暴发性1型糖尿病临床特征及随访结果分析
2016-11-19汤吉梅于江苏屠伟平
汤吉梅 于江苏 屠伟平
[摘 要] 目的 探讨5例暴发性1型糖尿病(FT1DM)的临床特征及治疗策略。方法 收集5例FT1DM患者的临床资料,分析其临床特征、治疗及随访结果。结果 经过半年至4年的随访,胰岛功能未恢复,血糖控制差,未出现明显微血管及大血管并发症。急性期后使用胰岛素泵(CSII)治疗者较每日4次皮下注射胰岛素者血糖控制好,且使用胰岛素泵者不易发生酮症酸中毒。结论 FT1DM患者急性期全身状态差,胰岛功能极差,可能需要长期CSII控制血糖以改善预后。
[关键词] 暴发性1型糖尿病;糖化血红蛋白;酮症酸中毒;胰岛素泵
中图分类号:R587.1文献标识码:A文章编号:1009-816X(2016)04-0285-03
暴发性1型糖尿病(fulminat type 1 diabetes,FT1DM)是1型糖尿病的新亚型,以胰岛细胞呈超急性、不可逆破坏,血糖急骤升高,糖尿病酮症酸中毒进展迅速为特征,可缺乏糖尿病自身抗体。自Imagawa等[1]于2000年首次提出FT1DM以来,引起了国内外学者的广泛关注。日本及韩国的初步流行病学研究表明,在以酮症或糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)起病的l型糖尿病患者中,FT1DM分别占19.40%(43/222)[2]和7.1%(7/99)[3],高加索人有3例报道[6],中国人的FT1DM也有相继报道[4,5]。但中国人的FT1DM的临床特征研究仍以个案报道为主,且缺乏长期随访研究报道。本文通过对本院收治的5例FT1DM患者的临床特征、诊治过程、随访结果分析,并结合文献复习,以加强临床医师对FT1DM的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料:回顾性分析2010年1月至2015年1月我院内分泌科收治的FT1DM患者的临床资料,其中男3例,女2例(非妊娠及分娩期),年龄为21~42岁,体质指数15.66~20.67kg/m2,无糖尿病史、自身免疫疾病史及糖尿病家族史。所有患者符合Imagawa等[1]及日本糖尿病协会提出的诊断标准:(1)出现高血糖症状1周内发生酮症或者酮症酸中毒;(2)初诊血糖>16mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)<8.50%;(3)尿C肽水平<10mg/d或者血清空腹C肽(CP0h)<0.10nmol/L和餐后2h C肽(CP2h)<0.17nmol/L。上述3条同时符合诊断为FT1DM。
1.2 方法:所有患者病情稳定后行标准馒头餐试验,检测空腹C肽、餐后2h C肽;记录出院时皮下注射胰岛素剂量。C肽、胰岛素采用免疫电化学发光技术(罗氏601全自动分析仪)。每半年复查HbA1c,HbA1c采用高压液相法(日本希施美康G鉴定仪)。其中病例1、2患者病情稳定后予以胰岛素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)治疗,使用门冬胰岛素(诺和诺德公司生产);病例3、5患者采用每日4次胰岛素皮下注射(multiple daily insulin injections,MDI):门冬胰岛素(诺和诺德公司生产)和甘精胰岛素(赛诺菲公司生产),病例4患者自行更改为门冬胰岛素30(诺和诺德公司生产)早晚两次皮下注射。
患者出院后专人负责随访,定期评估胰岛素使用剂量、C肽、HbA1c、糖尿病自身抗体、微血管病变(眼底检查、肌电图、尿微量白蛋白测定)、大血管病变(颈动脉B超测量颈内动脉内膜厚度)。
2 結果
2.1 临床特征:5例患者尽管均为中青年,但全身状态极差,出现严重代谢紊乱:起病时随机血糖>33mmol/L(最高达54.61mmol/L),严重酮症酸中毒(动脉血pH 7.01~7.24),电解质紊乱(4例患者血钾升高,5.30~6.40mmol/L),肾功能异常(4例患者血肌酐102~196.10μmol/L)。所有患者中有4例急性期出现血淀粉酶升高(分别为256.00、278.00、217.40、156.00U/L,参考值为0~95U/L)。见表1、2。所有患者病情稳定后行标准馒头餐试验提示CP0h及CP2h值均极低,HbA1c正常范围(6.00%~6.40%),相关并发症筛查(眼底检查、尿微量白蛋白、肌电图、颈动脉B超)无异常发现。
2.2 随访结果:随访发现急性期过后患者胰岛素用量上升,HbA1c升高,胰岛B细胞功能仍极差(见表3)。病例1、2使用胰岛素泵,低血糖偶发,病例1曾出现1次酮症(无酸中毒)。病例3使用每日4次胰岛素皮下注射,发生酮症酸中毒3次,并频繁出现低血糖症状,其于病程第3年出现糖尿病周围神经病变症状,但肌电图未有阳性发现,精神卫生科考虑焦虑状态。病例4自行改用门冬胰岛素30针早晚两次注射,血糖控制差,有多次低血糖症状发生,1年后失随访。病例5在半年后失随访。至2015年1月,目前仍在随访的患者未出现眼底病变、微量白蛋白尿、肌电图异常、大血管病变。见表3。
3 讨论
