妊娠期血浆D—二聚体、纤维蛋白原参考区间的初步建立

迟林 李爽 周宇

[摘要] 目的 探讨妊娠期血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平的变化，初步建立妊娠各期血浆D-二聚体、纤维蛋白原参考区间。 方法 选择2014年1～12月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）西区的1065名健康单胎孕妇、2例孕期静脉血栓，3例弥散性血管内凝血（DIC）患者以及健康非孕妇对照者120名（健康对照组）。将孕妇按孕龄分为三组：早孕组（<14周，351名），中孕组（14～27周，348名），晚孕组（>27～40周，366名），使用SYSMEX CS-5100全自动血凝分析仪，对各组孕妇血浆D-二聚体、纤维蛋白原进行检测及统计学分析，初步建立妊娠期血浆D-二聚体、纤维蛋白原参考区间。妊娠期组妇女血浆D-二聚体、纤维蛋白原浓度呈偏态分布，D-二聚体浓度采用百分位数（P95）表示参考区间的单侧上限，纤维蛋白原浓度采用双侧百分位数法表示（P2.5～P97.5）。采用本研究建立的D-二聚体参考区间评估2例孕期静脉血栓，3例DIC患者血浆D-二聚体水平，验证研究中建立的参考区间的有效性。 结果 随孕龄的增加血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平逐渐升高，不同孕龄组间D-二聚体及纤维蛋白原水平比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。相关性分析显示，妊娠期妇女血浆D-二聚体水平与孕龄呈正相关（r = 0.735，P < 0.05），尤其在孕32周后增加明显。早孕组、中孕组、晚孕组及健康对照组血浆D-二聚体水平分别为0.41 （0.22，0.59）、1.46（1.03，2.05）、1.70（1.20，2.43）、0.23（0.12，0.37）mg/L FEU。妊娠期间血浆D-二聚体浓度在不同孕龄组间差异有统计學意义（P < 0.05），应建立不同参考区间。早孕组、中孕组、晚孕组血浆D-二聚体参考区间分别为0～0.73、0～3.09、0～4.14 mg/L FEU；采用D-二聚体参考区间评估的2例静脉血栓和3例DIC孕妇的D-二聚体水平，结果均为阳性。血浆纤维蛋白原水平在早孕期未见明显升高，孕中、晚期血浆纤维蛋白原浓度与孕龄呈正相关（r = 0.706，P < 0.05）。血浆纤维蛋白原水平分别为2.59（2.32，2.94）、4.16（3.67，4.42）、4.46（4.07，4.78）、2.53（2.27，2.86）g/L，除早孕组外，其他组均明显高于健康对照组（P < 0.05），中、晚孕期血浆纤维蛋白原参考区间分别为2.69～5.64、3.02～6.05 g/L。 结论 初步建立我院检验科的健康孕妇妊娠各期血浆D-二聚体、纤维蛋白原参考区间，提高D-二聚体、纤维蛋白原在妊娠期的使用价值。

[关键词] 妊娠D-二聚体；纤维蛋白原；参考区间；静脉血栓

[中图分类号] R722.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0125-04

Initial establishment of plasma D-dimer and fibrinogen refence range in pregnant women

CHI Lin LI Shuang ZHOU Yu

Department of Clinical Laboratory， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Beijing 100730， China

