内镜下放射状切开治疗上消化道良性狭窄的临床初探

庄耘，陈建平，孙静，徐馥，杨莉君

（江苏省常州市第一人民医院消化内科，江苏常州213003）

内镜下放射状切开治疗上消化道良性狭窄的临床初探

庄耘，陈建平，孙静，徐馥，杨莉君

（江苏省常州市第一人民医院消化内科，江苏常州213003）

目的评价内镜下放射状切开（ER I）治疗上消化道良性狭窄的安全性及有效性。方法将食管、胃良性狭窄患者（包括吻合口狭窄、内镜下黏膜剥离术后狭窄及腐蚀性狭窄）纳入该试验中，记录其狭窄程度、病变长度和瘢痕厚度等，内镜下对狭窄病变进行ER I，必要时辅助球囊扩张，并记录术后症状改善情况、并发症及患者预后。结果一共7例入组该试验，均成功行ERI治疗，其中4例联合球囊扩张，术后所有患者吞咽困难均明显改善，有1例术后少量出血，经保守治疗后缓解。在长期随访过程中，大多数患者经过1或2次ERI后可达到长期缓解。结论ER I治疗上消化道良性狭窄是安全有效的，可以延长管腔通畅时间，值得临床推广。

上消化道良性狭窄；吻合口狭窄；内镜下黏膜剥离术；腐蚀性狭窄；内镜下放射状切开；球囊扩张

R 571.1

B

上消化道良性狭窄是临床上常见病种之一，包括先天发育畸形、手术后狭窄、化学性烧伤所致的腐蚀性狭窄、十二指肠球部或幽门管溃疡所致的瘢痕性幽门梗阻以及贲门失迟缓症、反流性糜烂性食管炎等因素造成的狭窄。以往多采用开胸或开腹手术治疗，内镜下球囊或探条扩张术以及可回收支架的置入也是有效的方法，目前已经在临床广为开展。但对于一些难治性上消化道良性狭窄，采用扩张及支架的方法，无效或短期内极易复发，给患者造成了很大的经济及心理负担［1］。本院从2010年至今，采用内镜下放射状切开（endoscopic radial incision，ERI）的方法，辅助球囊扩张，治疗难治性上消化道良性狭窄7例，取得了一定疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

7例中男5例，女2例，年龄30～78岁，平均（62.1±2.5）岁。病因：外科术后食管吻合口狭窄2例，内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）术后食管狭窄1例，外科术后贲门狭窄1例，ESD术后贲门狭窄1例，ESD术后幽门狭窄1例，盐酸腐蚀后幽门狭窄1例，均为良性狭窄，排除肿瘤复发。按照狭窄程度分级标准分为3级［2］：轻度：直径0.6～1.0 cm，能进半流质者；中度：直径0.3～0.6 cm，仅能进食流质者；重度：直径＜0.3 cm，进流质有困难者。所入选病例均为直径＜0.3 cm的重度狭窄，之前均经过反复探条、球囊扩张及支架治疗，无效或短期内极易复发。术前检查排除凝血障碍性疾病及严重心肺疾病，签署知情及手术同意书。

1.2器械

日本Olympus GIT-XQ260J胃镜，UM-3R型超声，KD-611 IT2刀，KD-620LR Hook刀，FD-IU-l热活检钳，Olympus HX-600-135、HX-600-135L型金属钛夹及HX-110QR型可旋式钛夹释放器、Olympus UWS-1型注水设备、CO2气泵、德国ERBE海博刀系统高频电切装置和APC300氩离子凝固器；美国Boston CRE Fixed Wire扩张球囊。

1.3方法

所有病例术前均行消化道钡餐以及超声内镜检查了解狭窄的长度和瘢痕的厚度，用于衡量术中放射状切开的长度及深度。7例均在全麻下行内镜下治疗，发现病变狭窄段后，应用IT刀深入狭窄病变进行放射状切开，一般采用12、3、6和9点先行切开，切开深度4.0～6.0mm。先浅后深，逐步推进，待内镜能够进入狭窄段，在直视下行扩大范围切开，在10、2、4和8点处增加多点切开，可根据超声内镜探得的深度进行深度弥补切开，对于瘢痕挛缩厉害的病例可适当选取Hook刀、Dual刀辅助切开，也可根据狭窄的程度酌情使用辅助球囊扩张，增加手术效果。手术结束后仔细观察扩张效果，以内镜能自由进出为宜，观察术后创面，热活检钳及APC处理渗血明显处，部分切开过深处或穿孔部位钛夹夹闭。

