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重度高甘油三酯血症性急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒1例

2016-12-27李晓辉尹洁洪旭

中国医药导报 2016年29期
关键词:酮症酸中毒急性胰腺炎糖尿病

李晓辉 尹洁 洪旭

[摘要] 急性胰腺炎(AP)是一种由多种病因引起的常见疾病。高甘油三酯血症(HTG)引起的AP较少见,但在AP病因的构成比中呈明显上升趋势。研究表明,重度HTG导致的AP可出现严重并发症,甚至威胁生命。本文报道1例重度HTG导致AP且合并糖尿病酮症酸中毒的2型糖尿病患者,经过及时有效的诊治,临床转归良好。

[关键词] 糖尿病;酮症酸中毒;高甘油三酯血症;急性胰腺炎

[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2016)10(b)-0171-04

[Abstract] Acute pancreatitis (AP) is a common condition with several aetiologies. Hypertriglyceridaemia (HTG) is a rare but significantly rising cause of AP, which can be a life-threatening complication if the degree of HTG is severe enough, according to the literature. This article reported a case of patient with severe hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis combined with diabetic ketoacidosis, and the timely and proper treatment improved the clinical outcome.

[Key words] Diabetes; Ketoacidosis; Hypertriglyceridemia; Acute pancreatitis

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一个世界范围内呈高发生率和高病死率的疾病,总病死率达5%~10%[1]。高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia,HTG)是AP的独立危险因素[2]。随着人们的生活水平显著提高,体育锻炼的不足,HTG诱发的AP发病率呈明显上升趋势。在国外,HTG是仅次于胆石症和酒精之后引起AP的常见病因[3]。国外有研究表明,高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia- induced acute pancreatitis,HTG-AP)占所有Ap患者的2%~7%[4]。在国内,HTG-AP发生率逐年上升,一项2625例样本的回顾性研究显示,HTG已上升为AP的第二大病因,占所有病因的17.7%[5]。HTG-AP有其特殊的临床特点,病情比胆源性、酒精性胰腺炎更重,死亡率较高,受到越来越多临床医生的关注[6]。持续高血糖是AP病情加重的一个危险因素,如果HTG-AP患者同时合并糖尿病(diabetes mellitus,DM),极易诱发糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)。此外,因AP、HTG及DKA三者间症状存在重叠而容易被忽视,处理不当可能危及患者生命。

1 病例资料

1.1 简要病史

患者,女性,43岁,主因“间断上腹痛伴恶心、呕吐1年余,加重8 h”就诊。患者1年前开始间断于进食油腻食物后出现上腹部胀痛,伴恶心、呕吐,外院就诊考虑“胃肠道痉挛”,2个月前再次出现上述症状,于外院查血淀粉酶(amylase,AMY)116 U/L,腹部超声提示脂肪肝,仍考虑“胃肠道痉挛”;均予对症治疗后好转。入院前8 h上述症状加重,遂就诊于首都医科大学附属北京友谊医院(以下简称“我院”)。既往:HTG病史4年,不规律口服他汀类降脂药物;2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病史2年,血糖控制欠佳;高血压病史4年;否认饮酒史。入院后查体:生命体征平稳,心肺未见明显异常,腹软,中上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲征阴性,双下肢无水肿。 1.2 诊治经过

入院后为明确腹痛原因,立即予患者抽血化验,结果血常规提示白细胞16.79×109/L,单核细胞百分比44.1%,中性粒细胞百分比28.8%,淋巴细胞百分比正常范围。生化示血葡萄糖17.37 mmol/L,血钙1.83 mmol/L,血钠126.7 mmol/L,血氯88.7 mmol/L,血渗透压265 moSm/L,乳酸脱氢酶851 U/L,血AMY因严重乳糜血未能测定。入院当日完善尿常规结果回报:葡萄糖+++,酮体++,蛋白质+++,血气示pH 7.362,二氧化碳分压30.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧分压92.7 mmHg,血浆碳酸氢根18.5 mmol/L。入院第2天查血总三酰甘油(TG)为36.0 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为5.57 mmol/L,AMY仍升高至测不出。监测血糖水平波动在11.4~26.7 mmol/L,查糖化血红蛋白为9.8%,复查尿酮体+++。血气提示pH 7.307,二氧化碳分压为31.7 mmHg,血氧分压为62.7 mmHg,血浆碳酸氢根为16.8 mmol/L,计算氧合指数为298 mmHg。之后多次复查尿酮体+~+++。住院期间进一步完善腹部计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查,结果提示符合AP表现(图1)。之后完善磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查,亦符合AP表现,但胰胆管未见明显扩张改变(图2)。

