硬质内镜辅助下行脊膜膨出和脊髓脊膜膨出修补术的初步体会

吕健，权瑜，巩守平，张熙

（西安交通大学第二附属医院神经外科，陕西西安710004）

硬质内镜辅助下行脊膜膨出和脊髓脊膜膨出修补术的初步体会

吕健，权瑜，巩守平，张熙

（西安交通大学第二附属医院神经外科，陕西西安710004）

目的介绍在脊膜膨出和脊髓脊膜膨出手术中使用硬质神经内镜的初步体会。方法2013年5月应用硬质神经内镜完成1例脊膜膨出和2例脊髓脊膜膨出的切除和修补术。男2例，女1例；中位年龄20个月（13～22个月）。手术在神经电生理监测下完成，全程应用硬质内镜观察，手术操作均在镜鞘外进行。结果3例手术过程均顺利，术后恢复良好，无并发症发生。随访1年，术前症状均明显改善。结论硬质神经内镜可用于脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的手术治疗，可简化手术过程，减少组织损伤。

内镜；脊膜膨出；脊髓脊膜膨出；手术

囊性脊柱裂包括脊膜膨出和脊髓脊膜膨出，系胚胎期神经管发育缺陷所致，是婴幼儿最常见的中枢神经系统先天性畸形［1］。手术是治疗此类先天性畸形的唯一有效方法，目的是切除包块、修补硬膜缺损、解除脊髓拴系。尽管使用胎儿镜在产前修补脊髓脊膜膨出的技术已问世多年［2］，但仍在探索中［3］。出生后早期手术仍是治疗脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的基本原则和方法。神经电生理监测下的显微手术是目前的标准治疗方式，手术技术已经非常成熟并且可以达到满意的效果，但对于复杂病例，如何避免术中医源性神经损伤以及术后局部瘢痕引起拴系仍是需要进一步解决的问题［4］；对于婴幼儿，尽可能减少术中出血也是一个不容忽视的问题［5］。为了使手术更加微创，1995年，Raftopoulos等［6］尝试应用软性神经内镜完成了脊膜膨出的探查和修补。2003年，Jeon等［7］应用硬质神经内镜经腹处理了1例骶前脊膜膨出。除此之外，虽偶有应用腹腔镜处理骶前脊膜膨出、胸腔镜处理胸腔内脊膜膨出的报道［8-9］，但未见其他关于应用神经内镜处理此类畸形的报道。究其原因，一方面与传统开放式手术足以取得满意疗效有关，另一方面可能也与当时神经内镜的工艺有关。随着工艺和技术的进步，作为微创神经外科技术的代表之一，神经内镜技术已被用于多种脊柱和脊髓病变的治疗，如Chiari畸形、脊髓拴系综合征、脊髓空洞症和蛛网膜囊肿等［10-14］。那么，神经内镜技术究竟能否为此类本身包含液体环境的囊性病变提供帮助呢？为此，2013年5月，本组在神经内镜辅助下完成了1例脊膜膨出和2例脊髓脊膜膨出的切除和修补术。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组共3例。其中，男2例，女1例；中位年龄20个月（13～22个月）。经脊髓核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊，包括腰骶段脊髓脊膜膨出1例、C5-6脊髓脊膜膨出1例、C3-5脊膜膨出1例。临床表现均以背部中线巨大包块为特点，大小分别为5.0 cm×5.0 cm×3.5 cm、10.0 cm×7.0 cm× 4.0 cm和10.0 cm×8.0 cm×7.0 cm；囊颈外径最大值分别为4.0、3.5和4.5 cm；囊肿表面均无毛发生长；透光试验均呈阳性；1例表面皮肤破溃并有无色透明液体渗出；1例头围增大。神经系统查体显示2例正常，1例仅有右下肢肌张力增高。术前均进行颅脑MRI检查、四肢肌电图和体感诱发电位检查以及智力发育评估，1例合并脑积水；1例精神运动发育迟滞；四肢肌电图2例正常，1例双侧股神经轻度受损；2例双下肢体感诱发电位异常，1例四肢体感诱发电位均异常。

1.2手术方法

手术在全麻下进行，硬质内镜是唯一的观察工具，辅以神经电生理监测技术，采用显微外科器械进行镜鞘外操作。气管插管全身麻醉后，患者呈俯卧位。安放神经电生理监测设备和电极，用英国OXFORD公司的MEDELEC SYNERGY十通道术中监护神经电生理系统进行多模式监测，即体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）+运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）+肌电图（electromyography，EMG）（自发+诱发），其中，“四肢+肛周”2例，“双下肢+肛周”1例。在膨出囊的顶部沿中线标记直切口线或“+”形切口线。常规消毒铺巾。沿切口线切开皮肤，分离皮下组织，显露囊壁。切开囊壁，在0或30°内镜（德国Karl Storz，硬质内镜，直径4.0mm，长18.0 cm）下观察囊腔内环境。对于囊壁内侧面和囊腔内容物，用单极或双极电刺激器直接进行电刺激，通过连续EMG监测辨别神经组织和其他软组织，寻找并显露囊颈的硬膜瘘口。瘘口直径最大值分别为0.5、1.5和1.0 cm。游离神经组织，分离粘连，解除拴系，将其复位至椎管内蛛网膜下腔。用30°内镜伸入瘘口检查瘘口颅侧和尾侧的蛛网膜下腔，确定有无其他拴系或粘连。确定完全解除脊髓拴系以及膨出囊内不含神经组织后，先从囊颈附近囊壁内侧面直接分离留取足够的硬脊膜，细针细线严密缝合硬脊膜，关闭硬脊膜瘘口，之后再切除多余囊壁。加固缝合肌层。逐层缝合皮下组织和皮肤。无需留置引流管。切除的组织送病理检查。

