不同方法在重度宫腔粘连治疗中的疗效观察

何金华，席予凡

(广东惠州市第一妇幼保健院妇科，广东 惠州 516001)



不同方法在重度宫腔粘连治疗中的疗效观察

何金华，席予凡

(广东惠州市第一妇幼保健院妇科，广东 惠州 516001)

目的 探究不同方法在重度宫腔粘连(IUA)治疗中的应用及疗效。方法 选择2013年1月至2015年1月在惠州第一妇幼保健院接受宫腔镜宫腔粘连分离术的重度宫腔粘连患者61例，按照随机数表法分为上环组31例和球囊组30例。上环组术后将宫内节育器(IUD)置入宫腔，3个月后取出。球囊组术后仅放置Foley球囊，7天后取出。行人工周期3个周期后行宫腔镜二次探查术，观察宫腔粘连情况，月经改善情况及妊娠结局，平均随访时间为(10.62±2.53)个月。结果 患者治疗3个人工周期后行宫腔镜二次探查术，上环组总有效率显著高于球囊组(χ2=11.917，P<0.05)；上环组月经恢复正常29例(93.55%)，球囊组为16例(55.33%)，上环组正常妊娠者22例(70.97%)，球囊组为13例(43.33%)，上环组月经恢复正常率、正常妊娠率均显著高于球囊组(χ2值分别为12.743、4.761，均P<0.05)。结论 术后将宫内节育器(IUD)置入宫腔疗法较术后放置Foley球囊疗法在重度宫腔粘连治疗中有更好的效果，能有效改善月经及妊娠情况。

宫腔镜粘连分离术；重度宫腔粘连；宫内节育器；Foley球囊

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是常见的妇科疾病，其临床症状各异，严重威胁女性的生殖健康。宫腔镜是治疗宫腔粘连的主要方法，宫腔镜术后还包括放置Foley球囊、宫内节育器(intrauterine device，IUD)等，并联合服用药物等治疗以防止再粘连，但重度宫腔粘连患者治疗后的再粘连发生率较高[1]，治疗效果达不到预期效果。本研究对不同方法在重度宫腔粘连治疗中的应用及疗效进行分析比较，以期为此类患者诊治提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2013年1月至2015年1月在惠州第一妇幼保健院接受宫腔镜宫腔粘连分离术的重度宫腔粘连患者61例，重度宫腔粘连诊断标准根据1978年March提出的分类标准：①轻度：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上段病变很轻或清晰可见；②中度：累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁黏着，输卵管开口和宫腔上段部分闭锁；③重度：累及宫腔>3/4，宫壁黏着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。所有患者心肺、肝脏正常，无不良病症，年龄(26～32)岁，平均年龄(28.62 4.63)岁，其中月经失调49例，闭经6例，月经量少16例；有流产史21例，不孕不育17例，其他病症23例。按照随机数表法将61例患者随机分为上环组和球囊组，上环组31例，平均年龄(27.42 5.13)岁；球囊组30例，平均年龄(28.55 4.78)岁，患者均知情同意并自愿参加本次研究。

1.2治疗方法

上环组和球囊组均行宫腔镜粘连分离术，器械采用日本Pentax公司生产的OES 4000型号宫腔镜。闭经患者手术时间不受限制，其他患者于月经干净3～7天后进行手术。上环组术后将IUD置入宫腔，3个月后取出，再行人工周期；球囊组术后仅放置Foley球囊，球囊注水3～4mL，7d后取出，亦行人工周期。两组人工周期用药：补佳乐4mg，2次/d，连用21d；后10d加服黄体酮10mg，2次/d。行人工周期3个周期后行宫腔镜二次探查术，观察宫腔粘连情况，月经改善情况及妊娠结局，平均随访时间为(10.62±2.53)个月。

1.3观察指标

观察并记录两组宫腔粘连术后恢复及宫腔粘连反复情况，疗效判断：①治愈：人工周期3个周期后行宫腔镜二探术检查宫腔无粘连；②有效：IUA分级下降1～2个等级；③无效：IUA分级与术前无差别或加重[2]。总有效为(治愈+有效)/总人数。同时记录两组患者月经改善情况，随访患者妊娠情况及妊娠结局。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者基础资料比较

