限制会阴切开在巨大儿经阴道分娩中的应用

鲁花丽，于坚伟，郭爱芹

(山东省单县东大医院妇产科，山东 单县 274300)



限制会阴切开在巨大儿经阴道分娩中的应用

鲁花丽，于坚伟，郭爱芹

(山东省单县东大医院妇产科，山东 单县 274300)

目的 探讨限制会阴切开在巨大儿头位经阴道分娩中的应用，比较其实施前后母儿的结局。方法 收集2013年1月至2015年6月经阴道分娩的533例单胎头位巨大儿孕妇的临床资料进行回顾性分析，将其中行限制会阴切开的295例患者纳入观察组，将其中未行限制会阴切开的238例患者纳入对照组，比较两组母儿的妊娠结局。结果 两组产妇第二产程时间、产时出血量、产后2h出血量均无显著性差异(t值分别为1.458、0.457、0.512，均P>0.05)。观察组会阴切开率为62.04%(183/295)，对照组会阴切开率为76.89%(183/238)，观察组显著低于对照组(χ2=24.236，P<0.01)，两组会阴裂伤、会阴完整发生率均无显著性差异(χ2值分别为4.379、2.901，均P>0.05)。观察组产妇的盆底肌力略差于对照组，但两组I类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力均无显著性差异(χ2值分别为2.568、1.296，P>0.05)。两组新生儿均未发生重度窒息，观察组发生6例(2.03%)轻度新生儿窒息，对照组发生5例(2.10%)；观察组发生2例(0.07%)新生儿产伤(臂丛神经损伤和锁骨骨折)，对照组发生2例(0.08%)。将两组新生儿轻度窒息率和产伤发生率相比较，观察组的并发症略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2值分别为4.560、5.112，均P>0.05)。结论 限制会阴切开不增加巨大儿产妇严重会阴裂伤与新生儿窒息率，且不延长产程，巨大儿经阴道分娩过程中，应进行动态、持续、准确的母儿评估，在保证母儿安全的前提下，有经验的助产人员应尽量降低会阴切开率。

限制会阴切开；巨大儿；自然分娩；会阴切开率

巨大儿(macrosomia)是指出生时新生儿体重≥4 000g。随着人们生活水平的提高，由于营养过剩、妊娠期糖尿病、认识误区等因素，导致巨大儿的发生率有逐年增多趋势。有研究显示，国外巨大儿占出生新生儿总数的8.74%，而且呈逐年增加的趋势[1]。相当多的医院对拟诊为巨大儿的初产妇都会常规施行会阴切开术(episiotomy，EP)，但EP产时出血量较大，且局部水肿和疼痛发生率较高。但在临床实际工作中，自然分娩巨大儿的初产妇，没有行EP者也很少会发生会阴严重裂伤、新生儿窒息及损伤等情况。因此，为了减少医源性损伤等相关问题，有必要对EP采取限制性政策，即适合实施限制会阴切开(restrictive episiotomy，RE)，以最大程度维护会阴的完整性。本研究旨在总结和评估巨大儿分娩时的合理接生方法，在保证母婴安全的前提下，以降低会阴切开率，减少其并发症。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究对山东省单县东大医院妇产科2013年1月至2015年6月间自然分娩巨大儿孕妇及其巨大新生儿共计533例的临床资料进行回顾性分析，根据会阴侧切方法不同分为观察组295例和对照组238例。入选标准：①单胎、头位；②超声估算胎儿体重≥4 000g；③无孕期并发症，适合阴道分娩；④患者知情同意。排除标准：①有软硬产道的异常，如：会阴处有明显瘢痕、较重的外阴炎症、耻骨弓低等；②超声估算胎儿体重<4 000g或>4 250g。

1.2胎儿体质量评估方法

其中符合两项即可拟诊为巨大儿[2]：①分娩前子宫高度+腹围≥140cm；②分娩前近1周内B超提示胎儿的双顶径≥9.5cm ；③分娩前近1周内B超提示胎儿的股骨长≥7.5cm；④患者知情同意。对于拟诊为巨大儿的孕妇，按改良的限制会阴切开评估标准进行评分(见表1)，≥20分者必须行会阴切开；<20分者则暂不行会阴切开，进行持续、动态、客观的评估，可采用神经阻滞麻醉以及阴道润滑维生素AD滴剂等，使得盆底肌肉更加松弛，以助胎儿娩出。充分正确评估会阴条件以及会阴和胎头的相容性是其关键所在，不可为了限制会阴切开而冒险助产，必要时行EP。在这一时期内本院分娩中心主要助产人员构成无明显变化，所有人员分为4组，每组6个人，均有年资长者担任组长，其他所有组员均有至少4年以上接生经验。