术中用温Ringer’s液冲洗术野。神经内镜可徒手操作或用固定臂固定，前者灵活，尤其便于抵近观察，而后者稳定安全，便于镜下双手操作，但进退时不够便捷，会增加操作时间。两种方式可联合交替使用。手术开始后即停止使用肌松剂，持续进行EMG监测。

2　结果

本病临床表现均以背部中线巨大包块为特点，典型病例术前情况见图1。手术过程均顺利，在内镜观察下采用鞘外操作技术完成脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的切除和修补，具体步骤见图2。术中出血极少，均未输血。手术耗时平均2 h。术后均恢复良好，无并发症发生。术前诊断均得到病理检查证实。随访1年，3例患者均发育正常，四肢EMG改变和SEP改变均恢复正常。合并脑积水的患者复查MRI显示脑室系统形态保持稳定，精神运动发育明显改善。

图1　1例颈段脊髓脊膜膨出

图2　在内镜观察下采用鞘外操作技术完成脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的切除和修补

3　讨论

尽管神经内镜技术在脊柱脊髓疾病治疗中的应用范围不断拓宽，但由于以显微外科技术为基础、辅以神经电生理监测技术的开放式手术已经非常成熟并且其疗效已被广泛接受，神经内镜技术能否为脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的手术提供帮助令人生疑。本组尝试在1例脊膜膨出和2例脊髓脊膜膨出的切除和修补术中应用硬质神经内镜辅助，发现可以在硬质内镜辅助下完成全部操作，省略在皮下、硬膜囊外分离显露囊壁和囊颈的步骤，简化手术过程，从而降低损伤神经组织的风险、减少出血。

开放式手术步骤包括［5，15］：①切口；②切开皮肤后，进行囊壁外分离，充分显露囊颈至椎板缺损处（必要时可切除部分椎板）；③切开囊壁，在显微镜下探查囊内容物，借助神经电生理监测技术，辨别并游离神经组织，将神经组织复位，解除压迫和拴系；④切除多余囊壁，缝合修补硬脊膜；缝合加固肌层；缝合皮下组织和皮肤。其中，出血主要发生在步骤②，而医源性神经损伤主要发生在步骤②和③。对于后者，在步骤③，由于显微镜和神经电生理监测技术的应用，直视下分离神经组织的安全性大大提高，而在步骤②，由于在囊外操作，分离过程中损伤紧邻或附着于囊壁的神经组织的风险始终存在。

本组将硬质内镜作为观察工具，在镜鞘外操作，直接进入囊腔，省略了步骤②，既避免了囊外分离所导致的出血，也减少了损伤紧邻或附着于囊壁的神经组织的机会。尤其对于需要尽量减少术中出血的婴幼儿患者，由于可以省略囊外分离过程的操作，可以有效地减少术中出血。此外，神经内镜的冷光源照明和“抵近观察”有利于组织的辨别和分离，还可以利用30°镜头，配合适当的旋转，观察膨出节段颅侧和尾侧的蛛网膜下腔有无脊髓拴系或粘连。在内镜辅助下，先在囊腔内关闭硬脊膜瘘口，再切除多余囊壁，还可以避免或减少血液进入蛛网膜下腔，从而预防术后粘连的发生。硬脊膜的缝合可以采取连续缝合或荷包缝合。应用神经内镜的缺点有二：①神经内镜提供的是二维图像，缺乏立体感，术者需经过一定时间的训练方能熟练掌握；②镜头位置和方向的调整会占用一定的手术时间。Raftopoulos等［6］提出软性内镜适用于大囊窄颈的脊膜膨出，但受到质疑。根据笔者的体会，应用硬质内镜的鞘外操作技术应不受囊颈直径限制。本组病例也是国内外文献中首次关于应用硬质内镜经后路处理脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的介绍。

因此，笔者认为，对于某些脊膜膨出或脊髓脊膜膨出病例，尤其是婴幼儿，恰当地应用神经内镜技术可以简化手术过程，减少术中出血。当然，本组病例相对简单，对于较复杂的脊髓脊膜膨出，神经内镜技术的应用价值尚有待进一步研究。

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（曾文军编辑）

Introduction of preliminary experience of using rigid neuroendoscope in repair of spinal meningocele or myelomeningocele

Jian Lyu，Yu Quan，Shou-ping Gong，Xi Zhang
（Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital，Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi710004，China）

Objective To introduce the preliminary experience of using rigid neuroendoscope in repair of spinal meningocele or myelomeningocele.Methods 3 infantile patients aging between 13 months and 22 months underwent the resection and repair of spinal meningocele or myelomeningocele in May，2013.The operations were performed under the direct visualization of the rigid neuroendoscope in the aid of the intraoperative electrophysiological monitoring.All the surgical manipulations were accomplished outside the sheath of the endoscope.Results The surgical procedures were smooth.All the patients recovered satisfactorily.There was no postoperative complication. At the one-year follow-up，they were developing normally.Conclusions The rigid neuroendoscope is useful to the resection and repair of spinalmeningocele and myelomeningocele.It could simplify the surgical procedures.

endoscope；meningocele；myelomeningocele；surgery

R 651.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.022

1007-1989（2016）02-0091-04

2015-02-17