[Abstract] Objective To explore the levels of plasma D-dimer and fibrinogen in pregnant women， and establish the reference range in different period of pregancy. Methods 1065 healthy pregnant women， 2 cases of venous thrombosis and 3 cases of DIC patients， and 120 healthy women without pregnancy （healthy group） were selected from January to December 2014 in West District of Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University （"our hospital" for short）. According to different gestation week， the health pregnant women were divided into 3 groups： early-pregnant group （<14 weeks， n = 351）， middle-pregnant group （14-27 weeks， n = 348）， late-pregnant group （>27-40 weeks， n = 366）. The reference range of plasma D-dimer and fibrinogen concentration were determined by SYSMEX CS-5100 automatic coagulation analyzer. D-dimer and fibrinogen concentration showed non-normal distribution， the normal values of D-dimer were established by using percentile （P95）. The normal values of fibrinogen were established by using bilateral percentile （P2.5-P97.5）. Results of 2 cases of venous thrombosis and 3 cases of DIC patients were used to validate the established normal value. Results Levels of plasma D-dimer and fibrinogen reference increased with the increase of gestational age， the differences of D-dimer and fibrinogen level between different gestational age group were statistically significant （P < 0.05）. Correlation analysis showed that， the levels of plasma D-dimer was positively correlated with gestational age （r = 0.735， P < 0.05）， it increased after 32 weeks gestation. The D-dimer concentration in early-pregnant group， middle-pregnant group， late-pregnant group， and healthy group were 0.41 （0.22， 0.59）， 1.46 （1.03， 2.05）， 1.70 （1.20， 2.43）， 0.23 （0.12， 0.37） mg/L FEU， which showed statistical difference （P < 0.01）.The reference ranges were 0-0.73， 0-3.09， 0-4.14 mg/L FEU for early-pregnant， middle-pregnant and late-pregnant. The reference range of DD was 0-4.14 mg/L FEU. 2 cases of venous thrombosis and 3 cases of DIC patients showed positive results with above normal values. In addition to the early-pregnancy group， the levels of plasma fibrinogen was positively correlated with gestational age （r = 0.706， P < 0.05）. The fibrinogen concentration in different group were 3.20 （2.69， 3.56）， 4.16 （3.67， 4.42）， 4.46 （4.07， 4.78）， 3.16 （2.67， 3.42） g/L. In addition to the early-pregnancy group， other groups were significantly higher than that of healthy group （P < 0.01）. The reference ranges of middle-pregnant group， late-pregnant group were 2.69-5.64， 3.02-6.05 g/L. Conclusion D-dimer and fibrinogen reference ranges in healthy pregnant women are established in the laboratory of our hospital， improve use value of D-dimmer and fibrinogen in pregnancy.

[Key words] Pregnancy； D-dimer； Fibrinogen； Reference range； Vein thrombosis

静脉血栓性疾病是妊娠妇女常见的严重并发症之一，重者可导致孕产妇死亡，其死亡率为0.02%[1]。妊娠妇女由于其特殊生理状态，血液处于高凝状态，血液中凝血因子、纤维蛋白原（Fibrinogeb，FIB）含量增加，静脉血栓发生率为非妊娠妇女的4倍[2]。血浆D-二聚体（D-dimer，DD）检测目前临床上广泛用于肺栓塞和深静脉血栓的风险评估，由于其具有高度的敏感性和阴性预测价值[3]，对于排除静脉血栓性疾病具有良好的价值。近年来的许多研究证明D-二聚体对弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的诊断也有重要意义[4-5]。由于目前用于临床的血浆D-二聚体单克隆抗体有20多种，检测方法有30多种，没有统一标准，各种检测结果间可比性差，且目前各试剂商提供的参考区间仅针对健康非孕人群，使得D-二聚体在妊娠期的应用受到极大限制。因此针对不同生理阶段、不同检测方法应建立不同参考区间。本次研究通过检测健康妊娠期妇女血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平，初步建立适于首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）检验科实验室使用的Innovance？誖 D-Dimer、Thrombin试剂的参考区间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1～12月就诊于我院西区的1065名健康单胎妊娠妇女。排除高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管疾病患者，排除有血栓病史或家族史的患者，服用影响凝血及纤溶系统药物的患者。按照《妇产科学》第7版孕期分类标准[6]，将1065名健康孕妇分为三组：早孕组（<14周，351名）、中孕组（14～27周，348名）、晚孕组（>27～40周，366名）。选取同期在我院西区就诊的2例孕期静脉血栓和3例DIC患者（1例死胎，2例胎盘早剥）作为疾病组。选取同期在我院西区健康体检的非孕妇的120例作为健康对照组，纳入与排除标准与健康孕妇组相同。本研究经我院医学伦理委员会审查同意，所有受检者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 样本采集 抽取空腹静脉血2.7 mL于109 mmol/L真空抗凝采血管内，混匀，1680 r/min离心15 min，分离乏血小板血浆，4 h内完成检测。