患者入院第2天出现发热,查血C反应蛋白>160 mg/L,中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率92%,积分值332分,降钙素原升高为0.26 ng/mL,血分片未见异常,胸片提示右肺炎。患者AP诊断明确,入院当日血AMY升高至测不出,血TG亦明显升高,予其禁食水,补液,善宁、加贝酯抑酶、奥美拉唑抑酸及中药外敷对症治疗。患者入院当日无明显酸中毒表现,次日出现发热,考虑合并肺部感染,且血AMY持续明显升高,血糖水平亦较前有升高,之后出现酮症酸中毒,持续予静脉泵入胰岛素降糖及补液消酮,并先后予舒普深、利复星抗感染治疗。入院第3天复查血AMY降至正常范围,之后监测AMY未出现升高。第5天复查TC 9.10 mmol/L,TG 4.78 mmol/L,LDL-C 5.67 mmol/L,患者血TG水平明显下降,监测血糖波动在8~12 mmol/L,多次查尿酮体转阴。患者一般状态良好,逐步恢复饮食,之后停止静脉泵入胰岛素,逐渐调整为优泌林R三餐前+优泌林N睡前皮下注射降糖,同时加用阿托伐他汀口服降脂治疗。患者未再诉腹痛,复查血常规、C反应蛋白、尿常规、血气、AMY、电解质均正常,血糖控制尚可,治疗2周后出院。出院1周后门诊复查TC 5.09 mmol/L,TG 4.11 mmol/L,LDL-C 2.82 mmol/L。血脂水平变化见图3。腹部B超未见AP表现。建议患者加强生活方式干预,长期规律应用药物治疗,监测血糖、血脂水平,以预防AP复发。

2 讨论

2.1 HTG-AP的诊断

根据《2012年亚特兰大国际共识对AP分类及定义的修订》[7],本例患者此次发病初期虽AMY测不出,但结合临床症状及腹部CT检查结果,AP诊断明确。HTG-AP的诊断是在具备AP诊断标准基础上,血TG>11.3 mmol/L[8-9]。该例患者既往血脂水平控制不佳,入院后查TG 36.0 mmol/L,在排除胆源性及饮酒原因后,考虑HTG-AP诊断明确。患者Ranson标准符合4项,APACHE Ⅱ评分9分,伴有呼吸功能障碍,改良Marshall评分2分,综合考虑为“HTG-AP(重型)”[10]。

2.2 HTG-AP的临床特点

HTG既可作为始动病因触发AP,AP过程中显著升高的TG亦可加重AP,两者之间的恶性循环推动病情发展。与胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎等其他类型AP相比,HTG-AP的严重程度与并发症发生率均明显增加[11-12]。因此,掌握HTG-AP的临床特点,对尽早确定病因、明确诊断、进行针对性治疗有十分重要的意义。HTG-AP有以下临床特点:①相对于非HTG-AP,HTG-AP发病年龄较轻,以中、青年多见[13],可能与这类人群有家族遗传性因素有关。未控制的糖尿病、肥胖、酗酒、妊娠、高脂血症家族史的患者发病风险较高。②HTG-AP患者临床表现多样,症状一般不典型,就诊时首发症状大多数仅表现为上腹痛,不向两侧腰胁部放射,且不伴明显恶心、呕吐及腹胀等。部分严重HTG(TG>22.4 mmol/L)的患者由于乳糜颗粒沉积,可在肢体、臀部、背部看到黄色瘤,或眼底检查可见视网膜脂血症,称为乳糜微粒血症综合征[14]。③HTG-AP患者病程较长,可能与早期AMY正常或升高不明显,易导致漏诊或误诊有关。该患者间断上腹痛伴恶心、呕吐1年余,多次误以为胃肠道痉挛,直至本次因病情加重入院,行腹部CT和MRCP得以确诊。因此,临床上出现可疑AP的患者,应及时完善相关检查,可减少误诊、漏诊。此外,HTG-AP容易复发,TG水平与AP的严重程度密切相关,血脂水平越高,复发的可能性越大,控制患者血TG<5.65 mmol/L[15]可防止HTG-AP复发。

