN Zhida.*Orthopedic Center of PLA,The 175th Hospital of PLA;Orthopedic Hospital,Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University,Zhangzhou,Fujian 363000, China

Objective To compare the clinical results of single-plate(proximal femoral anatomic locking plate,PFLP)fixation versus double-plate(PFLP+anterior auxiliary plate)fixation in the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures.Methods Clinical data of 142 patients with unstable femoral intertrochanteric fractures,who underwent open reduction internal fixation with PFLP from August 2010 to August 2014 in the 175th Hospital of PLA,were retrospectively analyzed.According to different fixation methods,the patients were divided into two groups,double-plate group(PFLP+anterior auxiliary plate,46 patients)and single-plate group (PFLP,96 patients).The differences of clinical efficacy and postoperative complications were compared between two groups.Results All patients were followed up for 20 to 48 months[mean,(25±3)months].Operation time and intraoperative estimate blood loss in single-plate group were less than those in double-plate group,there werestatistical differences between two groups(P＜0.05).At 1 year after the operation,the number of cases with fixation failure,hip varus deformity or bone nonunion,fracture healing time,Harris hip score of double-plate group showed significant superiority compared with those of single-plate group(P＜0.05).Conclusion For unstable femoral intertrochanteric fracture,double-plate fixation technique,although to some extent,increasing operation time and intraoperative estimate blood loss,could provide more reliable fixation,reduce the rates of implant failure and malunion,and promote bone healing and improve hip joint function.

Femoral fractures;Fracture fixation,internal;Internal fixators;Bone plates

R683.421，R687.32

A

1674-666X(2016)05-276-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.05.003

363000福建漳州，解放军第175医院全军骨科中心厦门大学附属东南医院骨科医院

E-mail：36014903@qq.com

（2016-08-03；

2016-09-20）