1.4术后处理及随访

术后禁食6 h，予以制酸止血抗炎补液治疗5～7 d。如无明显腹痛、发热、呕血即开放流质饮食，鼓励早期适当进食馒头防止瘢痕再次挛缩。术后1、3、6、12和24个月复查内镜，观察创面愈合情况，狭窄有无复发，必要时再次行ERI。

2　结果

2.1治疗效果

术后典型病例见附图。7例患者术前超声胃镜检查狭窄处瘢痕厚度6.0～8.0mm，直径＜0.3 cm，3例行单纯ERI，4例ERI辅助球囊扩张治疗，经治疗后胃镜均能顺利通过，狭窄处直径＞1.2 cm，患者进食困难明显缓解，1 d后进食软食，无恶心呕吐，1个月内体重增加5～10斤。1例术后发生少量出血，3 d后好转，无严重出血、穿孔和感染等并发症发生。

附图1例贲门早癌ESD术后重度狭窄内镜下放射状切开术手术前后对照

2.2术后随访

术后随访1～5年，1例盐酸腐蚀导致食管、幽门狭窄的患者经过2次ERI后食管狭窄缓解，但幽门狭窄又有复发选择外科手术，2例食管癌术后、放疗后并发吻合口狭窄经过1或2次ERI后再次狭窄，选择置放食管支架，后发生食管气管瘘而最终死亡。其余3例ESD术后食管、贲门、幽门狭窄以及1例术后贲门狭窄的患者均在1或2次ERI联合球囊扩张治疗后未再复发。

3　讨论

随着外科及内镜微创手术的范围日益扩大，上消化道良性狭窄的发生率有所提高，有报道称食管环周的或累及范围大于3/4管周的食管病变ESD治疗后存在较高的瘢痕狭窄的风险，部分研究显示可达到88.00%～100.00%［3-4］，在贲门、幽门的病变如累及全周也有术后狭窄发生的可能。临床表现为泛酸、胸骨后烧灼感、吞咽困难和进食后反复呕吐等，最终可因营养摄入不足导致缺铁性贫血。目前对于上消化道良性狭窄，多采用外科手术和扩张治疗。但手术治疗创伤大、恢复慢、花费大，且并发症发生率高，存在上消化道生理结构的破坏及术后再狭窄等问题。而扩张治疗的疗效持续时间短，需多次反复进行，且有穿孔的风险。而支架可以引起肉芽组织的过度生长以及支架两端对正常管壁所产生的剪力效应，故对于上消化道良性狭窄，大多数学者认为不宜行永久性支架置入术［5］。

1993年即有作者报道应用透热圈放射状切开后气囊分解术治疗贲门失弛缓症患者14例，短期有效率100.00%，长期有效率92.86%［6］。2005年Ibarguen-Secchia［7］首次报道了胃镜下幽门环肌切开术治疗10例先天性肥厚性幽门狭窄患儿，术后随访6～24个月，情况良好。他使用的胃镜直径8.4mm，不能通过幽门，按照幽门到十二指肠球部方向用针刀或乳头肌切开刀切开环肌，通过注射造影剂来帮助确定切开刀的位置，切开后内镜才能进入球部。黎庆宁等［8］在此基础上采用直径5.9mm的超细胃镜，切开前均能通过幽门狭窄部进入十二指肠，直接观察切开刀的位置和切开情况，12例1次内镜下幽门环肌切开术后梗阻症状均逐渐减轻。术后随访6个月，患儿无呕吐复发，体重达到同龄儿标准，进一步证明了该治疗近期有效率高、安全。国内外有学者已开始应用内镜下切开术治疗难治性食管良性狭窄，取得了较为满意的疗效［9-11］。研究显示，与球囊扩张术相比，切开术治疗6和12个月狭窄保持通畅的比例更高，对吞咽困难缓解时间更长，同时出血和穿孔等并发症发生率明显降低。

