改良助产方式对降低阴道分娩会阴侧切率的效果观察

叶兆兰，张轶兰，彭继蓉

(成都市妇女儿童中心医院产房，四川 成都 610000)



改良助产方式对降低阴道分娩会阴侧切率的效果观察

叶兆兰，张轶兰，彭继蓉

(成都市妇女儿童中心医院产房，四川 成都 610000)

目的 探讨改良助产方式对于降低阴道分娩产妇会阴侧切率的效果。方法 按照随机数字表的分组方法将成都市妇女儿童中心医院2014年1月至12月间3 400例产妇分为观察组和对照组，各1 700例。对照组产妇接受传统助产方式助产，观察组产妇接受改良助产方式助产。比较两组产妇会阴侧切率及裂伤程度、产后出血量、疼痛程度、新生儿出生Apgar评分及住院时间。结果 观察组分娩时会阴情况显著优于对照组，会阴完整率、侧切率均显著低于对照组(χ2值分别为23.100、11.442，均P<0.01)，而会阴Ⅰ度裂伤发生率显著高于对照组(χ2=17.553，均P<0.01)，两组会阴Ⅱ度裂伤发生率比较无显著性差异(χ2=0.901，P>0.05)。观察组产后出血量、VAS评分及住院时间均显著优于对照组(t值分别为52.128、23.272、39.637，均P<0.05)，而新生儿出生Apgar评分比较无显著性差异(t=0.000，P>0.05)。结论 改良助产方式可较好的保护会阴，降低会阴侧切率，具有较高的临床应用价值，值得临床推广应用。

经阴道分娩；会阴侧切；会阴裂伤；改良式助产

会阴侧切术为产科常见手术，是预防经阴道分娩产妇会阴严重裂伤、减少盆底阻力和缓解产后盆底过度伸展的有效方法之一。相关研究表明，我国产妇经阴道分娩会阴侧切率约为85%～90%[1]，相比于剖宫产，该手术对产妇盆底功能的近期影响更大，更易诱发盆底功能障碍性疾病(pelvicfloor dysfunction，PDF)的发生，导致产妇术后出现盆底肌组织韧性降低、会阴疼痛及性交障碍等并发症，对产妇的身心健康及社会适应性产生了较大的影响[2-3]。促进孕妇自然分娩，降低经阴道分娩会阴侧切率是妇产科的研究热点。2014年开始，成都市妇女儿童中心医院对收治分娩的孕产妇实施改良式助产，较好的降低了产妇经阴道分娩会阴侧切率，取得了好的效果，现总结报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选取成都市妇女儿童中心医院妇产科2014年1月至12月间住院分娩的产妇3 400例的临床资料。病例入选标准：所有孕产妇孕期均≥38周，均同意接受自然分娩，均为单胎头位，正常骨盆，预计新生儿出生体重2 500～4 000g；无妊娠并发症、生殖道畸形及盆腔手术史；无精神疾病史。病例排除标准：排除孕周<38周者；会阴瘢痕、水肿及有炎症者；胎儿宫内窘迫者；第二产程延长者及预计新生儿低出生体重或巨大胎儿者。按照随机数字表的分组方法将3 400例产妇分为观察组和对照组，各1 700例。其中观察组年龄21～35岁，平均(27.8±4.3)岁，孕周38～41周，平均(39.2±1.1)周，初产妇1 400例，经产妇300例。对照组年龄20～35岁，平均(28.1±4.6)岁，孕周38～41周，平均(39.4±1.0)周，初产妇1 430例，经产妇270例。两组研究对象平均年龄、孕周及产次等基础资料经统计学比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

对照组产妇接受传统助产方式助产，观察组产妇接受改良助产方式助产，具体如下：

1.2.1掌握会阴侧切指征

根据产妇会阴弹性、阴道口狭窄程度、第二产程长度、胎头位置等因素，自行设计会阴侧切评估表，逐项评分，对于总评分≥10分者给予会阴侧切；对于评分<10分者，限制会阴侧切。评分由高年资助产医生确认。

1.2.2运用会阴保护指引

当产妇自觉有用力排便感时，告知产妇不急于向下用力，由助产士协助其调整体位以减轻排便感；当宫口开大，伴发热和焦躁等症状时，产妇可能会本能的将手置于鼓胀的外阴处以控制胎儿头部先露的位置，助产士做好指引，不应阻止产妇的本能动作；当胎儿先露部位通过阴道时，产妇会产生强烈的感觉，助产士应规范指导产妇合理屏气用力，以促进分娩。