1.2.2 仪器与试剂 D-二聚体及纤维蛋白原检测使用SYSMEX CS-5100全自动血凝分析仪，试剂为Siemens公司生产的Innovance？誖 D-Dimer、Thrombin试剂，校准品为该公司提供的Innovance？誖 D-Dimer CALIBRATOR及通用标准血浆，质控品为该公司提供的Innovance？誖 D-Dimer CONTROL 1、Innovance？誖 D-Dimer CONTROL 2及质控品Ci Trol 1。D-二聚体采用免疫比浊法检测，纤维蛋白原采用Von-Clauss法進行检测。具体检查方法严格按照仪器及试剂说明书进行。D-二聚体、纤维蛋白原均参加卫生部临检中心的室间质评，成绩合格。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，采用Kolmogorov-Smimov检验对D-二聚体、纤维蛋白原检测结果进行正态性检验，D-二聚体及纤维蛋白原数据均呈偏态性分布，非正态分布的计量资料采用中位数M，四分位数Q（P25，P75）表示，不同组间采用非参数Mann-Whiteny U检验。临床工作中D-二聚体结果增高具有临床意义[7]，参考区间建立采用单侧百分位数法，计算95%参考区间；纤维蛋白原采用双侧百分位数法表示（P2.5～P97.5）。采用Spearman相关性系数分析孕龄与D-二聚体及纤维蛋白原的相关性；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床资料比较

早孕组（<14周，351名），中位年龄27.6岁；中孕组（14～27周，348名），中位年龄27.9岁；晚孕组（>27～40周，366名），中位年龄28.5岁。健康对照组120例，中位年龄28.3岁。三组年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2.2 孕龄与血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平的相关性分析

相关性分析显示，妊娠期妇女血浆D-二聚体水平与孕龄呈正相关（r = 0.735，P < 0.05），随孕龄增加而升高，尤其在孕32周后增加明显。血浆纤维蛋白原水平在早孕期未见明显升高，孕中、晚期血浆纤维蛋白原水平与孕龄呈正相关（r = 0.706，P < 0.05）。

2.3 各组血浆D-二聚体水平比较

随孕龄的增加血浆D-二聚体水平逐渐升高，不同孕龄组D-二聚体水平组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），早孕组、中孕组、晚孕组孕妇D-二聚体水平明显高于健康对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 各组血浆D-二聚体水平及95%参考区间（mg/L FEU）

注：与健康对照组比较，*P < 0.05；与早孕组比较，#P < 0.05；与中孕组比较，△P < 0.05

2.4 孕妇血浆纤维蛋白原参考区间

早孕组血浆纤维蛋白原水平与健康对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；中孕组、晚孕组血浆纤维蛋白原水平与健康对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；早孕组、中孕组及晚孕组孕妇纤维蛋白原水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 各组血浆纤维蛋白原水平及参考区间（g/L）

注：与健康对照组比较，*P < 0.05；与早孕组比较，#P < 0.05；与中孕组比较，△P < 0.05

2.5 疾病组孕妇D-二聚体水平及区间验证

3例DIC患者血浆D-二聚水平体检测结果分别为10.5、18.6、26.3 mg/L FEU，明显高于本次研究的参考区间。2例静脉血栓患者均在孕36～37周出现发热、胸痛及一侧肢体肿痛，静脉彩超确诊为静脉血栓，2例患者血浆D-二聚体检测结果分别为9.3、12.5 mg/L FEU，也明显高于本次研究的参考区间。依据本次研究的D-二聚体参考区间进行判断，5例患者的结果均为阳性，没有漏诊。