表1 改良的限制会阴切开评估标准

1.3方法

1.3.1观察组

采用限制会阴切开，分娩前对于可疑巨大儿的孕妇充分告知分娩情况，解释RE的优点，由患者知情选择是否行RE，分娩过程中根据孕妇及胎心情况，结合孕妇意愿，酌情进行RE。

1.3.2对照组

采用传统的接生方法，根据产程的需要，常采用产妇平卧腹部加压法、膀胱截石位、曲大腿法或者蹲位等接产的姿势，并对必要者辅助以阴道助产。如果出现下列情况应立即行EP：①胎儿方面：有发生宫内窘迫和新生儿产伤(锁骨骨折、臂丛神经损伤等)的可能；第二产程出现严重胎心率异常，伴有羊水Ⅲ度污染；②孕妇方面：在助产士上台准备接生后，孕妇血压>140/90mmHg，心率持续>100次/分，孕妇持续有头晕、恶心、心悸、气短、视物不清等自觉症状；③会阴水肿较重导致弹性差，会阴过紧，会阴体短、耻骨弓过低等，估计可能会发生严重阴道裂伤者，尤其在第二产程中，胎头拨露5～6cm时，应再次评估胎头和会阴是否相容；④发生严重阴道、会阴裂伤，或者会阴体无裂伤而阴道后壁已发生裂伤。

1.3.3会阴切开术手术及术后处理

胎头着冠后，产妇采取膀胱截石位，于会阴高度膨隆时，以阴唇后联合中点偏右侧0.5cm为起点，与会阴正中线夹角60°～45°，剪开会阴约3～4cm；或沿会阴正中线剪开2cm左右。胎儿和胎盘娩出后，用强生2-0可吸收线间断缝合肌层与皮下组织，并进行皮内缝合。

1.4观察指标

记录会阴结局(会阴切开和会阴裂伤)、会阴严重裂伤、第二产程时间、新生儿窒息率、新生儿产伤(臂丛神经损伤、锁骨骨折等)发生率、产时产后2h出血量以及胎头吸引器或产钳行阴道内助产率，记录产妇42d盆底肌力等级测定。诊断标准及方法：①会阴裂伤：按英国皇家妇产科医师学院(royal college of obstetricians and gynecology，RCOG)标准对会阴裂伤程度进行分度；②产时产后2h出血量采用容积法和称重法测量；③盆底肌力等级测定：采用阴道肌力表快速评估盆底肌肉功能。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、孕产史、孕妇身高、新生儿体重比较无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

组别例数(n)孕妇年龄(岁) 孕产史 经产妇初产妇孕妇身高(cm)新生儿体重(g)观察组29526.04±3.90200(67.80)95(32.20)163.88±2.954175.90±166.39对照组23826.80±3.57168(70.59)70(29.41)163.12±2.654167.03±162.29t/χ2-1.2751.2261.692-0.017P0.5120.6570.2310.562

2.2两组产妇产程比较

两组产妇第二产程时间、产时出血量、产后2h出血量均无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

2.3两组产妇会阴切开及裂伤情况比较

观察组会阴切开率为62.04%(183/295)，对照组会阴切开率为76.89%(183/238)，观察组显著低于对照组(P<0.01)，两组会阴裂伤、会阴完整发生率均无显著性差异(均P>0.05)，会阴切开后继发会阴裂伤较少见，两组均未发生IV度会阴裂伤，见表4。

组别例数(n)第二产程时间(min)产时出血量(mL)产后2h出血量(mL)观察组29558.21±19.34112.39±34.32316.39±112.38对照组23866.22±23.65124.44±40.21289.44±106.59t1.4580.4570.512P0.1560.5430.559

表4 两组产妇会阴切开及裂伤情况比较[n(%)]

2.4两组产妇盆底肌力的比较

观察组192例产妇产后42天进行盆底肌力测定，对照组129例产妇产后42天进行盆底肌力测定，观察组产妇的盆底肌力略差于对照组，但两组Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力均无显著性差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组产妇盆底肌力比较[n(%)]

Table 5 Comparison of maternal pelvic floor muscle strength between two groups[n(%)]

2.5两组新生儿窒息和产伤的比较

两组新生儿均未发生重度窒息；观察组发生6例(2.03%)轻度新生儿窒息，对照组发生5例(2.10%)；观察组发生2例(0.07%)新生儿产伤(臂丛神经损伤和锁骨骨折)，对照组发生2例(0.08%)。将两组新生儿轻度窒息率和产伤发生率相比较，观察组的并发症略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2值分别为4.560、5.112，均P>0.05)。