暴发性1型糖尿病是1型糖尿病的特殊类型,2000年由Imagawa等[1]首先发现,具有急骤起病、胰酶升高、高血糖、酮症酸中毒、接近正常的HbA1c、糖尿病相关自身抗体阴性、胰岛分泌功能缺陷等特点。FT1DM具有明显的地域差异及种族差异,根据现有文献报道,本病主要见于亚洲黄种人。有关FT1DM的报道多集中在东亚人群。日本强调FT1DM为独立病种,而在西方的白种人中发病数量相对较少,所以西方对这一亚型相对较为忽视。目前FT1DM的确切发病机制仍不明确,把其归于特发性1型糖尿病。研究显示其发病可能与遗传、环境及病毒感染有关[7],同时自身免疫反应也可能参与其中。
FT1DM患者病情发展迅速,在极短的时间内导致胰岛B细胞被严重破坏,高血糖症状出现1周内出现酮症酸中毒,无性别差异[8],糖尿病自身抗体阴性,本研究结果与国内外相关报道一致[1,4]。与急剧升高的血糖水平相比[9],患者的HbA1c却接近正常[1]。我们认为,这是由于HbA1c反映患者最近3个月的平均血糖水平,而本病患者血糖短期内骤然升高,还不足以使HbA1c发生变化。高血糖和HbA1c水平的不对称也是该病病程短、病情进展快的特点,是该病的诊断关键。随着病程延长,我们发现患者的HbA1c升高,提示起病后在积极使用胰岛素的情况下血糖控制不佳。本研究中,我们对部分患者进行了最长达52个月的随访,所有患者胰岛功能经强化治疗后较发病初期无改善,胰岛素用量无下降,未出现“蜜月期”,这一结果与陆泽元[10]经过长期(<26个月)随访类似,考虑FT1DM患者胰岛功能低下并非高糖毒性抑制所致。
在FT1DM的最初研究中,因GAD、IAA和ICA均为阴性,故归入T1DM范畴。日本研究显示,GAD阳性的患者占FT1DM的4.8%[1],尽管大多数病例抗体滴度低、持续时间短,但该病是否有自身免疫因素的参与仍需进一步探索。在本研究中,患者GAD均为阴性,考虑与样本量小及实验室检测的敏感性不足相关,下一步需继续增加样本量,必要时更换试剂或送其他医疗检验机构进一步明确。
FT1DM患者确诊5年后应定期筛查是否有微量白蛋白尿[10]。在本研究中,我们最长随访至4年时未发现有客观检查依据支持的微血管病变及大血管病变。因此,目前考虑FT1DM患者的微血管及大血管慢性并发症类似经典T1DM,但由于目前随访病例样本量小,随访时间相对短,有待于大样本病例的随访研究。
目前仍在随访的3例FT1DM患者,2例使用CSII治疗,1例使用MDI,我们发现,相对MDI患者,CSII治疗的患者血糖较平稳,急性并发症(酮症酸中毒)出现少,提示CSII治疗可能为本病最佳的治疗方案。周健等[4]研究发现FT1DM患者血糖波动大、易发生低血糖,可能需要长期的CSII治疗以改善预后。但目前FTIDM患者数量少,CSII治疗费用偏高,使用CSII治疗的报道较少,仍需更长期的随访及更多的病例来支持。
参考文献
[1]Imagawa, Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus immunoendocrinology, scientific and clinical aspects[M]. New York: Humana press,2011:331-342.
[2]Imagawa, Hanafusa T, Uchigata Y, et al. fulminate type 1 diabetes: a nationwide survey in japan[J]. Diabetes Care,2003,26(8):2345-2352.
[3]Cho YM, Kim JT, Ko KS, et al. fulminant type 1 diabetes in Korea: Hultigh prevalence among patients with adult-onset type 1 betes[J]. Diabetologia,2007(50):2276-2279.
[4]周健,包玉倩,李鳴,等.暴发性1型糖尿病的临床特征及治疗策略探讨[J].中华糖尿病杂志,2009,17(1):34-38.
[5]郑超,王臻,张贻宇,等.暴发性1型糖尿病流行病学调查[J].中国糖尿病杂志,2009,17(9):646-648.
[6]Moreau c, drui D, Arnault-Ouary G, et al. Fulminant type 1 diabetes in Caucasians: A report of three cases[J]. Diabetes Metab,2008(34):529-532.
[7]Imagawa A, Hanafusa T, Miyagawa J, et al. A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. Osaka IDDM Group[J]. N Engl J Med,2000,342(5):301-307.
[8]Imagawa, Hanafusa T, Iwahashi H, et al. uniformnity in clinical and HLA-DR status regardless of age and gender within fulminant type 1diabetes[J]. Diabetes res clin pract,2008,82:233-237.
[9]浮姣,施秉银.暴发性1型糖尿病研究现状[J].国际内分泌代谢杂志,2013,30(3):185-188.
[10]陆泽元,柳岚,邵豪,等,五例暴发性1型糖尿病临床分析[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26(3):192-194.