帕累托法则用于降低会阴侧切率的效果评价

王淑娥，王亚琴，赵桂娥，王美蓉，王香丽

(1.陕西省人民医院，陕西 西安 710068；2. 西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)



帕累托法则用于降低会阴侧切率的效果评价

王淑娥1，王亚琴1，赵桂娥1，王美蓉1，王香丽2

(1.陕西省人民医院，陕西 西安 710068；2. 西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

目的 分析无妊娠合并症的足月初产妇会阴侧切率高的原因，探讨帕累托法则用于降低会阴侧切率，提高助产质量的策略。方法 对2014年4月至8月在陕西省人民医院阴道分娩的无妊娠合并症的足月初产妇365例，采用RCA法进行回归性分析会阴侧切原因，绘制帕累托图，发现主要问题，作为对照组。同时选择无妊娠合并症的足月初产妇346例作为实验组，在护理部、科委会的指导下，运用帕累托法则优选产科医生、助产士，优选人员采用头脑风暴法，征询全科医护专家意见，查阅相关文献，分析帕累托图，探讨降低会阴侧切率措施。结果 对照组和实验组产妇会阴侧切原因有显著性差异(χ2=53.34，P<0.001)，其中实验组胎儿因素、技术因素所占比例较高，而对照组传统观念、母体因素、技术因素所占比例较高。两组产妇会阴侧切率、会阴情况有显著性差异(χ2值分别为120.25、8.66，均P<0.05)，实验组产后出血量显著低于对照组(t=5.75，P<0.001)，而新生儿窒息率无显著性差异(χ2=0.01，P>0.05)。结论 帕累托法则用于产房管理，显著提高助产人员对产妇围产时的主动管理意识，经过采取有效评估和有针对性干预的护理措施，极大的降低了会阴侧切率，提高了产科质量。

帕累托法则；助产士；会阴侧切；效果评价

会阴侧切是产科最常见的手术，为了避免分娩时会阴严重裂伤、缩短产程或防止新生儿受伤而采取的助产技术。如何达到世界卫生组织提出的会阴侧切率≤20%是产科工作者值得思考的问题[1]。帕累托原则又称“二八定律”是由意大利经济学家帕累托提出，其主要内容为：一个机构里80%的绩效是由20%的关键人来完成[2]。目前，该法则已受到许多医疗研究者的青睐，并将其成功应用于分析临床问题，通过该法则绘制帕累托图，可以方便快捷的发现主要问题，制定有效的管理措施。因此本资料采用帕累托图分析了阴道分娩的初产妇会阴切开率高的根因，依据根因提出了针对性的措施，明显降低会阴切开率，提高了产科质量。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年5月至8月在陕西省人民医院分娩的，无内科合并症的足月初产妇365例作为对照组；选取2015年4月至8月在同一医院分娩的，无内科合并症的足月初产妇346例作为实验组。

1.2方法

1.2.1采取帕累托法则进行产科管理

1.2.1.1优选人员标准 由医务处及护理部的两位干事及产科科委会7名成员，对产科医生、助产士依据职称、专业能力、团队协作能力、带教能力等4个方面，进行综合打分。

1.2.1.2组建团队 从产科28名医生、26名助产士中选出5名医生、6名助产士作为该项目的优选人员。

1.2.1.3头脑风暴法 ①优选人员采用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)对2014年4月至8月在陕西省人民医院自然分娩的，足月无内科合并症的初产妇365例会阴侧切成因进行回归性分析，寻找近端原因和根本原因，探讨降低会阴侧切率措施；②征询全科医护专家意见，查阅相关文献，制定自然分娩会阴侧切评估表；③制定产妇围产时质量控制细则；④建立产妇围产时健康教育路径表；⑤确定初产妇会阴侧切率目标值。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的合理会阴侧切率为20%，但在国内会阴侧切率高达85%～90%，自查陕西省人民医院会阴侧切率较高(78%～88%，平均79%)。采用品管圈手法计算初产妇会阴侧切率目标值40%。

1.2.2采取帕累托法则进行产科培训与考核

①产科专科知识培训：对优选的6名助产人员进行为期1周的专科知识脱产培训；②操作培训：无保护会阴接生法培训；③观摩培训：观看美国妇产科学院院士、太平洋医疗中心范渊达教授授教的无创助产视频，同时在开展无保护会阴接生的医院进行为期2周的临床实习；④考核：进行理论和操作考核，85分为合格；⑤查询反馈意见。对2014年4月至8月产后电话随访中病人反馈的会阴伤口问题及意见进行汇总，分析原因，探讨改进措施。

