妇科手术后发生静脉血栓风险评估工具的研究进展

戴诚　王东红

[摘要] 静脉血栓栓塞症是妇科手术后严重的并发症之一，显著影响了患者的术后转归和预后，尤其是近年来妇科恶性肿瘤根治术后静脉血栓的发生率呈上升趋势，引起了妇科学界的重视。相关的评估工具有助于早期预测妇科手术后静脉血栓发生的风险，提供针对不同病情的危险分层，为术后及时采取个体化预防措施提供理论指导。目前针对妇科手术后静脉血栓栓塞症可借鉴的评估工具主要包括，①国外评估工具：如Caprini评估量表、Autar评估量表和ACCP静脉血栓预防指南；②国内评估工具：如LDVT妇科临床评估量表和外科手术后LDVT风险评估表。

[关键词] 妇科手术；静脉血栓；风险；评估工具

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0060-04

Research progress of risk assessment tool for venous thrombosis after gynecological surgery

DAI Cheng WANG Donghong

Graduate school of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563003， China

[Abstract] Venous thromboembolism is one of the most serious complications of gynecologic surgery， which significantly affects postoperative recovery and prognosis. Especially the recent years have witnessed the rising incidence of postoperative venous thrombosis after radical synergy of gynecological malignant neoplasms， which is attracting more and more attention in gynecology field. Relevant assessment tools can contribute to the early predictions of the occurrence of venous thrombosis after gynecologic surgeries， provide different risk stratification based on different conditions， thus theoretically guiding the timely individualized preventions after operation. Currently， the main assessment tools for postoperative venous thrombosis include， ①Foreign tools： Caprini assessment scale， Aura assessment scale and Guide for prevention of venous thrombosis ACCP； ②Domestic tools： LDVT scale and clinical evaluation of gynecological surgery and LDVT risk assessment table.

[Key words] Gynecologic surgery； Venous thrombosis； Risk； Assessment tool

靜脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。Nevelsteen[1]报道，未采取预防措施的妇科手术后VTE的发生率约为25%。VTE起病凶险且多预后不良，可使患者下肢发生完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的肺栓塞或猝死[2]。早期评估及诊断VTE并采取相应的预防措施，是降低妇科术后VTE发生的关键！目前尚缺乏快速、较准确发现妇科手术后VTE的评估工具，这也是长期困扰妇科临床的难题之一。

1 国外VTE风险评估工具

1.1 Caprini评估量表

该量表由美国学者Caprini[3]于1986年提出，1991年应用于临床，2005年通过更新得到较为成熟的风险评估模型[4]。其包含了一般情况、BMI、DVT病史等39个危险因素，据累积评分将患者发生DVT的风险分为低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分），以指导医护人员采取不同的干预措施。此评估量表在VTE风险评估和预防中进行了大量验证，并取得明显的效果，研究人员分别针对肺癌行肺叶切除术后的患者[5]、外科危重患者[6]、静脉功能不全在显微下行下肢重建后的患者[7]等应用该模型来预测VTE形成的潜在性，多数学者肯定了其预测VTE的效能。Lobastov等[8-9]针对腹部大手术以及高危手术（腹部、颅或脊柱）患者应用了该评估量表，认为Caprini评分≥11分可以识别极高风险患者。然而有部分学者持不同观点[10]，认为还必须考虑种族差异、地域差异等，如针对发展中国家的患者需对极高危组进一步分层，尤其是7分以上组的大型手术患者需要将风险重新进一步分层。Barber等[11]对妇科恶性肿瘤根治术后患者进行研究认为，该量表与VTE无明显相关性，其高风险组需进一步进行评估。另有学者在观察非ICU患者VTE发生率过程中，认为其无法识别正在接受治疗患者的VTE风险[12]。国内临床应用该量表对妇科手术围术期[13]和妇科肿瘤术后患者[14]进行VTE评估后分级采取相应的预防措施后，有效减少了VTE的发生。Caprini评估量表是目前应用较广泛的VTE评估工具，但其应用价值仍存在一定争议，需要根据疾病性质、创伤程度、高危因素等完善分层管理。

