急诊内镜下治疗内镜下逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血27例临床分析

张燕霞，黄茜，马久红

（南昌大学第一附属医院消化内镜中心，江西南昌330006）

急诊内镜下治疗内镜下逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血27例临床分析

张燕霞，黄茜，马久红

（南昌大学第一附属医院消化内镜中心，江西南昌330006）

目的探讨内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术后十二指肠乳头出血相关因素及急诊内镜治疗的止血措施，总结预防和治疗十二指肠乳头出血的临床经验。方法对该院行急诊内镜下止血治疗的十二指肠乳头出血患者的临床资料进行回顾分析。结果26例内镜下止血成功，成功率达96.30%。结论治疗性ERCP术后乳头出血重在预防，术后一旦出血，急诊内镜下止血是最直观、简便且有效的措施。

内镜下逆行胰胆管造影术后；十二指肠乳头；出血；急诊内镜

内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）经过40年的发展，已成为治疗胰胆系统疾病的主要手段。但ERCP作为一种微创治疗手段，其并发症难以避免。文献报道［1］，ERCP术后并发上消化道出血的发生率一般为0.10%～5.00%，其中以十二指肠乳头出血为主。内镜下止血是治疗消化道出血的首选方法［2］。本院2010年1月-2015年3月对27例ERCP术后十二指肠乳头出血的患者行急诊内镜下止血治疗，取得良好效果。现就其适应证、止血方法和治疗效果等报道如下：

1　资料和方法

1.1一般资料

2010年1月-2015年3月，本院共行ERCP 10 256例，其中27例并发十二指肠乳头出血，年龄26～80岁。基本资料见表1。

1.2方法

1.2.1主要器械采用Olympus公司CV-260系列十二指肠镜、HX-110LR型可旋转钛夹释放装置、HX-610-135L型金属止血夹、Boston一次性硬化剂注射针、平口电凝止血钳、取石球囊、高频电发生器、氩气管、取石网篮和圈套器。

表1　患者基本情况

1.2.2治疗方法患者均按上消化道出血常规治疗，包括监测生命体征、禁食、吸氧、抑酸和补液等。待生命体征基本平稳，取得患者及家属同意并排除严重心肺疾病、精神失常不能合作者，尽早行急诊ERCP内镜下止血治疗。为保持视野清晰，明确出血点，常规给予冰盐水或8.00%去甲肾上腺素冲洗。如十二指肠乳头附着大量血凝块，可用圈套器或网篮清除血块。发现出血点后，依据创面出血特点合理选择止血方式。

2　结果

2.1具体治疗方式

具体术中治疗方式见附图。27例十二指肠乳头出血的患者：10例采用1种止血方式，其中2例平口电凝止血钳止血，3例氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）止血，5例1∶10 000盐酸肾上腺素注射；15例采用2种止血方式联合止血，其中9例1∶10 000盐酸肾上腺素注射联合APC止血，4例1∶10 000盐酸肾上腺素注射联合平口电凝止血钳止血，2例球囊压迫联合平口电凝止血钳止血；2例采用3种止血方式联合止血，其中1例1∶10 000盐酸肾上腺素、APC和平口电凝止血钳3种止血方式联合止血，1例2枚钛夹夹闭联合1∶10 000盐酸肾上腺素注射和APC止血。

附图治疗方式

2.2出血原因

27例患者在行ERCP术后表现为近2 d有呕血、暗红色血便或黑便史，急诊内镜下见活动性出血、创面渗血或血凝块附着。见表2。

2.3止血效果

经急诊内镜下止血治疗后，1例患者内镜下止血未成功，遂行血管介入；26例患者经内镜下止血治疗后均成功止住血，止血成功率达96.30%。见表3。

表2　患者出血原因

表3　患者止血情况（n=27）

3　讨论

出血是ERCP常见并发症之一，分为术中出血与术后出血，前者一般经术中内镜下止血处理即可停止，后者经保守治疗无效后需尽快行急诊内镜下止血治疗。急诊内镜在直视出血部位的基础上，根据具体情况合理选择止血方案，更具有针对性且见效快、可靠性高。

