40例女性压力性尿失禁患者经超声诊断的价值探讨

李小鹏，余珊珊，乞艳华，陈 琦，姜 珏，周 琦，高 亚

(1.西安交通大学第二附属医院超声科，2.泌尿外科，3.小儿外科，陕西 西安 710004)



40例女性压力性尿失禁患者经超声诊断的价值探讨

李小鹏1，余珊珊1，乞艳华1，陈 琦2，姜 珏1，周 琦1，高 亚3

(1.西安交通大学第二附属医院超声科，2.泌尿外科，3.小儿外科，陕西 西安 710004)

目的 探讨二维及三维超声在压力性尿失禁患者中的诊断价值。方法 选择2014年10月至2015年12月在西安交通大学第二附属医院泌尿外科门诊就诊的压力性尿失禁患者40名，选取同期健康女性40例为正常对照组，所有受检者均分别行二维及三维盆底超声检查，测量并记录数据。结果 压力性尿失禁组与对照组二维测量参数比较，最大Valsalva动作后压力性尿失禁患者膀胱颈向后下方移位，膀胱颈移动度显著大于对照组(t=2.31，P<0.05)；静息状态及最大Valsalva动作后膀胱尿道后角显著大于对照组(t值分别为2.57、3.09，均P<0.05)；最大Valsalva动作后尿道旋转度显著大于对照组(t=2.67，P<0.05)；静息状态下压力性尿失禁组与对照组的尿道长度及尿道倾斜角，差异均无统计学意义(t值分别为1.26、1.91，均P>0.05)。三维超声观察耻骨内脏肌及盆膈裂孔结构清晰可辨，最大Valsalva状态下，耻骨内脏肌厚度，尿失禁组显著小于对照组(t=2.98，P<0.05)，盆膈裂孔面积尿失禁组显著大于对照组(t=5.01，P<0.05)。结论 压力性尿失禁发生的主要机制是膀胱颈和尿道支持结构的异常，经会阴二维及三维超声可良好评价不同状态下上述支持结构的改变。

压力性尿失禁；经会阴三维超声；膀胱颈；盆膈裂孔

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指腹内压增加，直立或行走时由于尿道括约肌松弛形成的尿液不随意流出，严重者可影响患者生活质量[1]。随着物质文化生活水平的提高，人们对此类影响生活质量的疾病越来越重视，因尿失禁就诊的患者呈增高趋势。传统的尿失禁检查方法包括指压实验、尿动力学监测、棉签实验等，均不能较全面、便捷的观察盆底解剖结构，经会阴二维及三维超声能够动态观察患者静息及最大Valsalva状态盆底结构及其变化，性价比高，能够在压力性尿失禁患者盆底结构的评估中起到重要作用。虽然之前国内已经有类似数据的总结，但是主要集中在广州等沿海地区，西安交通大学第二附属医院盆底超声在陕西省内乃至西北地区属于率先开展，本文对本院压力性尿失禁患者盆底超声的相关数据进行总结分析，研究结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料

组别例数(n)年龄(岁)体重指数(kg/m2)产次尿失禁组4056.00±7.0023.90±2.321.50±0.50对照组4053.00±6.0024.10±3.011.60±0.60t1.000.601.67P0.320.550.10

1.2方法

1.2.1仪器

采用美国GE公司Voluson E8实时三维超声诊断仪，腹部容积探头，频率4～8MHz。

1.2.2检查方法

患者检查前排空直肠，适度充盈膀胱，取截石位，容积探头涂耦合剂后套一次性橡胶手套，垂直于会阴置于阴道前庭矢状面，超声图像上应同时显示耻骨联合下缘、膀胱、尿道、阴道、肛门直肠连接部等结构，并顺序观察，分别采集静息、用力状态下矢状切面二维超声图，然后进行容积扫描并存储，通过调整感兴趣区大小、位置及旋转X、Y、Z轴使三维图像能够清晰显示耻骨联合下缘、尿道、阴道和耻骨内脏肌，最后进行相关参数的测量，测三次取平均值。

1.2.3相关参数测量方法

二是传统媒体宣传上不松懈，持续狠抓效果。在巩固展板、海报、一封信、水电气卡、橱窗等传统宣传阵地的同时，依托区属渝中电视台、渝中报跟进持续宣传“六走进”系列主题活动。渝中电视台每晚黄金时段通过新闻、专题滚动播出等方式进行宣传。渝中报开设专栏以图文并茂的形式报道。同时积极与市级媒体加强联络，及时上报扫黑除恶专项斗争中好的经验做法。