上环组和球囊组患者年龄、孕次、产次、既往人流次数、药流次数、临床表现比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

项目上环组(n=31)球囊组(n=30)t/χ2P年龄(岁)27.425.1328.554.780.7450.142孕次2.070.862.210.930.6340.287产次1.260.751.170.690.8760.341有自然流产史11(35.48)10(33.33)0.0310.860有人流/药流史17(58.06)15(50.00)0.1430.705临床表现0.3960.983 月经失调25(80.65)24(80.00) 月经量少7(22.58)9(30.00) 闭经3(9.68)3(10.00) 不孕9(29.03)8(26.67) 下腹不适6(19.35)7(23.33)

2.2两组术后宫腔粘连情况比较

患者治疗3个人工周期后行宫腔镜二探术，上环组总有效率显著高于球囊组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后宫腔恢复情况[n(%)]

Table 2 Comparison of postoperative uterine recovery between two groups[n(%)]

2.3两组术后月经恢复及妊娠情况比较

上环组月经恢复正常29例(93.55%)，球囊组为16例(55.33%)，上环组正常妊娠者22例(70.97%)，球囊组为13例(43.33%)，上环组月经恢复正常率、正常妊娠率均显著高于球囊组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组术后月经恢复及妊娠情况比较[n(%)]

Table 3 Comparison of recovery of menstruation and pregnancy between two groups [n(%)]

3讨论

3.1宫腔粘连概述

IUA患者因宫腔操作或各种原因导致子宫内膜基底层受损，子宫内膜的修复发生障碍，引起子宫内膜纤维化，最终发生宫腔粘连[3]。此外，结核杆菌感染、子宫腔病原体感染等因素破坏了子宫内膜的完整，导致宫壁组织疤痕粘连愈合，使子宫腔变小甚至消失。IUA患者主要表现为不孕不育、闭经、月经异常等，严重影响患者的生殖健康[4]。目前，IUA辅助检查通常包括B超、子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、宫腔镜检查，HSG是发现宫腔病变的初筛手段，但无法显示子宫内膜纤维化及宫腔粘连的程度。宫腔镜检查因具有放大、直视及微创的优点，成为目前临床最常用的宫腔检查方法。但部分患者宫腔镜下粘连分离术后可再发生宫腔粘连，且重度宫腔粘连术后再粘连率高达20.1%～62.6%。

3.2重度宫腔粘连术后放置宫内节育器的疗效

IUA治疗目的是恢复宫腔形态和容积、防止粘连复发、促进子宫内膜修复、恢复正常生殖功能，只有在宫腔不再继续粘连的情况下才有可能给雌激素促进子宫内膜修复治疗提供时机。目前国内外相关报道较多，但尚无一个较为理想的方法。重度IUA的治疗为综合性治疗，采用宫腔镜下粘连分离术，其中分离粘连是前提，屏障治疗预防再粘连是关键。Pabuccu等于1997年报道轻度、中度IUA患者术后大部分不会再粘连，重度IUA患者有60%会发生再粘连。因此，如何尽可能预防重度宫腔粘连术后再粘连的发生成为目前研究的重点。重度宫腔粘连术后宫腔内创面较大，内膜组织异常较多，子宫内膜受到损伤，使之发生再度粘连的可能性增大。为防止术后宫腔再粘连，有效治疗宫腔粘连，一般采用药物治疗和物理屏障的方法[5-6]。以往治疗宫腔粘连多术后多采用防粘连材料联合人工周期进行综合性治疗，而防粘连材料中球囊和宫内节育器最为常用。本研究两组患者在人工周期治疗的基础上分别采用术后置放IUD和Foley球囊，并联合人工周期治疗，患者治疗3个人工周期后行宫腔镜二探术，结果发现上环组疗效显著高于球囊组(P<0.05)，患者术后恢复正常和基本正常比例显著升高，此外，上环组月经恢复正常率、正常妊娠率均显著高于球囊组(均P<0.05)，提示上环组疗效优于球囊组。IUD在宫腔粘连术后起到屏障作用，使宫腔前后壁被隔绝，且其3个月后取出，能放置较长时间，放置期间对宫腔的保护作用明显，能更好的分离子宫内壁，对子宫内膜的保护作用更加有效。Foley球囊可放置时间短，其作用不强，对子宫内膜的保护范围有限，并可能使部分内膜遭到压迫，易引发炎症，造成再次宫腔粘连的可能。然而，非所有学者都认同IUD在宫腔粘连术后防止复发中的作用，有学者认为由于IUD属于异物，长期摩擦刺激子宫内膜组织，可能会引起慢性炎症反应，不利于正常子宫内膜修复，且IUD与子宫内膜的接触面积有限，不能使子宫腔完全分离，并且取环时需行2次宫腔操作，若再次粘连形成可造成环嵌顿，取环困难，如有不慎，可能造成更大的损伤[7]。Johary等[8]研究表明中重度IUA患者术后宫内置入球囊支架或节育器能有效防止宫腔再次发生粘连，并显著改善患者月经情况，两者无显著性差异，因此，对于宫腔粘连分离术后的防止复发还需大样本深入研究。