3.1ERCP术后十二指肠乳头出血相关因素

ERCP并发出血的相关危险因素很多［3］，如解剖因素、患者自身疾病因素、技术因素及机械因素等。①解剖因素：供应胆总管下段及十二指肠乳头的血管为十二指肠后动脉，该动脉约有15.00%在乳头上方1.0 cm附近，若EST切口大于1.0 cm，则切断该血管的概率高，而且会发生难以控制的大出血［4］。另外，胆道或十二指肠乳头病变的患者，由于病变导致解剖结构的异常，延长了插管时间，反复多次的插管引起乳头的充血水肿；②技术因素：出血常发生于EST术后，前瞻性研究指出［5］，EST相关出血发生率为0.80%～2.00%，术中操作者对乳头切口方向、切口大小、切割速度、切缘凝固时间的把握均是影响十二指肠乳头出血的重要原因；当行EPBD时，柱状球囊大小、扩张速度及扩张程度的选择也是造成乳头撕裂、出血的关键；③患者自身疾病因素；患者本身有凝血功能障碍、糖尿病和高血压等基础疾病，术前因疾病需要进行过抗凝治疗，这也会造成术后出血；④机械因素：胆总管多发结石的患者，反复多次取石，取石网篮与乳头的频繁摩擦是术后出血的高危因素。对上述27例患者的出血原因进行分析，EST和网篮取石是造成患者术后出血的主要原因。同时，从患者止血效果来看，2例行急诊内镜二次止血和1例急诊内镜下止血失败的患者都是在自身凝血功能障碍的情况下行EST联合取石和（或）EPBD，当出血相关危险因素叠加在一起时，除影响术后出血的发生率外，还会增加内镜下止血的难度，所以在做ERCP时，需全面考虑患者的情况，在保证治疗效果的基础上，尽量避免出血的相关危险因素。

3.2预防ERCP术后出血的方法

ERCP术后出血重在预防，每一步的操作不当都会增加ERCP的风险。本研究中1例患者自身存在凝血功能障碍，术中行EST和EPBD，用取石网篮取出多个0.4～1.0 cm的结石后，十二指肠乳头发生撕裂，切缘出现渗血，采用球囊压迫和1∶10 000盐酸肾上腺素注射后出血停止。术后1 d，患者发生呕血及黑便，行急诊ERCP见十二指肠乳头渗血，给予1∶10 000盐酸肾上腺素注射联合APC止血后，创面仍有少量渗血，遂行血管介入止血。

为降低ERCP术后出血的发生率，治疗过程中应做到以下几点：①严格把握适应证，对凝血功能障碍或术前3 d进行过抗凝治疗的患者，尽量避免行EST，必要时术前做好输血及对症治疗的准备再行EST；②EST术中，切口方向要在10～11点之间，切割速度不宜过快，切口不宜过大，“拉链式”的大切口往往易造成乳头出血；③对于直径小于1.0 cm的结石，EPBD与EST具有相近的成功率，选用EPBD代替EST可以减少出血、穿孔的发生率，且保留乳头括约肌的功能；④行EPBD时，需选择大小适宜的柱状球囊进行扩张，扩张时速度均匀，扩张直径略大于结石直径即可，以免造成乳头撕裂；⑤针对较大的结石宜用碎石网篮先行碎石，再用普通网篮分次将结石取出，取石时保持镜身与胆管方向一致，避免用力牵拉；⑥对于插管难度高的患者，尽量让操作娴熟、经验丰富的内镜医师操作，以便缩短插管时间，提高插管成功率。