3 讨论

19世纪中期Virchow提出静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT ）形成的三大因素，其中高凝状态是重要因素。妊娠是妇女的特殊生理阶段，妊娠3个月起，孕妇血液系统开始发生变化，胎盘产生大量雌激素，使肝脏产生的Ⅰ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅹ因子增多，纤维蛋白原大量增加。纤维蛋白原是在肝脏合成的大分子球蛋白，还是一种凝血因子，可增加血小板聚集性，增加血液黏度度[8]，使妊娠妇女血液呈高凝状态，有利于止血，但也会诱发DIC，并为DVT的形成提供机会。DIC是产科并发症中引起大出血和死亡的重要因素。随着胎儿的增大，对髂静脉的压迫增强，从而使血流减慢，妊娠晚期发生DVT的风险增加，约50%妊娠合并DVT发生在妊娠晚期[9]。DVT是妊娠妇女常见严重并发症之一，及时判断血栓倾向，提前干预可减少不良结局的发生。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物，是继发性纤溶的分子标志物， 是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标，其含量增高可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。血浆D-二聚体的检测对于血栓形成的诊断和治疗监测有较好的应用效果[10]。由于D-二聚体的异源性高，目前用于临床检测的D-二聚体单克隆抗体有20多种，检测方法有30多种，因此同一样本的定量检测结果差异很大[11]。D-二聚体检测使用的表达单位也有多种，mg/mL、ng/mL及纤维蛋白原等量单位（FEU）等，且每种商品化的D-二聚体分析体系都有自己独立的用于排除DVT的医学决定水平[12]。同一检测项目针对同一种疾病有不同的参考区间及医学决定水平，势必给诊断治疗带来困惑[13-15]。Prisco等[16]尝试标准化不同分析方法，但没有得到确定结果。在D-二聚体多种检测方法中，免疫比浊法由于其灵敏度、稳定性、抗干扰能力较高，分析速度快[17]，目前广泛用于临床D-二聚体的检测。目前我院使用的Siemens公司生产的Innovance？誖 D-Dimer试剂选用新的单抗8D3，使用免疫比浊法，其报告单位为纤维蛋白原等量单位，与原来使用的D-Dimer plus试剂检测片段报告单位均不相同，因此需要建立新的参考区间。

ISO 15189[18]在评价实验室质量时规定，临床实验室为所开展的检测项目确定可靠的參考区间是极其重要的任务之一。所有的检验结果都需要参考区间作为评价标准，因此根据不同人群、不同生理状态、不同检测系统及不同检测试剂建立适合的参考区间是非常重要的。本次研究发现，妊娠期妇女的血浆D-二聚体水平随孕龄增加而升高，变化趋势与Knvac等[19]报道一致。而本次研究使用的Innovance？誖 D-Dimer 试剂盒导入手册4.1版中明确提出：本试剂盒提供的血浆D-二聚体参考区间（0～0.55 mg/L FEU）不适用于65岁以上老年人及妊娠期妇女，其排除静脉血栓的临界值（0.50 mg/L FEU）也不适用于这两类人群，因此对孕产妇应根据孕龄建立不同参考区间及临界值。

血浆D-二聚体水平的测定广泛用于DVT的风险评估和抗凝治疗的观察，妊娠妇女由于其特殊生理状态，血液呈高凝状态，纤维蛋白原合成增加，D-二聚体继发增加，血浆D-二聚体水平明显高于非妊娠妇女，因此建立适合妊娠期妇女血浆D-二聚体参考区间尤为重要。本次研究按照美国临床实验室标准化协会（clinical laboratory standard institute，CLSI）C28-A3[20]的要求回顾性分析了1065名健康单胎孕妇妊娠期及120名健康非孕妇女的血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平，并进行比较，初步建立我院实验室适用于Innovance？誖 D-Dimer试剂妊娠期妇女的血浆D-二聚体参考区间及使用Thrombin试剂妊娠中、晚期血浆纤维蛋白原参考区间，给临床提供可靠的评价标准，有利于临床及时正确地诊断及治疗。

Knvac等[19]建议建立针对不同孕期排除静脉血栓的临界值。由于病例有限，本次研究仅使用孕期静脉血栓2例及DIC患者3例对参考区间进行验证，无法建立适用于妊娠期妇女排除静脉血栓的临界值，有待于扩大样本量补充完善。

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（收稿日期：2015-10-12 本文編辑：任 念）