动态增强乳腺磁共振在乳腺疾病诊治中的应用价值

吴向华 陆云飞 陆力坚

[摘要] 目的 探討动态增强乳腺磁共振（MR）在乳腺疾病诊治中应用价值。 方法 回顾性分析2008年10月～2011年5月广西医科大学第一附属医院90例良性乳腺疾病、144例乳腺癌女性患者的动态增强乳腺MR影像及病理结果，比较动态增强MR、B超、钼靶在乳腺疾病诊断中的敏感性、准确性、特异性。 结果 动态增强MR诊断乳腺疾病的敏感性和准确性较B超、钼靶高，特异性较B超高（均P < 0.01），而与钼靶比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。乳腺恶性病变动态增强MR的形态学征象主要包括病灶早期增强、周围血管增粗迂曲、皮下脂肪间隙模糊、同侧腋窝淋巴结肿大并明显增强等。动态增强MR诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移敏感性为61.19%（41/67），特异性为61.04%（47/77）、准确性为61.11%（88/144）。 结论 动态增强MR对乳腺疾病诊断的敏感性、准确性较高，病灶形态显示效果较好，能观察腋窝及内乳淋巴结，在乳腺疾病的诊断上价值较高。术前应用动态增强MR判断乳腺癌腋窝淋巴结是否转移具有一定价值，有助于术前进行临床分期。

[关键词] 动态增强乳腺MR；乳腺疾病；诊治；应用价值

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0101-05

Application value of dynamic contrast-enhanced Breast MR in breast diseases

WU Xianghua1 LU Yunfei1 LU Lijian2

1.Department of Gastrointestinal Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of dynamic contrast-enhanced breast MR in breast diseases. Methods Pathology results and breast dynamic enhancement MR （DCE-MR） image of 90 female patients with benign mammary gland disease， 144 female patients with breast cancer from October 2008 to May 2011 in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were retrospectively analyzed. Sensitivity， specificity and accuracy of DCE-MR， ultrasound and mammography in the diagnosis of mammary gland disease were compared. Results The accuracy and sensitivity of DCE-MR was significantly better than the ultrasound and the mammography， the specificity of the DCE-MR was significantly better than the ultrasound （all P < 0.01）， but showed no significant difference with mammography （P > 0.05）. The morphologic features of malignant lesion in breast DCE-MR included rapid enhancement， peripheral vascular thickening and tortuosity， fuzzy subcutaneous fat ，marked enhancement of ipsilateral axillary lymph nodes. The sensitivity， specificity， accuracy of DCE-MR for diagnosis of breast cancer axillary lymph nodes metastasis were 61.19% （41/67）， 61.04% （47/77）， 61.11% （88/144） respectively. Conclusion The sensitivity and accuracy of DCE-MR for diagnosing breast diseases are quite high， display effect of lesions form is better， DCE-MR has higher value in diagnosis of breast diseases. DCE-MR is valuable for estimating axillary lymph nodes metastasis which are beneficial for the stage of breast cancer before operation.

[Key words] Dynamic contrast-enhanced breast MR； Breast diseases； Diagnosis and treatment； Application value

乳腺疾病是一种常见病、多发病，危害妇女身心健康。乳腺临床体检、钼靶检查和B超均有其局限性，而乳腺磁共振（MR）对致密型乳腺有较高分辨率，且采用专用乳腺线圈、MR对比剂及快速成像序列[1]，近年来在国外已得到较多应用，在我国大中型综合性医院中的应用也逐渐增多。但目前关于乳腺MR在乳腺疾病上的应用价值争议较多[2-5]。本研究采用回顾性病例对照研究方法，对广西医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）2008年10月以后收治的乳腺疾病且进行乳腺MR检查的病例进行总结，探讨动态增强乳腺MR在乳腺疾病中的应用价值。

1 資料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年10月～2011年5月接受动态增强乳腺MR检查并经术后病理确诊的患者234例的临床资料，其中男1例，女233例；年龄15～78岁，中位年龄45岁。所有患者均为初次获得病理诊断，其中良性乳腺疾病90例，乳腺癌144例。乳腺良性疾病共90例合计154个病灶，包括纤维腺瘤79个、硬化性腺病4个、腺病23个、单纯性腺瘤9个、导管内乳头状瘤10个、炎性肿物13个、良性分叶状肿瘤1个、单纯囊肿3个、间质肌上皮增生1个、导管扩张症3个、腺病瘤7个、交界性分叶状肿瘤1个。

1.2 检查方法

MR采用SIEMENS VERO 3.0T MR乳腺专用线圈。患者采用俯卧位，造影剂为钆喷酸葡胺注射液。超声检查采用美国GE公司LOGIQ E9彩色超声诊断仪，钼靶X线检查采用美国GE公司Senogrape DMR+乳腺X光机。