以矢状切面耻骨联合下缘为原点建立直角坐标系，平行于探头中轴线为Y轴，通过原点垂直于Y轴为X轴，测量静息、最大Valsalva状态下膀胱颈到X、Y轴的垂直距离(记为X，Y)；X的差值为膀胱颈移动度(△X)；尿道长度(L)：膀胱开口到尿道外口的距离；膀胱尿道后角(α)：尿道与膀胱后壁之间的夹角；尿道倾斜角(β)：尿道轴与Y轴形成的夹角；尿道旋转度(△β)：静息状态及用力状态下β的差值；三维测量数据(均为最大Valsalva状态下测量)：盆膈裂孔面积、耻骨内脏肌厚度。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般情况

尿失禁组与正常对照组均配合良好，能够顺利完成经会阴三维超声检查。尿失禁组中有2例检查中最大Valsalva动作后出现漏尿现象，3例出现膀胱脱垂现象(最大Valsalva动作后膀胱达耻骨联合下缘1.00cm以下，1例1.30cm，1例1.70cm，1例2.00cm)，均无子宫脱垂及直肠脱垂现象，7例最大Valsalva动作后膀胱颈有漏斗结构(7/40，17.50%)，2例阴道壁小囊肿，对照组均无上述现象。三维超声观察尿失禁组和对照组耻骨内脏肌结构均清晰可辨、均无损伤断裂征象。

2.2压力性尿失禁患者各项测量数据

与正常对照组相比较，以耻骨联合为参照点，压力性尿失禁患者膀胱颈略向后下移位，X、Y差异均有统计学意义，最大Valsalva动作后膀胱颈在水平及垂直方向上的位移均大于对照组，ΔX、ΔY差异均有统计学意义；压力性尿失禁患者静息状态及最大Valsalva动作后膀胱尿道后角均显著大于对照组；最大Valsalva动作后尿道旋转度尿失禁组大于对照组，见图1、2，差异有统计学意义；静息状态下两组尿道长度及尿道倾斜角差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.3三维超声对尿失禁患者盆膈裂孔的观察

三维超声能够清晰显示耻骨内脏肌形态，呈类菱形起于耻骨联合、止于肛管后方，呈厚肌束状自前向后依次包绕尿道口、阴道口、肛管，尿道口在三维图像上位于最前方，呈外稍高回声环状、中央低回声区；阴道口在三维图像上紧邻尿道口后方，呈近似的宽“V”字形；最后方是肛管，呈“靶环状”，见图3。 在此基础上能够测量：耻骨内脏肌厚度，尿失禁组小于对照组(0.91±0.23cm vs.1.29±0.27cm)，差异有统计学意义(t=2.98，P=0.00)；盆膈裂孔面积，尿失禁组大于对照组(24.1±2.30 cm2vs.16.7±2.01cm2)，差异有统计学意义(t=5.01，P=0.00)。

注：原点标记处为膀胱颈，最大Valsalva动作后膀胱颈向后下方移位。尿道倾斜角22°，尿道旋转度50°

图1 压力性尿失禁患者二维超声图

Fig.1 Two dimensional ultrasound image of patients with SUI

注：原点标记处为膀胱颈，最大Valsalva动作后膀胱颈移位不明显。尿道倾斜角11.6°，尿道旋转度20°。

图2 正常对照者二维超声图

Fig.2 Two dimensional ultrasound image of normal controls

项目尿失禁组(n=40)对照组(n=40)tPX(cm)1.73±0.511.12±0.412.500.01Y(cm)2.25±0.372.80±0.312.300.02ΔX(cm)2.70±0.891.32±0.563.310.00ΔY(cm)1.76±0.320.67±0.244.010.00L(cm)3.29±0.413.57±0.871.260.21α(静息,°)127.00±23.00106.00±18.002.570.01α(Valsalva,°)153.00±21.00111.00±19.003.090.00β(°)18.8.0±3.2115.90±2.981.910.06Δβ(°)48.00±4.7824.00±3.562.670.01盆膈裂孔面积(cm2)24.10±2.3016.70±2.015.010.00耻骨内脏肌厚度(cm2)0.91±0.231.29±0.272.980.00

注：X、Y分别是指静息状态下膀胱颈部到耻骨联合下缘水平及垂直距离，ΔX、ΔY分别是指最大Valsalva动作后膀胱颈的水平及垂直位移，L指静息状态下尿道长度，α指静息状态下膀胱尿道后角，β指静息状态下尿道倾斜角，Δβ是尿道旋转度(最大Valsalva动作后的尿道倾斜角与静息状态下的尿道倾斜角的差值)。