3讨论

3.1常规会阴切开术在巨大儿自然分娩中的现状

长久以来，EP一直作为处理阴道自然分娩特殊情况的一种行之有效的方法。在部分医院妇产科，EP已成为一种常规操作，很多医院只是单纯考虑胎儿体重较大，担心孕妇有可能发生会阴严重裂伤、新生儿窒息以及新生儿损伤等，而不去仔细评估孕妇软硬产道的条件，就一味行EP，甚至有部分三甲医院侧切率达90%以上。随着会阴切开率的增加和缝合术的滥用，其相关并发症明显增加，如产后会阴水肿、疼痛、影响哺乳、感染，继发性会阴、阴道、直肠损伤增加，远期影响性生活等问题。EP的高开展率已经引起国际社会和医学界的广泛关注，1996年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提倡减少不必要的医疗干预，提出的“爱母分娩行动”中有一项倡议为会阴切开率不宜超过20%[3]。本研究对照组中有183例行常规会阴切开术。

3.2限制会阴切开在巨大儿自然分娩中的应用

近十几年来，RE的理念和技术在自然分娩中逐渐被接受和应用，并取得较好效果。RE能很好的控制会阴切开率，在不增加产妇会阴裂伤和第二产程时间的前提下，较大限度的降低了产妇的损伤，保护了会阴部功能和产妇的盆底肌力，提高了产后的生活质量[4]。2005-2008年WHO在东南亚四国开展了降低会阴切开率的专项工作，使初产妇会阴切开率由92.2%降至80%[5]。本研究结果显示，行会阴侧切的观察组产妇的会阴裂伤和第二产程时间稍有减少，新生儿窒息和产伤发生率稍有下降，且观察组会阴切开率为62.04%(183/295)，对照组会阴切开率为76.89%(183/238)，观察组显著低于对照组(P<0.01)，两组均未发生IV度会阴裂伤，两组会阴裂伤、会阴完整发生率均无显著性差异(均P>0.05)，会阴切开后继发会阴裂伤较少见，两组均未发生IV度会阴裂伤。此外，本研究结果还发现，两组新生儿均未发生重度窒息；观察组发生6例(2.03%)轻度新生儿窒息，对照组发生5例(2.10%)；观察组发生2例(0.07%)新生儿产伤(臂丛神经损伤和锁骨骨折)，对照组发生2例(0.08%)。将两组新生儿轻度窒息率和产伤发生率相比较，观察组的并发症略低于对照组，但差异无统计学意义(均P>0.05)，以上数据均提示，限制会阴切开不增加严重会阴裂伤与新生儿窒息率，且不延长产程。

3.3限制会阴切开适应症选择

临床上应对会阴条件进行正确评估，把握好会阴切开的指征。会阴条件的评估内容包括：①会阴弹性：检查会阴部组织，如果无阴道黏膜出血和撕裂，皮肤色泽正常表示弹性好；若感觉会阴组织坚韧，或已有阴道黏膜裂伤出血，会阴皮肤发亮，有细纹状的破裂纹表示弹性差；②会阴体长度：胎头拨露4～5cm时是测量和评估会阴体最佳状态。会阴体长度在3～4cm时，可予以充分扩张产道；会阴体长度3cm以下或7cm以上时，应做好会阴切开准备；③会阴和胎头的相容性：胎头拨露5～6cm时，在宫缩间歇将左手食指和中指插入胎先露与会阴之间，检查其相容性。如果缝隙可容一指，即为会阴和胎头的相容性良好；如果发现会阴体和胎先露间无明显缝隙，会阴体的皮肤紧张发白，应考虑RE是否可行；④遇到肩难产时，及时采用HELPERR法助产[6]。同时要做好产妇的心理疏导，避免情绪波动，保持心情平静，能降低侧切率。

3.4实施限制会阴切开的风险防范

在接产过程中，必须进行持续、动态的母儿评估，严格把握侧切指征，且需备有应急预案，对异常情况及时准确作出判断。产前结合超声检查，了解胎儿腹围值，特别是分娩前1周内，超声检查提示胎儿腹围≥36cm，可以较准确的估计胎儿的体重[7]。切不可为了刻意控制会阴侧切率而冒险助产，对于胎儿体质量估计达到或大于4 250g者，因为肩难产的几率较高，有时即使采用HELPERR法也难以奏效，必要时选择剖宫产术。但本研究不提倡选择性剖宫产，在临床工作中，发现体重大于4 250g的新生儿能顺利经阴道分娩的案例，且整个分娩过程是安全和顺利的。由于此研究尚在探索阶段，因此本研究纳入的新生儿体重为4 000～4 250g，接生者应为有经验的医生和助产士，且经过相关技能培训，并能随机应变，确保母儿安全。

