喉罩全麻下纤维支气管镜取儿童支气管异物的临床应用

张森雄，梁卓信

（广西省柳州市妇幼保健院儿内科，广西柳州545001）

喉罩全麻下纤维支气管镜取儿童支气管异物的临床应用

张森雄，梁卓信

（广西省柳州市妇幼保健院儿内科，广西柳州545001）

目的评估全麻经喉罩行纤维支气管镜取儿童气管支气管异物的安全性及效果。方法回顾性分析6年间该院在喉罩全麻下纤维支气管镜取儿童气管支气管异物57例。结果57例气管支气管异物均1次手术取出成功，全部病例经皮血氧饱和度、心率等生命体征平稳，有5例钳取肉芽组织出现少量出血，未出现喉水肿、喉痉挛和心跳呼吸骤停等并发症。结论喉罩全麻下纤维支气管镜取儿童支气管异物手术安全有效，值得推广。

儿童；支气管异物；纤维支气管镜；全身麻醉；喉罩

儿童气管支气管异物是儿科急症之一，可以造成小儿的突然死亡，纤维支气管镜在治疗异物吸入上有其优势［1］。纤维支气管镜（纤支镜）照明度强，可弯曲、质软、损伤小，观察范围大，不仅可直观明了地明确诊断，而且配合特制的工具也可将异物取出。因此，经纤支镜钳取小儿支气管异物的技术已逐步广泛应用于临床［2］。本院自2009年开展静脉复合全麻喉罩通气下经纤维支气管镜取异物，效果良好。本院2009年-2015年共收治57例在静脉复合全麻下经纤维支气管镜取儿童气管支气管异物。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

57例气管支气管异物，男36例，女21例，年龄4个月～9岁，0～1岁12例，1～3岁38例，3～6岁5例，6岁以上2例。

1.2方法

1.2.1术前准备所有患儿术前进行体检与血常规、凝血一套、心电图、X线胸片或胸部CT片等检查，做好常规术前准备，术前6 h禁食、禁水，术后禁食、禁水2 h。使用仪器Olympus BF-P260F（外径4.0mm）电子支气管镜。术前30min予肌肉注射阿托品减少迷走神经刺激引起的心率减慢和气道分泌物增多。

1.2.2麻醉方法入手术室手术前予地塞米松静注，静注丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼0.1μg/kg，待镇静入睡后静推维库溴铵0.1mg/kg，插入喉罩。接麻醉机控制呼吸。术中丙泊酚5.0～6.0mg/（kg·h）维持麻醉。

1.2.3喉罩的使用根据患儿体重选择合适的喉罩（新乡市驼人医疗器械有限公司）：1.5号用于体重5～10 kg的患儿；2号用于体重10～20 kg的患儿；2.5号用于体重20～30 kg的患儿。选好后剪去喉罩头的栏栅以便支气管镜通过，通过以下方法判断喉罩位置正确：①听诊肺部呼吸音正常；②正压手控通气无异常气流声从口内发出；③出现呼气末二氧化碳波形［3］。必要时可通过纤维支气管镜对喉罩放置位置进行评分：4分：仅见声带；3分：见声带和会厌后部；2分：见声带和会厌前部；1分：看不到会厌，2～4分表示喉罩对位良好［4］。喉罩放好后接三通管，三通管一头接麻醉呼吸机，一头为戴活瓣的密封端口插入支气管镜。见附图。

附图喉罩连接三通管

1.2.4支气管取异物使用Olympus P260F支气管镜，以“边麻边进”利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉的方法到达异物位置，先用生理盐水2～5ml冲洗异物周围的黏液、脓液，使异物周围视野更清晰，然后在异物周围注入2∶10 000肾上腺素1 ml，以便使因异物刺激而肿胀的黏膜消肿［5］，先用活检钳钳取肉芽组织，如有出血再予局部用肾上腺素止血，待异物松动后，以异物钳住异物或网篮网住异物后，随支气管镜退出气道、喉罩。

1.2.5术中监护监测血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率、呼吸、血压、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）、潮气量和血气分析等。

2　结果

57例气管支气管异物51例喉罩一次性放置成功，成功率89.5%，4例放置2次，2例在纤维支气管镜直视下调整正确。57例气管支气管异物1次手术取出异物成功，手术成功率100.0%，右主支气管异物22例，左主支气管异物28例，气管异物7例；花生18例，葵花籽17例，骨头11例，板栗3例，玉米3例，黄豆2例，核桃仁2例，塑料1例。有5例术中钳取肉芽组织出现少量出血，予局部肾上腺素后出血停止，术中、术后无发绀和喉痉挛、喉水肿等。手术时间为10～45 min，全部病例的平均手术时间（22.0±6.8）min，麻醉苏醒时间（5.5±4.1）min，心率（102±15）次/min，SpO2（97.3±6.0），PETCO2（38.0± 6.0）mmHg，平均动脉压（55.0±3.3）mmHg。