1.3统计学方法

2结果

2.1观察指标

比较两组会阴切开率、会阴损伤、新生儿窒息率、产后出血量。会阴侧切原因分别为传统观念(阴道前壁膨出、导致盆地松弛)、母体因素(会阴发育不良、会阴条件差)、技术因素(技术不熟练，怕医疗事故未综合评估)、胎儿因素(胎儿窘迫；巨大儿；头位难产)和产程进展因素(产程延长；继发性宫缩乏力、无刺激胎心监护实验(non stimulated fetal heart monitoring text，NST)反应差。

2.2两组产妇一般资料比较

两组产妇资料在年龄、孕周、产妇身高、新生儿体重等方面比较均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较±S)

2.3两组产妇会阴侧切原因分析

对照组和实验组产妇会阴侧切原因有显著性差异(P<0.001)，其中实验组胎儿因素、技术因素所占比例较高，而对照组传统观念、母体因素、技术因素所占比例较高，见表2。

图1 实验组会阴侧切原因分析

Fig.1 The reason analysis of lateral episiotomy in the experimental group

2.4两组会阴切开率、会阴损伤、新生儿窒息率、产后出血量的比较

两种产妇会阴侧切率、会阴情况有显著性差异(均P<0.05)，而新生儿窒息率无显著性差异(P>0.05)，实验组产后出血量显著低于对照组(P<0.001)，见表3。

表2 两组产妇会阴侧切原因比较[n(%)]

Table 2 Comparison of the reasons of lateral episiotomy between two groups[n(%)]

项目对照组(n=365)实验组(n=346)t/χ2P会阴侧切295(80.82)141(40.75)120.25<0.001新生儿窒息10(2.74)9(2.60)0.01>0.05会阴8.660.03 完整22(6.02)35(1.38) 裂伤 Ⅰ46(12.60)167(48.27) Ⅱ2(0.54)2(0.59) Ⅲ1(0.27)1(0.29)产后出血量(mL)230.00±35.50210.00±55.505.75<0.001

3讨论

3.1会阴切开的原因

会阴侧切的目的是为了防止更严重的会阴组织破坏。经过60年的研究分析证实：会阴侧切会更增加会阴组织破坏，反之，不进行会阴侧切反而会降低会阴组织破坏。会阴侧切这种创伤性操作，它的损伤无论在分娩后的短期内还是长期，都会给产妇的身心和社会适应方面产生负面影响。有国外等(2005年)研究表明产妇3个月后会阴切开术与会阴自然裂伤相比，可降低产妇盆底肌肉组织的韧性并增加其性交困难和会阴疼痛症状。

3.2帕累托图的意义

根据最常发生的数据值及他们的相关频数来反映事件的主次顺序，是一种快速提供直观汇总数据的较好的方法[3]。确定会阴侧切的要因，绘制帕累托图，结果显示：传统观念、技术、母体因素是A类因素，累计达82.46%。依据帕累托原则，我院从产科优选出5名医生、6助产士，用头脑风暴法针对性讨论，制定了会阴切开评估表，应用品管圈方法计算出初产妇会阴侧切率目标值40%。

3.3降低会阴侧切率的改进措施

①改变助产理念和助产技能：帕累托图提示观念和助产士技术是会阴侧切率高的要因，占要因的60.27%。针对要因中传统观念认为进行会阴侧切可预防会阴严重裂伤及产后盆地肌肉松弛，查找了相关的循证学依据，用头脑风暴法改变助产理念；②系统培训：对优选6名助产人员，进行为期1周产科专科知识和技能培训，观看范渊达教授的无创助产视频，在开展无创助产的医院进行为期2周实际观摩，产生思维共振，相互交流、讨论、分析、改变传统观念和接生手法；③无保护接生：待产过程中，当产妇开始感觉有用力排便感时，不急于让产妇向下用力，而是协助其调整体位，尽可能让其减轻排便感，这样有利于身体分泌激素，增加会阴弹性，使胎头伸出时能够顺利通过会阴[4]。第二产程时，评估会阴长度和弹性，行无保护接生[5]，科学指导产妇用力，在宫缩间歇时指导用力，宫缩时哈气，左手控制好胎头下降的速度。接生的要点：胎头娩出1/3多时，右手五指分开置于胎头上，但并不用力，防止胎头娩出过快，宫缩期胎头娩出时，指导产妇几乎不要用力，娩肩时也不保护，顺势旋转胎儿躯体，直至背朝下娩出双脚；④开展助产士门诊进行孕期宣教：预约32周以后的产妇，普及孕晚期营养和运动知识，推行“拉玛泽神经肌肉控制操”，从营养、保健、运动等多方面进行指导[7]；⑤改变产房管理模式：实行组长负责制，由组长和接生人员据“自然分娩会阴切开评估表”进行组长指导下的双人核查制度；对于新人或接生人员认为有风险的产妇，由组长共同上台指导接生；加强对新入助产人员的带教，实行一对一结的帮教制度，帮助新人尽快掌握接生技能，将无保护会阴接生作为独立上班的标准。由组长和组员共同承担风险，依次降低个人承担医疗风险的压力；⑥实行绩效考核：会阴侧切率作为助产士分层级考核和绩效考核指标；⑦开展优质护理服务措施：助产士主动与产妇沟通、交流，有针对性的选择减痛措施，营造舒适安心的环境，应用舒适护理模式为产妇提供全方位的人性化服务，家庭化病房的开展，使产妇始终处于最佳状态，增强了产妇的分娩信心，产时配合度好[7-8]。总之，通过帕累托原则管理产科，使产科医生、助产士认知水平、专业技能、对产妇的综合管理能力有着明显提高，有力推进舒适待产，降低会阴侧切率，提高了产科质量。