本研究选取不同原因导致的上消化道良性狭窄7例，采用IT刀电切狭窄处瘢痕及环形肌。根据术前超声内镜提示的狭窄厚度多为6.0～8.0mm，本研究预定了切割深度3.0～4.0mm。为避免切割过浅或过深，从不同方向做放射状切开，来回操作2或3次，逐步加深切口，待内镜能够进入狭窄段，在直视下行扩大范围切开，直至暴露纵肌。对于瘢痕挛缩严重的4例患者在ERI后使用辅助球囊扩张，增加手术效果。短期有效率达100.00%，长期有效率达57.14%（4/7）。3例长期疗效欠佳的患者2例为食管癌术后、放疗后并发狭窄，病程超过2年，之前反复扩张及置放食管支架效果欠佳，本研究采用ERI的方法近期效果明显，但易复发，另1例年轻女性为盐酸腐蚀导致食管、幽门孔狭窄，经过2次ERI辅助球囊扩张治疗后，短期症状明显改善，体重增加，但半年后幽门孔狭窄复发选择外科手术。通过本研究，笔者认为除了内镜下球囊、探条扩张及置放支架外，对于顽固性上消化道良性狭窄的病例，ERI不失为一项有效的补救方法。因此，笔者认为ERI可能更适合外科、ESD术后病程不长的重度狭窄患者，安全且短期疗效明显。但由于本研究病例不多，随访时间不够长，作为初步的临床探索，关于ERI切开的深度、长度与疗效的关系以及ERI后如何维持长期效果将做进一步扩大研究。

［1］De Wijker slooth LR，Vleggaar FP，Siersema PD.Endoscopic management of difficult or recurrent esophageal strictures［J］.Am J Gastroenterol，2011，106（12）:2080-2092.

［2］张初民，韩盛玺，宋立.内镜直视下食道狭窄的水囊扩张治疗［J］.中国内镜杂志，2004，10（1）:16-17.

［3］鞠辉，钟芸诗，姚礼庆，等.早期食管癌内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的危险因素分析［J］.中华消化内镜杂志，2013，30（6）:310-314.

［4］Yamaguchi N，Isomoto H，Nakayama T，et al.Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell carcinoma［J］.Gastrointest Endosc，2011，73（6）:1115-1121.

［5］Fiorini A，Fleischer D，Valero J，et al.Self-expandable metal coil stents in the treatment of benign esophageal strictures refractory to conventional therapy:a case series［J］.Gastrointest Endosc，2000，52（2）:259-262.

［6］方福才.内镜治疗贲门失弛缓症的疗效观察［J］.临床消化病杂志，1993，5（1）:40.

［7］Ibarguen-Secchia E.Endoscopic pyloromyotomy for congenital pyloric stenosis［J］.Gastrointest Endosc，2005，61（4）:598-600.

［8］黎庆宁，聂玉强，张又祥，等.胃镜下幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（8）:414-416.

［9］Muto M，Ezoe Y，Yano T，et al.Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture（with video）［J］.Gastrointest Endosc，2012，75（5）: 965-972.

［10］Hordijk ML，Siersema PD，Tilanus HW，et al.Electrocautery therapy for refractory anastomotic strictures of the esophagus［J］. Gastrointest Endosc，2006，63（1）:157-163.

［11］谭玉勇，王海琴，刘佳，等.内镜下切开术联合支架置入治疗难治性食管良性狭窄的临床应用［J］.中华消化内镜杂志，2015，32（6）: 408-411.

（曾文军编辑）

Efficacy of endoscopic radial incision（ERI）for benign stricture of upper digestive system

Yun Zhuang，Jian-ping Chen，Jing Sun，Fu Xu，Li-jun Yang
（Department of Digestive Diseases，the First People's Hospital，Changzhou，Jiangsu 213003，China）

Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic radial incision（ERI）for benign stricture of upper digestive system.Methods Patients with benign esophageal or gastric stricture（including anastomotic stricture，stricture after ESD and caustic stricture）were enrolled in this study.The stage of stricture，length of the lesion and the thickness of the scar were recorded.ERI（maybe associated with balloon dilatation）were performed.Post-operative symptoms，complications and follow-up were also recorded.Results 7 patients were enrolled and all

ERI，and 4 additional balloon dilatation were done.Dysphagia in all patients relieved.1 case with hemorrhage occurred and relieved with conservative treatment.Majority of the patients got long-term remission after 1～2 times of ERI.Conclusion ERI is safe and effective for benign stricture of upper digestive system.Itmay prolong the dysphagia-free period，worth clinical promotion.

benign stricture of upper digestive system；anastomotic stricture；endoscopic submucosal dissection（ESD）；caustic stricture；endoscopic radial incision；balloon dilatation

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.026

1007-1989（2016）02-0107-04

2015-10-12