1.2.3采用Trendelenburg体位助产

准备接生时，协助产妇取膀胱截石位，将产妇大腿贴近腹部，指导其将两手紧紧握住产床把手，合理屏气呼吸。

1.2.4规范会阴保护

当胎头露出3～4cm时，常规消毒铺巾后，对胎儿方位、大小进行检查，并观察产妇骨盆出口及阴道会阴弹性情况，评估产妇是否适宜接受无保护会阴接生。当胎头露出会阴部后，助产士应于宫缩时左手控制胎头，宫歇时放松，以合理控制胎头娩出速度；同时，助产士要积极与产妇沟通，鼓励其配合用力，以控制胎头娩出速度为每次宫缩小于1cm为宜。注意在控制胎头娩出速度时，助产士无需协助胎头俯屈，不应干预胎头娩出角度及方向。待胎儿双顶径娩出后，助产士应指导产妇均匀用力，并于宫缩时双手托住胎头，鼓励产妇用力娩出前肩，并注意不要过度用力下压，以免增加会阴裂伤。待前肩娩出后，助产士双手托起胎儿头缓缓娩出后肩。

1.3观察指标

①比较两组产妇会阴侧切率及裂伤程度，其中，产妇会阴侧切分为会阴完整、侧切及正中切，会阴裂伤程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度；②其他指标比较：比较两组产后出血量、疼痛程度、新生儿出生Apgar评分及住院时间。产妇产后出血量及新生儿出生Apgar评分参考乐杰主编的《妇产科》(第7版)有关评价标准；产妇舒适度评价运用视觉自模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，评分为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示十分疼痛[4-5]。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇会阴侧切率及裂伤程度比较

观察组会阴完整率、侧切率均显著低于对照组(均P<0.01)，而会阴Ⅰ度裂伤发生率显著高于对照组(均P<0.01)，两组会阴Ⅱ度裂伤发生率比较无显著性差异(P>0.05)，两组均未见会阴Ⅲ及Ⅳ度裂伤，见表1。

表1 两组产妇会阴侧切率及裂伤程度比较[n(%)]

2.2两组产后出血量、疼痛程度、新生儿出生Apgar评分及住院时间比较

观察组产后出血量、VAS评分及住院时间均显著优于对照组(均P<0.05)，而新生儿出生Apgar评分比较无显著性差异(P>0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of postpartum clinical indicators

between two ±S)

3讨论

3.1经阴道分娩会阴侧切现状

研究表明，尽管孕妇阴道的解剖和生理特点有利于胎儿的娩出，但如无助产士协助分娩，多数产妇可能出现阴道裂伤等并发症[6]。为防止会阴裂伤，助产人员往往采取会阴侧切等方法协助孕产妇分娩，导致了孕产妇经阴道分娩会阴侧切率的上升。其原因是多方面的，一方面，近年来巨大胎儿的出生率明显增高，为避免发生肩难产，助产人员需采取会阴侧切协助分娩；另一方面，也与医务人员工作紧张、技术不娴熟及不能严格掌握会阴侧切指征等原因有关[6-7]。

为降低会阴侧切率，学者们进行了大量研究。陈琳等[8]学者提出，控制胎头娩出速度，于产妇宫缩时由助产士双手控制胎头，宫歇时放松，协助产妇控制胎头娩出速度在为每次宫缩小于1cm，可以使会阴侧切率由常规助产的50.91%降低至25.45%，同时，还可较好的预防会阴裂伤。金爱英等于2008年的研究则表明，胎头俯屈配合Trendelenburg体位助产可获得较低的会阴侧切率(23.0%)，还不增加第二产程时间及新生儿出生Apgar评分。但目前对于如何降低会阴侧切尚缺乏统一的标准操作规范，因此，寻找一种降低孕产妇经阴道分娩会阴侧切率、预防会阴裂伤的有效方法具有重要意义。

3.2改良助产方式对于降低阴道分娩产妇会阴侧切率的效果

本文对传统助产方式进行了改良，并将其应用于1 700例产妇的助产中。其主要改良要点包括：①严格掌握会阴侧切指征 本组资料根据产妇会阴弹性、阴道口狭窄程度、第二产程时长及胎头位置等因素，设计会阴侧切评估表，由高年资的助产医生逐项评分，对于总评分≥10分者给予会阴侧切；对于评分<10分者，限制会阴侧切。经严格评分，有助于限制忙吗会阴侧切；②引入会阴保护指引 产妇分娩中，会阴的裂伤程度受到多种因素的影响，如体位、心理等因素均可诱发或加重会阴裂伤。本文引入会阴保护指引，由助产士协助产妇调整体位以减轻分娩时的排便感，遵循产妇的本能愿望，缓解其焦躁情绪，科学指导其屏气用力，从多方面预防会阴裂伤；③采用Trendelenburg体位助产 该分娩体位可充分暴露产妇会阴体部，有助于助产人员正面面对产妇，可有效避免传统助产方式中产妇体位变化对分娩的影响。同时，该体位还有助于产妇借助腹腔压力，促进自然分娩；有助于产妇骨盆出口径线，对预防娩肩所致的会阴裂伤有一定的预防作用。该方法具有创伤小、痛苦少等优点，但需对分娩做出正确的评估，不应盲目使用。如助产人员技术不熟练、经验不丰富很可能会导致产妇会阴严重裂伤[9]；④规范会阴保护 通过控制胎头娩出速度来降低会阴侧切率及会阴裂伤，并引导产妇正确屏气用力，促进胎儿自然、缓慢自引导娩出，可有效避免胎儿过快娩出而造成会阴裂伤。此过程中，助产人员应细心、亲切的与产妇进行沟通，鼓励产妇，促进自然分娩。