[1]江慧英.补佳乐联合黄体酮防治稽留流产患者清宫术后宫腔粘连的临床疗效[J].中国计划生育学杂志,2015,23(10):674-676,680.

[2]黄玥,张蔚,王勇,等.中重度宫腔粘连分离术后预防宫腔再粘连的临床效果观察[J].现代妇产科进展,2015,24(8):583-585.

[3]谢会敏,沙青,徐风卫，等.宫腔镜联合腹腔镜治疗女性不孕症效果分析[J].中国妇幼健康研究,2011,22(6):772-774.

[4]师伟,徐丽,梁娜,等.宫内节育器避孕大鼠无创式建模方法的研究[J].中国计划生育学杂志,2013,21(7):466-471.

[5]肖松舒,万亚军,邹放军,等.自交联透明质酸钠凝胶预防中重度宫腔粘连分离手术后再粘连的前瞻性、随机、阴性对照临床研究[J].中华妇产科杂志,2015,50(1):32-36.

[6]刘丹,哈春芳,徐泽荣,等.羊膜球囊在宫腔粘连电切术后的临床应用[J].实用妇产科杂志,2015,31(10):780-784.

[7]吕冉冉,李巧云.重度宫腔粘连分离术后预防再粘连的临床研究[J].实用医学杂志,2012,28(20):3 388-3 390.

[8]Johary J,Xue M,Zhu X,etal.Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review[J].J Minim Invas Gynecol,2014,21(1):44-54.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Comparison of effects of different methods applied in the treatment of severe intrauterine adhesions

HE Jin-hua, XI Yu-fan

(Department of Gynecology, First Maternity and Child Care in Huizhou, Guangdong Huizhou 516001, China)

Objectve To explore the application of different methods for the treatment of severe intrauterine adhesion (IUA) and their efficacy. Methods Sixty-one cases of severe IUA were selected in First Maternity and Child Care in Huizhou. They accepted dissection of IUA during the period of January 2013 to January 2015, and they were grouped into ring group (31 patients) and balloon group (30 patients) according to the random number table method. Intrauterine devices (IUDs) were placed in the patients in the ring group after surgery and removed 3 months later, while only Foley balloon was placed in the balloon group and removed after 7 days. After 3 artificial cycles hysteroscopy examination was performed for second time. Two groups were observed in terms of IUA, menstruation improvement and pregnant outcomes. The average follow-up was 10.62±2.53 months. Results The total effective rate of patients in the ring group after 3 artificial cycles was significantly higher than that in the balloon group (χ2=11.917,P<0.05). There was 29 cases (93.55%) with normal menstruation in the ring group and 16 cases (55.33%) in the balloon group. There were 22 cases (70.97%) with normal pregnancy in the ring group and 13 cases (43.33%) in the balloon group. The rates of normal menstruation and normal pregnancy in the ring group were significantly higher than those in the balloon group (χ2value was 12.743 and 4.761, respectively, bothP<0.05). Conclusion Placing IUD into the uterine cavity after dissection of IUA obtains better therapeutic efficacy than placing Foley balloon, and it can effectively improve menstruation and pregnancy.

dissection of intrauterine adhesion; intrauterine adhesion (IUA); intrauterine device (IUD); Foley balloon

2016-03-28

何金华(1980-)，女，副主任医师，主要从事妇科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.042

R711.7

A

1673-5293(2016)09-1151-02