综上所述，限制会阴切开并不是单纯限制会阴切开这一操作，而是严格把握会阴切开术的指征。在巨大儿自然分娩过程中，在保证母儿安全的前提下，可以实施限制会阴切开，但在有绝对的会阴切开指征时，必须行会阴切开。在拟诊为巨大儿的初产妇经阴道分娩中开展限制会阴切开活动，具有积极的临床意义，是切实可行的，但应由有经验的医生和助产士密切监测和，在动态、持续的正确评估的前提下，采取灵活多变的处理方法进行实施。

[1]Rossi A C, Mullin P, Prefumo F. Prevention, management, and outcomes of macrosomia: a systematic review of literature and meta-analysis[J]. Obstet Gynecol Surv,2013,68(10):702-709.

[2]刘来庆,秦宝玲.215例巨大儿妊娠结局分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26(3):493-495.

[3]Bhat R G, Nathan A R A,etal. Correlation of fetal abdonminal subcutancous tissue thickness by ultrasound to predict birth weight[J].J Clin Diagn Res,2014,8(4):OC09-OC11．

[4]郭培奋,孔欣,凌金凤,等. 产时限制会阴切开对母儿的近期影响[J].实用医学杂志,2013,29(20):3 367-3 369.

[5]Ho J J,Pattanittum P,Japaraj R P,etal.Influence of training in the use and generation of evidence on episiotomy practice and perineal trauma[J].Int J Gynaecol Obstet,2010,111(1):13-18.

[6]Ouzounian J G, Korst L M, Miller D A,etal. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia：obstetric risk factors remain elusive[J].Am J Perinatol,2013,30(4):303-307.

[7]蒋晓敏,吕晓燕,宗亚玲,等.B超测量胎儿径线预测新生儿体重的临床研究[J].中国妇幼健康研究,2011,22(3):325-326,354.

[专业责任编辑：李雪兰]

Application of restrictive episiotomy in vaginal delivery of macrosomia

LU Hua-li,YU Jian-wei, GUO Ai-qin

(Department of Gynecology and Obstetrics, Dongda Hospital of Shanxian County, Shandong Shanxian 274300, China)

Objective To explore the application of restrictive episiotomy (RE) in vaginal delivery of macrosomia and to compare the maternal and neonatal results before and after RE. Methods A retrospective analysis was carried out on the clinical data of 533 cases of single macrosomia fetal through vaginal delivery from January 2013 to June 2015. The patients (n=295) with RE in vaginal delivery were taken into observation group, and the patients (n=238) who did not take RE were in control group. Two groups were compared in maternal and neonatal outcomes. Results There were no significant differences in second stage of labor, intraoperative bleeding volume, and bleeding volume 2h after delivery between two groups (tvalue was 1.458, 0.457 and 0.512, respectively, allP>0.05). The rate of episiotomy in the observation group was 62.04% (183/295), which was lower than that in the control group (76.89%, 183/238) (χ2=24.236,P<0.01). There was no significant difference in the incidence of perineal laceration and perineum complete rate (χ2value was 4.379 and 2.901, respectively, bothP>0.05). In the observation group maternal pelvic floor muscle strength was slightly poorer than that in the control group, but two groups were not significantly different in type I muscle fibers strength and type II muscle fiber strength (χ2value was 2.568 and 1.296, respectively, bothP>0.05). No severe asphyxia was found in either group, and there were 6 mild cases (2.03%) and 5 mild cases (2.10%) of asphyxia in the observation group and the control group, respectively. Two cases (0.07%) of birth trauma (brachial plexus injury and fracture of clavicle) were found in the observation group and 2 cases (0.08%) in the control group. Comparing the incidence of mild asphyxia and birth trauma in two groups, the complications in the observation were slightly fewer than the control group, but the difference was not significant (χ2value was 4.560 and 5.112, respectively, bothP>0.05). Conclusion RE will not increase the incidence of severe perineal laceration and neonatal asphyxia among macrosomia delivery, and the stage of labor will not extend. In the process of macrosomia delivery through vaginal delivery, dynamic, continuous and accurate assessments should be made both for mothers and neonates. Under the condition of ensuring safety of mother and neonates, experienced midwives should try to reduce the rate of perineal incision.

limited episiotomy; macrosomia; natural childbirth; episiotomy rate

2015-10-11

鲁花丽(1981-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床诊疗工作。

郭爱芹，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.043

R714.1

A

1673-5293(2016)09-1153-04