[1]Giannella L,Mfuta K,Pedroni D,etal.Delays in the delivery room of a primary maternity unit:a retrospective analysis of obstetric outcomes[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(6):593-597.

[2]Ottosson R O,Engstrom P E, Sjöström D,etal.The feasibility of using Pareto fronts for comparison of treatment planning systems and delivery techniques[J].Acta Oncol,2009,48(2):233-237.

[3]陶志敏,靳艳,施永兴.老年护理机构出院临终患者疾病构成帕累托图分析[J].中国实用护理杂志,2010,26(13):52-54.

[4]姚维银,吴晓琳.品管圈在降低产妇会阴侧切率中的效果观察[J].护士进修杂志,2014,29(10):891-892.

[5]沈卫英,楼建义,王春茶.会阴无保护接生技术在低危初产妇分娩中的应用[J].中国妇幼健康研究,2014,25(1):82-84.

[6]马良坤. 避免会阴侧切的孕妇教育[J]. 中国社区医师,2011,27(12):28.

[7]王红玲.舒适化护理对初产妇分娩疼痛及焦虑抑郁的作用[J].大家健康,2014,8(21):295.

[8]任伟.帕累托法则在企业医院医疗人力资源管理中的应用[J].中国医院管理,2010,30(2):47-48.

[专业责任编辑：李雪兰]

Evaluation of the effect of Pareto Principle on reducing lateral episiotomy rate

WANG Shu-e1, WANG Ya-qin1, ZHAO Gui-e1, WANG Mei-rong1, WANG Xiang-li2

(1. Shaanxi Provincial People’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710068, China；2. Department of Gynecology and Obsterics, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

Objective To analyze the reasons of high lateral episiotomy rate of primiparae with full term infant and without pregnancy complications and to explore the strategies to reduce the lateral episiotomy rate and improve quality of midwifery by application of Pareto Principle. Methods A total of 365 primiparae with full term infant but without pregnancy complications gave birth in Shaanxi Provincial People’s Hospital from April to August in 2014, and they were selected as control group. The RCA method was applied to do the regression analysis of the reason of lateral episiotomy and draw Pareto chart in the control group to look for major problems. Meanwhile, another 346 primiparae with full term infant but without pregnancy complications were selected as experimental group. Under the guidance of the Department of Nursing, Science and Technology Commission, the Pareto Principle was applied to select obstetricians and midwives. The selected staff applied brainstorms to consult medical experts, read relevant

, and analyzed Pareto chart to investigate the measures of reducing lateral episiotomy rate. Results The reasons of lateral episiotomy between two groups were significantly different (χ2=53.34，P<0.001). Among the reasons, the fetal and technical factors had higher proportion in the experimental group while the factors of traditional values, maternal and technical factors had higher proportion in the control group. There were significant differences in episiotomy rate and perineum situations between two groups (χ2value was 120.25 and 8.66, respectively, bothP<0.05). The postpartum blood loss of the experimental group was significantly lower than the control group (t=5.75，P<0.001), but there was no obvious difference in birth asphyxia between two groups (χ2=0.01，P>0.05).Conclusion Pareto Principle for delivery room management can improve midwife’s active management consciousness on perinatal period. Through effective assessment and nursing care of targeted intervention measures, the lateral episiotomy rate can be greatly reduced and the quality of obstetrics can be improved.

Pareto Principle; midwife; lateral episiotomy; evaluation of effects

2016-05-17

王淑娥(1969 -)，女，主管护师，主要从事妇科肿瘤的临床诊疗及工作。

王香丽，副主任护师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.036

R714.1

A

1673-5293(2016)09-1134-03