1.2 Autar评估量表

该量表由英格兰学者Autar[15]于1996年提出，是目前应用较广泛的VTE风险评估工具。该量表经过最佳实践、系统评价及Meta分析，较全面地将DVT形成的高危因素分为年龄、活动情况、BMI等7个模块。将每个患者的危险分层分为低危组（7～10分）、中危组（11～14分）、高危组（≥15分）。该量表所预测的效度实现了100%的敏感度和81%的特异度，阳性预测值为37%，阴性预测值为83%[15]，较全面地涵盖了多种DVT危险因素并统一标准化计量，尤其对大型、危重手术术后DVT形成风险的预测有较强的针对性，可有效分层管理。Autar[16]于2003年完善和修改了该量表，强调了年龄、手术等因素对血栓形成的影响。Büyüky等[17]的研究表明，该量表危险因素中如年龄、肥胖指数、运动受限等，与骨科患者术后发生DVT形成有密切的关联，同时肯定了该量表预测的可靠性。国内对妇科经腹手术和妇科腹腔镜手术后的患者应用该量表进行了评估[18-21]，筛选出高危患者并采取个性化的治疗及护理措施，降低了妇科手术后患者VTE的发生率。鉴于近年来该评分量表对预测妇科手术后VTE的文献报道较少，尚不能对其评估效能做出全面判断，仍有待多中心、大样本数据的研究。

1.3 美国胸科医师学会（ACCP）静脉血栓预防指南

该指南自1982年发表以来已经改版了9次，是美国医院中认可度最高、应用最广泛的VTE评估方式[22]。该指南是唯一的一种团体风险评估方法。根据高危因素将高危人群分为低危、中危、高危3组。其评估方法简单易行、操作方便，主要应用于外科及妇科手术患者，尤其适用于整形外科手术的评估[23]。但有研究者认为，该指南具有一定的局限性，不适于患者的个体风险评估，对于内科及非整形外科患者的评价效能有限[24]。近期未见到该指南在妇科领域应用的报道。

1.4 Geneva评估量表

Geneva评估量于2001年由Wicki等[25]提出，其纳入的风险因素包括年龄、心率、血气分析等。据累加总评分将患者分为低、中、高3个风险度。2006年Le Gal等[26]对该表进行修正，调整了高危因素和风险度。凌燕君等[27]研究认为，Geneva评分≥6.5分同时血浆D-二聚体阳性者，应高度怀疑肺栓塞。另外有研究认为，相对诊断可疑肺栓塞而言，Geneva评估量表不如Wells评估量表有效[28]。对术后发生下肢深静脉血栓风险的评估均未见相关报导，未见到该量表在妇科手术应用的报道。

1.5 Wells评估量表

该量表是目前在门诊中应用最广泛的临床评估模型，包括Wells DVT评分法和Wells PE评分法[29]，分为低危、中危、高危3个风险度。Wells DVT评分法包括3个评估主题，即DVT的临床症状体征、相关危险因素及患者可能的主要诊断。Wells PE评分法的評估项目包括静脉血栓史、制动、心动过速等。2000年Wells等[30]对Wells PE评分法进行修订，将风险度精简成2个，即不太可能和很有可能。Wells量表若结合肺动脉造影和D-二聚体，可用于诊断可疑性肺栓塞[30]。Mos等[31-32]首次将该量表应用于创伤患者的研究，认为Wells评分<1分可以排除创伤患者发生DVT的可能性。该预测系统多设置在门诊，在妇科手术中未见相关报道。

2 国内VTE风险评估工具

2.1 LDVT妇科患者临床评估量表

该量表是2008年浙江省妇幼保健院借鉴Wells临床评估量表、参考骨科手术后VTE形成的危险分级等基础上制定的[33-35]，包括病史、年龄、下肢水肿等11个危险因素。危险程度判断标准：低风险（≤0分），中风险（1～2分），高风险（≥3分）。唐萍等[33]在应用此量表过程中发现，术后未发生DVT的对照组中也存在15%高风险患者，故认为虽然该量表有较高的阳性预测值，但其灵敏度和特异度有待进一步提高。由于鲜有应用此量表的报道，尚不能评估其在妇科术后发生VTE风险的预测效能。

2.2 外科手术患者术后下肢深静脉血栓风险评估表

此量表于2012年解放军总医院参考修正的Geneva评估量表、Wells评估量表及ACCP推荐的术前DVT 危险因素评分标准，经20位专家（包括骨科、妇科、普外科、血管外科、神经外科、胸外科）论证及反复测评与修改后制定的[36]。其评估指标由5部分组成：第1部分包括年龄、住院号、诊断等；第2部分包括10个条目（共51个指标）；第3部分包括评估结果、评估人及评估日期；第4部为危险度分级及其分值范围；第5部分是VTE标准的预防方案。分低危、中危、高危和极度危组。低度危险为0～4分，中度危险为5～8分，高度危险为9～12分，极度危险为>12分。该量表通过将危险度增加到四个级别使该量表灵敏度和特异度得到提高[36]。但对其评估的可靠性均未见相关报道，需进一步研究证实。

