内科胸腔镜肺活检对弥漫性间质性肺疾病诊断价值及安全性分析

董文，黄奕江，吴海洪，黄琳惠，蒙冲

（海南省人民医院呼吸内科，海南海口570311）

内科胸腔镜肺活检对弥漫性间质性肺疾病诊断价值及安全性分析

董文，黄奕江，吴海洪，黄琳惠，蒙冲

（海南省人民医院呼吸内科，海南海口570311）

目的探讨内科胸腔镜肺活检对弥漫性间质性肺疾病患者的诊断价值及安全性。方法回顾性分析35例内科胸腔镜肺活检的弥漫性间质性肺疾病患者临床及病理诊断资料。结果31例患者获病理确诊，确诊率88.6%（31/35），其中普通型间质性肺炎（UIP）10例，肺结核6例，肺泡细胞癌4例，非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）各3例，肺泡蛋白沉着症（PAP）2例，韦格纳肉芽肿病（WG）、急性间质性肺炎（AIP）和淋巴管肌瘤病（LAM）各1例。术后并发症3例（8.6%），其中肺部感染合并呼吸衰竭2例，特发性肺间质纤维化急性加重1例，导致死亡2例（5.7%）。结论内科胸腔镜肺活检是诊断弥漫性间质性肺疾病安全有效的方法。

内科胸腔镜；肺活检；弥漫性间质性肺疾病

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组非肿瘤、非感染性疾病群［1］。临床症状大多数表现为胸闷、咳嗽、活动后呼吸困难，影像学提示双肺弥漫性阴影，肺功能以限制性通气障碍及弥散功能降低为主。虽小部分可通过临床症状、体征、影像、实验室资料进行诊断，但因引起ILD的病因很多，可达180种以上［2］，且临床实际工作中一些常见的疾病如肺结核和肺部肿瘤，有类似ILD影像学表现，导致诊断困难，所以通过必要的有创操作获取病理学资料尤为重要。本文回顾性地分析2009年1月-2015年8月通过内科胸腔镜肺活检来诊断肺部弥漫性疾病35例病例资料，探讨其临床诊断价值及安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

35例均为住院经临床、影像学和实验室检查除外典型的感染性疾病、风湿免疫性疾病和环境性肺病等有明确原因的ILD，且不能确诊的肺弥漫性疾病患者。男21例，女14例，年龄35～76岁，平均（55.2±19.5）岁。其中，活动后呼吸困难28例，咳嗽伴或不伴咳痰25例，咯血或痰中带血2例，胸痛1例，双肺高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）均提示双肺不同程度的弥漫性病变。病程为2个月～5年，6例为急性起病，表现为咳嗽、咳痰、迅速进展的呼吸困难。29例肺功能检查：限制性通气功能障碍20例，混合性通气功能障碍6例，肺功能正常的3例，1秒末用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）占预计值（68.5±14.4）%；弥散功能有不同程度降低，一氧化碳弥散量（diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO）占预计值（70.8±15.0）%。5例因呼吸困难较重及1例合并右侧气胸，故未行肺功能检查。共8例存在合并症：慢性阻塞性肺疾病3例，其中1例伴有肺动脉高压；2型糖尿病2例，高血压病2例，右侧自发性气胸1例。

1.2器械

STORZ硬质胸腔镜、活检钳、手术切开包、闭式引流管和水封瓶等。

1.3术前准备

①术前与患者充分交流，说明检查的目的性及重要性；②术前查血常规、凝血功能、血气分析、血型、胸部HRCT、肺功能和心电图；③合并症的处理：术前将血压及血糖控制在正常范围，而合并慢性阻塞性肺疾病患者术前1 h给予支气管扩张剂雾化吸入治疗；④人工气胸术：术前1 d采用单腔深静脉导管胸膜腔置入术，具体过程如下：按胸腔穿刺的常规操作，局部麻醉后，将导丝插入穿刺针内，在接近胸腔时用导丝试探，若有阻力，则未至胸腔，若无阻力，则把导丝置入胸腔后，导管沿导丝进入胸腔并固定。向胸腔内注入500～800 ml过滤空气后行胸片检查，壁层与脏层之间的距离＞4 cm，若压缩不理想可再注入适量的过滤气体，若患者感觉气促明显，除吸氧外，可暂时抽出一定量的气体，待患者适应后再注入适量的过滤气体；⑤术前静脉麻醉：术前5～10min静脉推注咪哒唑仑2mg，芬太尼50～100μg，个别对内镜刺激反应大的患者可术中适量增加剂量。