1.3 观察指标及评价标准

以术后病理结果为金标准，计算不同检查方法的敏感度、特异度及准确率。敏感性=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）；特异性=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数），即真阴性率；准确性=（真阳性例数+真阴性例数）/总病例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态增强MR、B超、钼靶诊断乳腺疾病的敏感性、特异性、准确性

144例乳腺癌患者均接受双乳MR检查，其中90例接受双乳彩超检查，58例接受双乳钼靶检查。143例患者接受了双乳腺B超检查，89例接受了双乳钼靶检查。见表1。

2.2 三种影像学检查方法敏感性、特异性及准确性比较

比较三种影像学检查方法发现，三种影像学检查方法敏感性比较，差异有高度统计学意义（χ2 = 22.033，P < 0.01）；其中动态增强MR诊断乳腺疾病的敏感性较B超高（χ2 = 10.349，P < 0.01），亦较钼靶高（χ2 = 21.818，P < 0.01）。三种影像学检查方法特异性比较，差异有高度统计学意义（χ2 = 13.189，P < 0.01）；其中动态增强MR诊断乳腺疾病的特异性较B超高（χ2 = 12.720，P < 0.01），与钼靶差异无统计学意义（χ2 = 0.357，P > 0.05）。准确性方面，三种影像学检查方法比较，差异有高度统计学意义（χ2 = 24.352，P < 0.01）；其中动态增强MR诊断乳腺疾病的准确性较B超高（χ2 = 20.788，P < 0.01），亦较钼靶高（χ2 = 14.033，P < 0.01）。见表2。

2.3 动态增强MR乳腺多发病灶诊断情况

动态增强MR诊断为乳腺多发病灶者19例，共102个病灶；其中9例患者共28个病灶经病理证实为恶性病变，其他10例患者共74个病灶为乳腺良性病变。

2.4 动态增强MR误诊情况

动态增强MR误诊为恶性的良性病例共24例，包括纤维腺瘤7例，腺病及增生（腺病瘤3例、硬化性腺病1例、腺病3例），炎性包块5例，导管内乳头状瘤2例，导管扩张症2例，交界性分叶状肿瘤1例。7例纤维腺瘤中，有5例MR呈早期强化，2例MR呈明显强化。动态增强MR诊断为乳腺良性病变，但病理诊断为乳腺癌者共13例。

2.5 乳腺恶性病变动态增强MR的形态学征象

乳腺恶性病变动态增强MR中，144例乳腺恶性病变MR平扫及动态增强均未发现微小钙化，其中58例行钼靶检查，发现15例微小钙化，90例行B超检查，发现8例微小钙化。图1、表3。

A：癌灶早期明显增强（箭头）；B：癌灶周围血管增粗迂曲（箭头）；C：腋窝淋巴结肿大并明显增强（箭头）；D：皮下脂肪间隙模糊、皮肤增厚（箭头）

图1 乳腺恶性病变动态增强MR的形态学征象

2.6 强化方式

动态增强MR上，病理诊断为良性者以不强化及其他强化方式为主，乳腺癌者以早期增强、明显增强、环状增强为主。

2.7 诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移

动态增强MR诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移敏感性为61.19%（41/67），特异性为61.04%（47/77），准确性为61.11%（88/144）。见表4。

3 讨论

3.1 动态增强MR、B超、钼靶诊断乳腺疾病比较

3.1.1 形态 乳腺MR检查有较高的软组织分辨力，动态增强后能清楚显示病灶数量、分叶、毛刺、浸润情况等，显示病灶强化方式及内部结构。本研究显示了乳腺恶性病变动态增强MR的常见形态学征象，这些征象中，皮下脂肪间隙模糊B超上无法观察到，早期增强、周围血管增粗迂曲、同侧腋窝淋巴结增强等钼靶上看不到，因此MR在乳腺病变形态显示上较钼靶、B超为佳。本研究发现乳腺癌者动态增强MR以早期增强、明显增强、环状增强为主，病理诊断良性者以不强化及其他强化方式为主，表明恶性病变一般滋养血管较多、较粗，血供较丰富，故动态MR上表现为早期增强、明显增强较多。一般认为环状增强是恶性肿瘤的特征性表现，主要是由于肿瘤血管生成因子使肿瘤周边血管密度明显增高，而中间区域由于癌肿刺激大量纤维组织生成以及肿瘤坏死而使血管密度降低所致。但本研究结果显示良性也有环状增强的，其中包括纤维腺瘤及导管内乳头状瘤，与邓丽萍等[6]报道的16例环状增强均为恶性病变不同。有的血运丰富的纤维腺瘤及导管内乳头状瘤也可以表现出环状增强，多血管学说尚不能完全解释乳腺病变动态增强MR强化模式的多样性[7]。

