腰椎间盘镜下修复硬脊膜撕裂1例

王艳辉，孙明举，高赛明

1 病例资料

患者男性，26岁，士兵，腰5骶1椎间盘突出症3年，病后经按摩、理疗多次无明显好转。2010年3月2日于局麻下行后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术，术中于黄韧带下用刮匙分离时，因粘连而致硬脊膜不规则破口长约1.0cm，马尾神经随脑脊液的波动而疝出。患者即取头低脚高位，并用脑棉片于上位椎板下压迫硬脊膜至撕裂口处至无明显脑脊液溢出。用小号髓核钳平行夹持7-0无损伤缝合线针，适当预弯针体前1/3，以利进出针，两根针分别由破口内向外缝过硬脊膜，通道外打单结，两针体部分由助手把持或用血管外科的狗头夹夹持牵引，术者用神经探钩贴一侧结边推线前进至硬脊膜，依此再重复打两个结，髓核钳咬断缝线，牵拉硬脊膜见马尾神经不再疝出后迅速摘除脱出髓核，冲洗伤口，彻底止血。取出压迫硬脊膜的椎板下脑棉片，恢复水平体位，观察马尾神经未再疝出，脑脊液漏出明显减少，逐层严密缝合，关闭切口。

患者术后取头低脚高位5d，并予以脱水、预防性抗感染等相应治疗，6个月后参加正常军事训练。随访26个月，患者无神经损伤征象，MRI检查无硬脊膜狭窄及脑脊液囊肿形成，腰部无压痛及其他不适。

2 讨 论

腰椎后路椎间盘镜下椎间盘摘除手术中，由于操作不当造成硬脊膜损伤时有发生，由于大多为小破口，无须缝合，术后头低足高位卧床数日即可，有条件时也可采用明胶海绵或生物蛋白胶覆盖硬脊膜破损处，但撕裂严重者则需转为开放手术修补。本例在后路腰椎间盘镜下应用显微外科缝合技术修复硬脊膜撕裂口，因镜下的局部放大作用，修复更为确切，且能有效避免神经损伤，同时又较开放手术修补创伤小、时间短，后期恢复快。本术式应注意缝合针通过硬脊膜时，应将破口或缝合部位调整在视野中心，同时用髓核钳夹持针尾部1/3处，针体前1/3适当预弯，使针尖部与髓核钳间夹角成15°～20°，以利于针尖置于硬脊膜破口缘内，这样仅需上提髓核钳，缝合针就能顺利通过硬脊膜。缝合完毕后，再按硬脊膜小撕裂口的常规方法处理。本例患者术后恢复满意，表明微创治疗硬脊膜撕裂具有一定优势。