3 小结

探索VTE风险评估模型或工具是近年研究的热点之一。理想的VTE评估工具应具有快速、预测效能高、可操作性强等特点。寻找科学、有效、快捷的VTE风险评估工具也成为临床医师及相关学者的研究重点。早期有效地应用VTE评估工具，对改善患者预后以及生存质量具有长远的意义。在应用VTE评估工具时应注意以下问题，如遗传因素、种族、疾病谱、生活方式、手术设备及条件、手术医师的技能水平等均可能影响其评估效能。国外的VTE风险评估工具是否适合我国妇科临床仍需进一步求证。目前国内外针对妇科手术后VTE评估的工具各有利弊，总结如下：①Caprini评估量表可能具有较好的预测价值，但对其应用仍存争议，还需对极高危组进一步分层管理和研究。②Autar评估量表是目前应用较广泛的VTE风险评估工具，对大型、危重手术后DVT形成风险的预测有较强的针对性，可有效分层管理，但在妇科领域的报道少见，仍需多中心、大样本的研究。③ACCP静脉血栓预防指南简单易行、操作方便，主要适用于整形外科手术的相关评估，不适于个体的风险评估。④LDVT妇科患者临床评估量表为我国自创，有较高的阳性预测值，但其灵敏度和特异度有待进一步提高，尚无广泛应用的报道。⑤外科手术患者术后下肢深静脉血栓风险评估表也系我国首创，其灵敏度和特异度较高，因未广泛应用故而无法评估其可靠性。

综上所述，以上评估量表的侧重点、评估指标均不同且各有特点。从评估指标和预测效能出发，针对妇科手术，尤其是妇科恶性肿瘤根治术后VTE发生风险的预测建议首推Autar评估量表。

[参考文献]

[1] Nevelsteen A. Prophylasis of venous thromboembolismx [J]. Inter Angiol，1996，15（Suppl1）：3-9.

[2] Bembenek JP，Dennis M，Czlonkowska A. A survey to establish current methods of venous thromboembolism prophylaxis in stroke patients practiced by Polish neurologists [J]. Arch Med Sci，2014，10（3）：470-476.

[3] Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism [J]. Am J Surg，2009，199（1 Suppl）：S3-S3.

[4] Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care [J]. Dis Mon，2005，51（2-3）：70-78.

[5] Hachey KJ，Hewes PD，Porter LP，et al. Caprini venous thromboembolism risk assessment permits selection for postdischarge prophylactic anticoagulation in patients with resectable lung cancer [J]. Thorac Cardiovasc Surg，2016，151（1）：37-44.

[6] Obi AT，Pannucci CJ，Nackashi A，et al. Validation of the Caprini Venous Thrombo-embolism Risk Assessment Model in Critically Ill Surgical Patients [J]. JAMA Surg，2015，150（10）：941-948.

[7] Kim SY，Lee KT，Mun GH. Postoperative Venous Insufficiency in Microsurgical Lower Extremity Reconstruction and Deep Vein Thrombosis Potential as Assessed by a Caprini Risk Assessment Model [J]. Plast Reconstr Surg，2015，136（5）：1094-1102.

[8] Lobastov KV，Barinov VE，Schastlivtsev IV，et al. Caprini score as individual risk as sessment model of postoperative venous thromboembolism in patients with high surgical risk [J]. Khirurgiia （Mosk），2014，9（12）：16-23.

[9] Lobastov K，Barinov V，Schastlivtsev I，et al. Validation of the Caprini risk assessment model for venous thromboembolism in high-risk surgical patients in the background of standard prophylaxis [J]. Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2016，4（2）：153-160.

[10] Bilgi K，Muthusamy A，Subair M，et al. Assessing the risk for development of Venous Thromboembolism （VTE） in surgical patients using Adapted Caprini scoring system [J]. Int J Surg，2016，7（30）：68-73.

[11] Barber EL，Clarke-Pearson DL. The limited utility of currently available venous thromboembolism risk assessment tools in gynecological oncology patients [J]. Am J Obstet Gynecol，2016，215（4）：445-449.