3.3ERCP术后并发出血时止血措施的选择

内镜下止血药物的喷洒和注射、平口电凝止血钳、APC、金属止血夹和球囊压迫等内镜下干预措施在治疗ERCP并发出血中起着重要的作用［6］。止血过程中，在对出血原因、方式等进行初步评估后，需结合每种干预措施的独特优点，合理选择一种或几种止血方式，以达到有效止血的目的。现将止血措施的选择注意点归结如下：①钛夹夹闭止血法适用于血管裸露的出血，尤其是小动脉的出血。当发现血管残端时，对准出血点，配合吸引，轻推缓夹，立即击发；②乳头切缘的渗血，内镜注射1∶10 000肾上腺素、APC及平口电凝止血钳止血皆为可选择的方式。肾上腺素对血管有收缩作用，围绕切缘周边注射3或4点，每点1～2ml，可起到压迫止血的效果。APC为一种非接触性电凝固技术，通过热效应达到凝固止血的目的，安全性较高，但由于抬钳器的影响，往往不易出十二指肠镜的腔道，此时可对氩气管塑形，将其前端稍微弯曲。平口电凝止血钳止血时需确保止血钳直接与组织贴合，电凝效果更好，但反复钳夹易造成穿孔，应谨慎电凝时间不可过长；③乳头切缘内的出血由于出血位置隐蔽，不宜选择钛夹夹闭、内镜注射和APC等止血措施，可予以球囊压迫止血，另吴军教授报道应用覆膜胆道金属支架成功之血［7］；④联合止血效果优于单独使用一种止血措施，对于治疗性ERCP术后乳头出血可选择多种止血方式联合应用。

ERCP术后出血重在预防，治疗时多凝慢切、适度扩张、少量分次取石等对减少术后出血是有利的。术后一旦发现可疑出血，立即行急诊ERCP止血治疗。国内外学者一致认为急诊内镜是应对消化道出血的有效措施［8］，止血过程中依据患者出血情况，合理选择联合止血方式能提高止血成功率。

［1］赖亚栋，陈俊杰，许向农，等.内镜下逆行胰胆管造影术后并发急性上消化道出血的急诊内镜诊疗［J］.中国内镜杂志，2014，20（11）: 1207-1209.

［2］卜玉杰，张蕾，李少昊.急诊内镜下止血治疗上消化道出血90例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2014，17（2）:219-221.

［3］仲恒高，范志宁.EST并发症的防治［J］.肝胆外科杂志，2012，102（12）:2850-2858.

［4］杨建峰，张啸.内镜下十二指肠乳头括约肌切开并发出血的原因处理及预防［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（7）:38-39.

［5］Oh HC，Lee SK，Lee TY，et al.Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy related complications and the risk factors for those complications［J］.Endoscopy，2007，39（8）:731-736.

［6］贾玉良，姜华，韩真，等.ERCP与EST并发出血的相关临床研究［J］.中国临床药理学与治疗学，2014，19（4）:450-453.

［7］吴军，胡冰.覆膜金属支架在经内镜乳头括约肌切开术难治性出血中的应用［J］.中国消化内镜杂志，2012，29（4）:194-195.

［8］Siiki A，Tamminen A，Tomminen T，et al.ERCP procedures in a finnish community hospital:a retrospective analysis of 1207 cases［J］.Scandinavian Journal of Surgery，2012，101（1）:45-50.

（曾文军编辑）

Clinical analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP treated by emergency endoscopic hemostasis（27 cases）

Yan-xia Zhang，Xi Huang，Jiu-hong Ma
（Endoscopy Center，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jangxi330006，China）

Objective To approach the related factors and emergency endoscopic hemostasis measures for duodenal papilla hemorrhage after ERCP，then sum up the clinical experience of prevention and treatment.Methods Clinical data of 27 patients with duodenal papilla hemorrhage treated by emergency endoscopic hemostasis were retrospectively analyzed.Results 26 cases treated by emergency endoscopic hemostasis were successful，the success rate was 96.30%.Conclusions Prevention is very important for duodenal papilla hemorrhage.Once bleeding after ERCP，emergency endoscopic hemostasis is the most direct，simple and effective measure.

post-ERCP；duodenal papilla；hemorrhage；emergency endoscopy

R 656.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.020

1007-1989（2016）02-0083-04

2015-06-30

马久红，E-mail:majiuh@126.com