3　讨论

婴幼儿由于臼齿未萌出，咀嚼功能差；喉头保护性反射功能不良，咳嗽反射不健全，导致异物多发生于3岁以下婴幼儿［6］，气管、支气管异物以西瓜子类等［7］多见。气管异物目前多数可经硬支气管镜、纤维支气管镜等取出，纤维支气管镜较硬支镜更灵活、安全。因其柔软可弯曲，可查到硬支镜不能达到的上叶或深部支气管的异物，在取异物尤其优势［8］。

早期对于支气管异物患儿，因费用低、保持患儿的自主呼吸等原因，多采用表面麻醉或浅全麻。纤维支气管镜检查采用局部麻醉方法以减少喉镜置入的不适感，作为一种侵入性检查手段尚不能被大多数的患者接受［9］。由于表面麻醉或浅全麻不够松弛，当纤维支气管镜进入声门及声门以下气管时，患者易出现咳嗽、气憋，感觉极不舒服，使患者普遍存在恐惧心理，而不愿接受检查或在检查时不能很好配合，使检查工作难以进行，甚至中断。此外，由于精神过于紧张及检查中的神经反射，易导致心脑血管疾病及其他并发症的发生，危及患者健康［10］。纤支镜检查刺激强度大，患者异常恐惧，实施无痛纤支镜检查非常必要。目前气管支气管异物取出术的麻醉方式主要包括吸入、静脉诱导或静脉全身麻醉［11］，其中静脉全麻是临床较常用的方法。全身麻醉可减少患儿躁动，有效抑制气管、支气管反射，防止剧烈咳嗽和支气管痉挛，有利于手术操作，避免医源性损伤；减少对患儿的生理刺激，避免手术对其造成的心理创伤。

为处理麻醉后伴随出现的呼吸抑制和术中供氧的问题，早期多选用气管插管，但气管插管与支气管镜共用气道，在通过气管插管取异物时，支气管镜需占用气管插管内的部分气道，导致通气受到影响；且小儿气道狭小，氧储备少，呼吸、循环代偿差，不耐受缺氧。气管插管控制呼吸进行纤支镜要求麻醉程度深，麻醉用药量大，对患儿的呼吸循环抑制大，不利于患儿术后及早复苏［12］。喉罩是近年来根据人体口咽部的解剖弧度以及生理特点设计而成的，与传统的气管插管相比更容易置入［13-14］，喉罩插入操作简单，刺激反应小，插入后可避免舌后坠。喉罩通气用于成人全麻纤支镜已有报道［13］，但在儿童中应用报道甚少。喉罩是在声门以上部位达到有效通气，不占据气管空间，使得支气管镜可通过喉罩进入气管的同时，不会影响通过喉罩的通气［15］，最大程度保障呼吸道的通畅。较大的异物取出通过主支气管时，亦不会因为气管插管管径小导致通过受限。本次研究手术成功率100.0%，无明显并发症和后遗症，与李宜红等［3］相仿。

综上所述，儿童气道异物手术难度大，常致喉痉挛、喉水肿、心跳呼吸骤停，甚至死亡。儿童气管支气管异物是麻醉医生及耳鼻咽喉科医生均感棘手的临床急症［16-18］。小儿气管管腔狭窄，气管异物对气道造成一定程度的梗阻，气道阻力增高，肺顺应性下降，呼吸代偿差，不耐受缺氧，无法配合医护人员完成取异物。全麻下经喉罩行纤维支气管镜取儿童气管支气管异物，解决了患者耐受刺激、忍受痛苦等问题，避免了对患儿造成医源性损伤及心理创伤，能保障全麻过程中正常通气，同时不占用气道，不影响纤维支气管镜取异物，麻醉效果好，术者可以从容的进行取异物手术，手术时间短，降低患儿缺氧风险，利于术后苏醒，安全有效，值得在临床中推广。

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（曾文军编辑）

Clinical application of fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway

Sen-xiong Zhang，Zhuo-xin Liang
（Department of Internal Medicine，Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital，Liuzhou，Guangxi 545001，China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway.Methods 57 cases of fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway were analyzed in 6 years. Results 57 cases of bronchial foreign body were removed successfully，all cases of SpO2，heart rate and other vital signs were stable，5 cases of forceps to take granulation tissue appeared a little blood，there were no complications such as edema of the larynx，laryngospasm，cardiopulmonary arrest.Conclusions It is safe and effective for fiber bronchoscope to take bronchial foreign body in children under general anesthesia with laryngeal mask airway，and it is worth of generalization.

children；bronchial foreign body；fiber bronchoscope；general anesthesia；laryngeal mask airway

R 562.2；R 725.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.025

1007-1989（2016）02-0104-03

2015-10-12