[12] Grant PJ，Greene MT，Chopra V，et al. Assessing the Caprini Score for Risk Assessment of Venous Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients [J]. Am J Med，2016，129（5）：528-535.

[13] 劉琦芳，王丹波.妇科手术中静脉血栓栓塞症的围手术期评估与预防[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（11）：850-854.

[14] 余娟彩，黄爱玉，李扬.妇科肿瘤手术后深静脉血栓形成预防的护理干预[J].福建医药杂志，2014，10（5）：168-169.

[15] Autar R. Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis（DVT）：the Autar DVT scale [J]. Adv Nurs，1996，23（4）：763-770.

[16] Autar R. The management of deep vein thrombosis：the Autar DVT risk assessment scale revisited [J]. Orthop Nurs，2003，7（3）：114-124.

[17] Büyüky lmaz F，Sendir M，Autar R，et al. Risk level analysis for deep vein thrombosis （DVT）：A study of Turkish patients undergoing major orthopedic surgery gynecological [J]. Vasc Nurs，2015，33（3）：100-105.

[18] 潘春梅.Autar量表干預护理模式在预防妇科手术患者下肢深静脉血栓形成中的应用[J].医学临床研究，2015， 32（4）：721-722.

[19] 朴丽，于秀丽，林佳楠，等.风险评估及分级干预预防妇科术后血栓性疾病的效果分析[J].中国妇幼保健，2015， 27（19）：4631-4633.

[20] 吴泉玲.Autar围术期预防性护理干预对妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的影响[J].中国当代医药，2015， 22（7）：174-176.

[21] 辛丽，甘秀妮.Autar量表在妇科腹腔镜术后预防深静脉血栓中的应用研究[J].全科护理，2015，13（15）：1369-1371.

[22] Behnood B，Babak SC. Comparision of three risk assessment methods for venous thromboembolism prophylaxis [J]. Blood Coagul Fibrmolysis，2013，24（2）：157-163.

[23] Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al. Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition） [J]. Chest， 2008，133（6）：381S-453S.

[24] Mazboudi O，Lababidi HM. Current trends of prophylaxis for deep vein thrombosis in a tertiary care hospital in Lebanon [J]. Chest，2007，132（4）：630S.

[25] Wicki J，Perneger TV，Junod AF，et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward： a simple score [J]. Arch Intern Med，2001，161（1）：92-97.

[26] Le Gal G，Righini M，Roy PM，et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department：The revised Geneva score [J]. Ann Intern Med，2006，144（3）：165-171.

[27] 凌燕君，邹晓.Wells量表和修正的Geneva评分联合D-二聚体对肺栓塞的预测价值[J].健康研究，2015，35（5）：528-533.

[28] Shen JH，Chen HL，Chen JR，et al. Comparison of the Wells score with the revised Geneva score for assessing suspected pulmonary embolism：a systematic review and meta-analysis [J]. Thromb Thrombolysis，2016，41（3）：482-492.

[29] Wells PS，Ginsberg JS，Anderson DR，et al. Use of a clinical model for the safe management of patients with suspected pulmonary embolism [J]. Ann Intern Med，1998， 129（2）：997-1005.

[30] Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al. Evaluation of D dimer in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis [J]. N Engl J Med，2003，349（13）：1227-1235.

[31] Mos I，Douma RA，Erkens PM，et al. Diagnostic outcome management study in patients with clinically suspected recurrent acute pulmonary embolism with a structured algorithm [J]. Thromb Res，2014，133（6）：1039-1044.

[32] Modi S，Deisler R，Gozel K，et al. Wells criteria for DVT is a reliable clinical tool to assess the risk of deep venous thrombosis in trauma patients [J]. World J Emerg Surg，2016，7（8）：11-24.

[33] 唐萍，林春兰，金小英，等.LDVT妇科患者临床评估量表在妇科术后的探讨[J].浙江临床医学，2008，10（4）：469-470.

[34] Beyer J，Schellong S. Deep vein thrombosis Current diagnositic strategy [J]. Eur J Inter Med，2005，16（4）：238-246.

[35] 邱贵兴，戴尅戎，杨庆明，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生，2006，34（1）：8-15.

[36] 詹燕，库洪安.外科手术病人术后下肢深静脉血栓形成风险评估表的研制[J].护理研究，2015，29（1）：189-191.

（收稿日期：2016-07-26 本文编辑：王红双）