本文研究表明，经实施改良助产方式后观察组会阴完整率及侧切率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组会阴Ⅱ度裂伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组正中切及会阴I度裂伤高于对照组(P<0.05)，表明改良式助产具有较好的控制会阴侧切率的效果。导致观察组正中切及会阴I度裂伤高于对照组的原因可能与助产人员操作技术及经验不够丰富有关。此外，本组资料研究还表明，观察组产后出血量、VAS评分及住院时间均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，进一步证实改良式助产具有较高的应用价值。两组新生儿出生Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明该助产方式不增加新生儿出生窒息率。

综合全文，改良助产方式可较好保护会阴，降低会阴侧切率，具有较高的临床应用价值，值得临床推广应用。

[1]林东红,邱柳华,李艳虹,等.初产妇经阴道分娩时会阴侧切和会阴自然裂伤对盆底功能的影响[J].广东医学,2013,34(5):738-740.

[2]张丽萍,石伟娟.不同分娩方式对产妇产后早期盆底肌力的影响[J].中国妇幼健康研究,2013,24(6):890-892.

[3]Elenskaia K,Thakar R,Sultan A H,etal.The effect of pregnancy and childbirth on pelvic floor muscle function[J].Int Urogynecol J,2011,22(11):1421-1427.

[4]Yoshida M,Murayama R,Nakata M,etal.Pelvic floor function and advanced maternal age at first vaginal delivery[J].Open J Obstet Gynecol,2013,3:28-34.

[5]颜华英. 坐式体位对第二产程时间及会阴侧切率影响的临床研究[J].中国地方病防治杂志,2014,29(S1):259-260.

[6]杨若雅,汪莎,曾玉珊,等.降低初产妇会阴侧切率的临床探讨[J].国际医药卫生导报,2014, 20(4):487-489.

[7]朱风芹.不同助产方式对初产妇分娩产程及分娩结局的影响[J].国际护理学杂志,2014,33(12):3296-3299.

[8]陈琳.控制胎头娩出速度、降低会阴侧切率的价值分析[J].中国高等医学教育,2014,(8):128-129.

[9]谭晓青,余昕烊,漆洪波,等.限制会阴切开及会阴切口选择的临床探讨[J].实用妇产科杂志,2013,29(6):426-429.

[专业责任编辑：马良坤]

Observation on effect of improved midwifery vaginal delivery to reduce episiotomy rate

YE Zhao-lan, ZHANG Yi-lan, PENG Ji-rong

(Delivery Room, Chengdu Center of Women and Children Hospital, Sichuan Chengdu 610000, China)

Objective To explore the effect of improved midwifery vaginal delivery on reducing episiotomy rate. Methods According to random number table method, 3 400 puerperas admitted in Chengdu Center of Women and Children Hospital during January to December in 2014 were divided into observation group and control group, and 1 700 cases were recruited in each group. The control group received traditional way of midwifery, while the observation group received improved midwifery vaginal delivery. The maternal episiotomy rate and laceration, postpartum bleeding volume, pain degree, neonatal Apgar score and hospitalization time were compared between two groups. Results The perineum of cases in the observation group was significantly better than that in the control group, and the perineum complete rate and episiotomy rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 23.100 and 11.442, respectively, bothP<0.01), but the incidence of degree I laceration of perineum was significantly higher than that in the control group (χ2=17.553,P<0.01). There was no significant difference in the incidence of degree II laceration of perineum (χ2=0.901,P>0.05). The postpartum hemorrhage amount, VAS score and the length of hospitalization in the observation group were superior to those in the control group (tvalue was 52.128, 23.272 and 39.637, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in newborn Apgar score between two groups (t=0.000,P>0.05).Conclusion The improved method can better protect perineum and reduce episiotomy rate, which has high clinical value and is worthy of clinical application.

vaginal delivery; episiotomy; perineal laceration; improved midwifery

2016-07-20

叶兆兰(1964-)，女，主管护师，主要从事助产及引导分娩工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.035

R711.4

A

1673-5293(2016)09-1131-03