1.4手术方法

取患者卧位，前倾30～45°，病变范围重侧朝上，并将同侧上肢呈敬礼状固定于托架上，以腋中线第4～7肋间为手术部位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因10～20ml局麻后，切约2.0 cm切口，钝性分离皮下组织，肋间肌至胸膜腔，垂直插入套管针至胸腔内1.0 cm左右，助手固定好套管针，拔出针芯，经套管插入硬质胸腔镜进行检查。根据HRCT显示的病变部位及脏层胸膜内镜下表现，确定好活检部位，用活检钳用力钳夹，尽可能夹断并猛力拉出，第2、3块活检组织尽可能在原活检部位的深部夹取，一般取3～6块大小约5mm×5mm组织送病理检查。术后放置闭式引流术，连接水封瓶。

2　结果

2.1病理确诊病例

31例患者获病理确诊，确诊率为88.6%，其中普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonial，UIP）10例，肺结核6例，肺泡细胞癌4例，非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitialpneumonia，NSIP）、隐源性机化性肺炎（cryptogenieorganizingpneumonia，COP）各3例，肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）2例，韦格纳肉芽肿病（Wegener's granulomatosis，WG）、急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）和淋巴管肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）各1例。未能明确诊断4例（11.4%）。附病例1例，见附图。

2.2并发症

术中活检部位有不同程度的出血，极大部分出血量约5～20ml，1例合并肺动脉高压患者出血量较大，量约100m l，局部血凝酶止血后出血停止。术后并发症3例（8.6%），其中肺部感染合并呼吸衰竭2例，特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）急性加重1例。死亡病例2例，其中1例为肺泡细胞癌合并肺部感染，导到多器官功能衰竭而死亡，另1例是急性间质性肺炎合并呼吸衰竭而死亡。

附图典型病例

3　讨论

弥漫性肺疾病是一组临床表现和影像学相似，但病因及免疫病理各异的一大类疾病，故其疗效、预后亦各不相同。这给临床医师在诊治方面提出了极大的挑战。胸部HRCT是筛选及诊断ILD的重要手段，但缺乏特征性表现，难做到特异性诊断。指南提出［3］：HRCT以双下肺胸膜下为主要分布的小叶间隔增厚、蜂窝肺伴牵拉性支气管扩张，没有不符合UIP的影像改变可直接诊断为UIP，无需活检。但实际临床工作中，不到50.0%的IPF符合典型的UIP影像改变［4］。另一方面，由于医生认知水平及经验的参差不齐，使得误诊率极高。在临床考虑为非IPF的ILD病例中，40.0%经病理活检确诊为UIP［5］。因此，肺活检术在弥漫性肺疾病的诊断上显得非常重要。

目前临床常用的肺活检术有：X线或CT引导下经皮肺穿刺肺活检、支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）、电视辅助胸腔镜肺活检（video assisted thoracic lung biopsy，VATLB）、开胸肺活检。2002年ATS/ERS共识提出AIP和COP可通过经皮肺穿刺活检或TBLB可明确诊断，无需开胸肺活检。但此类方法获取肺组织标本小，难以获得病理改变的全貌，尤其IIP指南的诊断及病理分型常嫌不足，其结果极可能出现非特异性改变，临床不推荐。开胸肺活检和VATLB均可以多部位取得足够大小的肺组织进行病理诊断，是公认的ILD病理诊断的最可靠方法。外科开胸手术需要行全身麻醉，创伤性大，术后恢复慢，并发症发生率高，占20.0%～50.0%，多为术后出血，切口感染，肺炎及肺不张，甚至呼吸衰竭等，且费用昂贵，常不易被患者接受，临床上渐被VATLB所替代。Ayed等［6］比较了VATLB组与外科开胸组对肺弥漫性疾病患者的诊断价值与安全性，发现两组在术后诊断正确率、胸腔引流管留置时间和术后并发症发生率方面无明显差别，但VATLB组在手术时间、术后止痛剂使用剂量及次数、住院时间方面均明显降低。VATLB亦需全身麻醉及单侧肺通气，费用较高，术后主要并发症为肺漏气、胸腔积液和肋间血管出血及肺炎，发生率多为4.5%～19.0%。且病情危重，高龄、肺通气或弥散功能降低、氧疗和肺动脉高压，是患者死亡的独立危险因素，临床应用部分受限［7］。近几年由于内科胸腔镜的开展，使胸膜疾病及肺外周病变的诊治开辟了新途径。其原因主要有：一方面，内科胸腔镜亦可直视下探查，术野暴露清晰，定位准确，并可多部位取材；另一方面，其操作过程仅需局部麻醉，且整个过程患者在清醒状态下进行，不必气管插管，不必机械通气，损伤小、费用低，故易于临床推广。本科35例HRCT提示弥漫性肺疾病的患者经内科胸腔镜肺活检，31例获病理确诊，确诊率为88.6%。术中因合并肺动脉高压导致出血量较大1例；术后并发症3例，占8.6%。死亡病例2例，可能与入选病例均为弥漫性肺疾病，术前呼吸功能存在不同程度损害及术后并发感染有关。本研究3例COP和1例AIP通过内科胸腔肺活检确诊，而非TBLB或经皮肺穿刺活检术，这可能与患者影像学不典型及术前误诊相关。未能明确诊断4例，可能与取材方法不当有关。