图3 压力性尿失禁患者盆膈裂孔三维超声成像图

Fig.3 Three dimensional ultrasound image of pelvic diaphragm in patients with SUI

3讨论

3.1压力性尿失禁现状

压力性尿失禁是中老年女性的常见病，西方国家女性尿失禁发病率高达30%～50%，我国患病率与此基本相当，据世界卫生组织估计全球约有4～5亿中老年尿失禁患者，其中压力性尿失禁最为常见，占女性尿失禁的70%，在我国由于很多女性对排尿异常羞于启齿或不够重视，使得压力性尿失禁的就诊率低。研究表明经阴道分娩和衰老是其危险因素[2]，随着我国人口的逐步老龄化以及人们对生活质量要求的提高，越来越多受尿失禁困扰的女性走进医院，试图寻找治疗缓解途径，我院专科尿失禁门诊量呈上升趋势。根据MC Gurie分型，90%压力性尿失禁为解剖型(1、2型)，多由于尿道高活动性，约10%为尿道内括约肌缺陷型(3型)[3]，目前对于症状比较严重的1、2型压力性尿失禁患者可采用手术治疗。经会阴三维超声作为一种无创、便捷的检查手段已逐步被泌尿外科医生认可，它能够动态观察静息状态及最大Valsalva动作后膀胱、尿道等的一系列参数，且对耻骨内脏肌功能、盆膈裂孔等的探查效果同样较好[4]。

3.2压力性尿失禁患者二维超声特征及数据分析

本组数据压力性尿失禁患者40例，年龄在42～69岁之间，均有过顺产史，与正常对照组相比，压力性尿失禁组用力后膀胱颈移动度明显增大，用力后膀胱颈向下移动距离及向后移动距离尿失禁组均显著高于对照组，分别为2.70±0.89cm vs.1.32±0.56cm，及1.76±0.32cm vs.0.67±0.24cm，与江丽等[5]的研究相一致。这说明在从静息状态到最大Valsalva状态的变化过程中，对照组及SUI组女性膀胱颈均向后、向下位移，但测量结果表明SUI组的移动度更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，可能是由于压力性尿失禁女性膀胱颈及尿道的支持结构存在缺陷，盆底结构松弛，导致膀胱颈和尿道位置更为向后下位移；而正常对照组女性膀胱颈和尿道支持结构功能正常，盆底结构紧凑，即使在增加腹压的情况下膀胱颈的位置也较SUI组更为稳定，盆底结构变化较小。尿道旋转度、膀胱尿道后角静息状态及最大Valsalva动作后尿失禁组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3压力性尿失禁患者三维超声特征及数据分析

三维成像中，耻骨内脏肌呈稍高回声的类菱形，自耻骨联合向后包绕尿道、阴道及肛管，尿道排列于最前端，呈小圆形低回声，阴道位于中间，呈略宽大“V”字形，肛管位于最后，呈外高回声、内低回声“靶环”状，见图3。最大Valsalva状态下，盆膈裂孔面积尿失禁组大于对照组，耻骨内脏肌厚度尿失禁组小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步说明了压力性尿失禁患者盆底结构疏松，不能有效支持盆底组织器官，当腹压增加时，膀胱颈、尿道及周围组织向后下移向盆膈裂孔，受下降组织器官挤压，薄弱的耻骨内脏肌收缩力下降，不能有效提升盆底组织器官，最终导致尿失禁的发生[6]。

3.4压力性尿失禁患者盆底超声伴发征象的观察

本组数据压力性尿失禁组40例患者中有7例最大Valsalva动作后膀胱颈出现漏斗现象，3例出现膀胱脱垂，对照组中无一例最大Valsalva动作后出现漏斗征象及膀胱脱垂。尿道内口形成漏斗可以在Valsalva动作时甚至静息状态下出现，目前它的机制尚不十分明确，是否与尿道内括约肌缺陷有关仍需进一步证实，但已有研究表明尿道漏斗形成表明尿道闭合压比较差[7-8]。此外，在研究过程中SUI组发现2例阴道壁小囊肿，虽然阴道壁囊肿与尿失禁无直接关系，但是阴道壁囊肿常常在妇科检查和常规的超声检查中被忽略，对于位于阴道前壁中下段、特别是压力性尿失禁患者人工植入吊带走行区的囊肿，对手术有一定的影响，故术前盆底超声应该对这一方面进行观察和提示，为压力性尿失禁手术提供更全面的术前信息。