3.1.2 钙化 本研究结果中144例乳腺恶性病变MR平扫及动态增强均未发现微小钙化，其中58例行钼靶检查，发现15例微小钙化，90例行B超检查，发现8例微小钙化。表明目前钼靶、B超对微小钙化的分辨能力可能优于MR。

3.1.3 淋巴结 钼靶只能观察部分腋窝，不能发现内乳淋巴结转移，B超能观察整个腋窝及内乳淋巴结，但分辨率不足，动态增强MR能够弥补这方面的不足。陈蓉等[8]报道，发生癌转移的淋巴结更常表现为较大径线、形态不规则（呈分叶状或融合状）、边缘毛糙、信号不均匀，增强时呈不均匀强化或环状强化，按此标准，扫描44个乳腺癌腋窝后，动态增强MR术前诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的敏感性为84.21%，特异性为94.74%，准确性为87.72%。本研究结果中动态增强MR诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的敏感性为61.19%、特异性为61.04%、准确性为61.11%，均比该报道低，原因可能是本研究系回顾性研究所致。

3.1.4 敏感性、特异性、准确性 王红鹰等[9]报道，MRI平扫加增强扫描对乳腺良、恶性病灶的诊断准确率为93.3%，优于B超和钼靶摄片。本研究结果显示，动态增强MR诊断乳腺疾病的准确性为84.19%，与之前我院胃肠腺体外科的较小宗病例报道[10]（88.5%）相符，并且显著高于B超和钼靶摄片，与既往研究结果[11-13]类似。本研究结果表明乳腺MR敏感性及准确性较高，特异性较低，与既往的大量研究[14-15]报道一致。

3.2 动态增强MR的误诊原因分

3.2.1 MR误诊为恶性 本研究结果显示，动态增强MR误诊为恶性的乳腺良性疾病，不仅包括导管扩张症、炎性包块等，还包括纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、腺病瘤等良性肿瘤，临床上应加以注意。其中MR误诊为恶性的良性病例中纤维腺瘤、腺病及增生例数较多。有的纤维腺瘤血运较丰富，可误诊为恶性。腺病及增生的MR表现复杂多样，当其形态不规则，增强不均匀时， 与非肿块性的恶性肿瘤难以鉴别。

3.2.2 MR误诊为良性 130例乳腺浸润性导管癌中MR误诊为良性的达7.7%（10/130），与文献报道[16]相符，表明有的乳腺浸润性导管癌仅行MR可能漏诊，结合钼靶、B超可能有助于提高诊断的准确性。

3.3 MR在乳腺癌外科治疗中的作用

3.3.1 临床分期 文献报道，乳腺MR判断乳腺癌灶大小比B超、钼靶准确[17]；本研究因时间及经费原因，未在这方面深入探讨。乳腺癌临床分期除了肿瘤大小，还取决于局属淋巴结转移情况。动态增强乳腺MR对于乳腺癌腋窝淋巴结的诊断及分期价值，目前文献意见不统一[18-19]。本研究结果显示，动态增强MR诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的敏感性为61.19%，特异性为61.04%，准确性为61.11%，提示术前应用动态乳腺MR判断乳腺癌腋窝淋巴结转移具有一定临床价值，有助于术前进行乳腺癌分期。本研究结果较陈蓉等[8]、Nakai等[20]报道的特异性、准确性、敏感性低，但考虑Nakai等文中入组病例数仅16例，因此动态增强MR对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断价值可能需更大样本量的研究才能确定。有研究表明，应用超小型超顺磁氧化铁粒子做乳腺MRI造影剂，对术前前哨淋巴结检测来说，能达到与术前放射性同位素如淋巴显像及SPECT-CT相同的效果，这可能是动态增强MR的发展方向之一[21]。

3.3.2 保乳手术 文献报道，7%～63%的乳腺癌呈多中心或多灶性生长。保乳术后，这些癌灶常逃过放化疗的杀灭，最终导致复发[21]。本研究结果显示乳腺癌患者中发现多发癌灶的比例为6.25%（9/144），部分是B超及钼靶未能发现的。因此保乳手术前行动态增强乳腺MR，能发现乳腺多发癌灶，有利于手术前评估。

本研究仍存在不足之处：因配置软件问题，入组病例均未能行ADC值测量及信号强度-时间曲线描绘；因应用乳腺MR行新辅助化疗疗效评估的病例数较少，故未做相关讨论。总之，本研究结果表明动态增强MR在乳腺疾病诊治方面有着较高应用价值，诊断上具有较高的灵敏性及准确性，有助于乳腺癌术前分期及保乳手术可行性评估。

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