内科胸腔镜肺活检可作为弥漫性间质性肺疾病诊断安全有效的方法之一。在临床工作中，对部分经过常规检查和支气管镜未能确诊且影像学不典型的患者，内科胸腔镜肺活检具有较大的诊断价值。为保证诊断率及安全性，术前准备亦至关重要：胸部HRCT有助于选取活检部位；术前人工气胸术除了可排外胸膜粘连，同时对手术耐受及风险评估有一定的预判作用；合并肺动脉高压有高出血的风险等。活检应避免在病变最严重的蜂窝状组织及纤维化明显的部位取材，因其多表现为非特异性改变；但亦不主张在病变过轻的部分取材；多个肺叶取材可能对诊断更有帮助。

综上所述，内科胸腔镜肺活检的开展可使弥漫性间质性肺疾病的诊断上一个新台阶，特别为心肺功能差、高龄以及不能耐受开胸肺活检患者提供了一种实用、确切的诊疗手段。但由于本组病例较少，仍有待于大样本、多中心的研究进行进一步的证实。

［1］钟南山，刘又宁.呼吸病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2012:633.

［2］白春学，蔡柏蔷，宋元林.现代呼吸病学［M］.第1版.上海:复旦大学出版社，2014:763.

［3］Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.An official ATS/ERS/JRS/ ALAT statement:idiopathic pulmonary fibrosis:evidence-based guidelines for diagnosis and management［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（6）:788-824.

［4］Hunninghake GW，Zimmerman MB，Schwartz DA，et al.Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，164（2）:193-196.

［5］Lettieri CJ，Veerappan GR，Helman DL，et al.Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease［J］. Chest，2005，127（5）:1600-1605.

［6］Ayed AK，Raghunathan R.Thoracoscopy versus open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease:a randomised controlled trial［J］.J R Coll Surg Edinb，2000，45（3）:159-163.

［7］Kreider ME，Hansen-Flaschen J，Ahmad NN，et al.Complications of video-assisted thoracoscopic lung biopsy in patients with interstitial lung disease［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（3）:1140-1144.

（吴静编辑）

Diagnostic value and safety analysis of thoracoscopic lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease

Wen Dong，Yi-jiang Huang，Hai-hongWu，Lin-huiHuang，Chong Meng
（Department of Respiratory Medicine，Haikou People's Hospital，HaiKou，Hainan 570311，China）

Objective To investigate the clinical value and safety of thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases.Methods 35 patients with diffuse parenchymal lung disease underwent thoracoscopic lung biopsy were reviewed in order to obtain clinical and pathological data.Results 31 cases were diagnosed by pathology，and the total positive diagnostic rate was 88.6%（31/35），10 cases as usual interstitial pneumonial（UIP），6 cases as Tuberculosis，4 cases as alveolar cell carcinoma，3 cases as nonspecific interstitial pneumonia（NSIP），3 cases as crypto-genieorganizingpneumonia（COP），2 cases as pulmonary alveolar proteinosis（PAP），1 case asWegener's granulomatosis（WG），1 case as acute interstitial pneumonia（AIP），1 case as lymphangioleiomyomatosis（LAM）.3 cases（8.6%）were occurred with postoperative complications，2 cases as pulmonary infection combined with respiratory failure，1 case as idiopathic pulmonary fibrosis with acute exacerbation，and 2 cases（5.7%）were complicated with death.Conclusions Thoracoscopic lung biopsy is a safe and effectivemethod which helps final diagnosis of diffuse parenchymal lung disease.

thoracoscopy；lung biopsy；diffuse parenchymal lung disease

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.023

1007-1989（2016）02-0095-04

2015-10-11