综上，盆底超声作为新兴的超声成像的一个分支，能够很好的观察妇女盆底结构，对膀胱颈、尿道、阴道壁等的观察更为详尽，借助经会阴三维超声成像能够更形象的展现盆膈裂孔及耻骨内脏肌的形态，为压力性尿失禁患者提供更全面的术前信息。

[1]王雪勤,黄星,罗新.超声诊断技术在女性压力性尿失禁中的应用[J].现代妇产科进展,2011,20(7):576-578.

[2]葛环,谭容容,常小霞,等.盆底肌电生理参数在女性压力性尿失禁中预测价值的探讨[J].中国妇幼健康研究,2015,26(6):1162-1 165.

[3]Jokhio A H,Rizvi R M,Rizvi J,etal.Urinary incontinence in women in rural Pakistan: prevalence, severity, associated factor and impact on life[J].BJOG,2013,120(2):180-186.

[4]Torella M,De Franciscis P,Russo C,etal.Stress urinary incontinence: usefulness of perineal ultrasound[J].Radiol Med,2014,119(3) :189-194.

[5]江丽,朱建平,叶培香,等.经会阴二维超声对压力性尿失禁女性患者盆底的动态观察与评估[J].中华医学超声杂志(电子版),2012,9(4) :299-303.

[6]江丽,叶培香,宋岩峰等.经会阴二维及三维超声检查观察压力性尿失禁患者TVT-O术后吊带[J].中华医学超声杂志.

[7]Wood L N,Anger J T.Urinary incontinence in women[J].BMJ,2014,349:g4531.

[8]Chang S R,Chen K H,Lin H H,etal.Association of mode of delivery with urinary incontinence and changes in urinary incontinence over the first year postpartum[J].Obstet Gynecol,2014,123(3) :568-577.

[专业责任编辑：任慕兰]

Preliminary investigation on diagnostic value of 2D/3D transperineal ultrasound for pelvic anatomy in 40 patients with stress urinary incontinence

LI Xiao-peng1, YU Shan-shan1, QI Yan-hua1, CHEN Qi2, JIANG Jue1, ZHOU Qi1, GAO Ya3

(1.Ultrasound Department; 2.Urinary Department;3. Pediatric Department, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Shaanxi Xi’an 710004, China)

Objective To preliminarily investigate the diagnostic value of 2D/3D ultrasound in the patients with stress urinary incontinence (SUI). Methods Totally 40 out-patients diagnosed with SUI in the department of urology in Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from October 2014 to December 2015 were recruited in study in SUI group, and 40 healthy women were selected into control group during the same period. 2D/3D pelvic ultrasound was performed in both groups, and the measurements were recorded. Results Comparison of 2D parameters between two groups showed that the bladder neck shifted slightly backward and downward in SUI group, and the displacements of bladder neck were found lager in SUI group than in the control group after maximum Valsalva (t=2.31,P<0.05). Larger posterior urethra-vesical angle was found in SUI group compared to that in the control group both during resting and after maximum Valsalva(tvalue was 2.57 and 3.09, respectively, bothP<0.05). The urethral rotation was significantly greater after maximum Valsalva in SUI group(t=2.67,P<0.05). No statistically significant differences both in urethral length and urethral tilt angle were indicated between two groups during resting (tvalue was 1.26 and 1.91, respectively, bothP>0.05). The pubovisceral muscle and pelvic diaphragm hiatus were clearly identified using 3D ultrasound, and the thickness of pubovisceral muscle after maximum Valsalva in SUI group was smaller than that in the control group(t=2.98，P<0.05). The area of pelvic diaphragm hiatus increased significantly after maximum Valsalva in SUI group compared to the control group(t=5.01，P<0.05). Conclusion The primary pathogenesis of SUI is related to abnormal structural support of the neck of bladder and the urethra. And 2D/3D transperineal ultrasound can be used to effectively evaluate the changes of such support structure in various conditions.

stress urinary incontinence (SUI); 3D transperineal ultrasound; neck of bladder; pelvic diaphragm hiatus

2016-07-25

陕西省社发攻关资助项目(编号：2013K12-20-09)

李小鹏(1973-)，男，副主任医师，博士，主要从事超声诊断的研究。

高 亚，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.041

R711.7

A

1673-5293(2016)09-1148-04