2.3 HTG-AP的发病机制

不论何种病因引起的AP,高达50%的患者可出现一过性血TG升高,故轻-中度高TG(2~10 mmol/L)常为AP的继发性改变,重度HTG(TG>11.3 mmol/L)才可认为是AP的病因[16]。遗传性脂质代谢障碍可引起HTG,继发性HTG的病因有糖尿病、肥胖、甲状腺功能减退症、妊娠、酗酒和药物(如雌激素、β-受体阻滞剂等)[17]。Nair等[18]认为,在DKA时,由于胰岛素极度缺乏,周围脂肪组织的分解作用加强,导致肝脏极低密度脂蛋白合成增加;同时周围组织的脂蛋白酶活性下降导致极低密度脂蛋白分解减少,因而产生HTG。HTG-AP发病的机制仍不明确,普遍接受的理论是胰脂肪酶水解胰腺中过多的TG导致游离脂肪酸(free fatty acids,FFA)积聚,FFA对胰腺腺泡和毛细血管内皮细胞有毒性作用,引起腺泡细胞和毛细血管损伤,胰腺缺血产生酸性环境进一步增强FFA的毒性,导致细胞氧自由基损伤、胰蛋白酶原激活及淀粉酶释放[19-20]。此外,还可能与HTG致血液黏稠度增加、胰腺血液循环障碍有关。

2.4 DKA与AP的关系

DKA和AP均是内科常见的急症。该患者DM病史2年,平素血糖控制不佳,住院期间查糖化血红蛋白明显升高,反复尿酮体阳性。之后出现DKA[21-22],考虑与长期血糖控制不佳并发AP且合并腹腔、肺部等多部位感染有关。据报道临床上有10%~15%的DKA合并AP[23]。两者临床表现有相互重叠之处,并发使病情更加危重。在DKA时,由于细胞内、外脱水,循环血量减少,导致血液黏稠度增加,胰液黏稠度也相应提高,可致胰管阻塞,诱发AP。此外,DKA时,患者可出现剧烈呕吐,导致十二指肠内压力增高,肝胰壶腹括约肌松弛,十二指肠液反流进入胰腺,诱发AP。AP可促使患者的血容量进行性下降,导致血糖失控,进一步加重DKA。DKA与AP二者并发可互为因果,形成恶性循环。因此,在处理DKA时应警惕合并AP,而处理AP时也应警惕合并DKA的可能。

2.5 治疗原则

除AP规范化治疗措施(包括禁食、补液、止痛、抑制胰酶分泌、控制感染)以外,迅速降低血TG水平,可阻断炎性介质导致的胰腺持续病变,有效预防AP复发,这是治疗HTG-AP的关键。多数HTG-AP患者在起病后24~48 h内,TG水平会因禁食而快速下降,故起病后应尽早检测血脂水平。AP的存在可使DKA的血容量不足进一步加重,血糖更难控制。因此,AP合并DKA时,首先应在禁食条件下尽快纠正DKA。近期发表在Prz Gastroenterol上的一篇文章回顾性分析了12例HTG-AP患者,发现经胰岛素治疗2~3 d内,血TG水平可下降至500 mg/dL(5.64 mmol/L)以下,使用胰岛素治疗降低HTG-AP患者TG水平安全有效[24]。本例患者在禁食、补液及静脉泵入胰岛素纠正DKA后,并未使用降脂药物而血脂在短期内明显降低,提示对这种暂时性显著升高的高甘油三酯血症,禁食及胰岛素治疗是关键,TG的下降减弱或消除了AP的致病因素,又是AP治疗的核心环节。此外,有研究发现,HTG-AP的发病机制之一为胰腺自身消化并启动全身炎性反应,引发瀑布样效应,出现全身炎性反应综合征[24],因此TG和炎症介质在HTG-AP的发展过程中具有极其重要的作用。通过血浆置换治疗,及时清除TG、代谢毒素及有害物质,同时补充了体内所缺乏的必须物质,解决促炎细胞因子引起的过度炎性反应,改善重要器官的功能并缩短病情。由于治疗性血浆置换可高效安全地移除血浆中的TG从而延缓疾病的进展,在临床中得到广泛应用[25-28]。然而对于重度HTG-AP合并DKA的患者是否可行,需进一步临床试验证实。

3 结语

HTG在我国已成为AP的常见原因,应引起临床医师重视。生活方式的调节和饮食习惯的改变是长期治疗的关键,降低血TG指标是治疗HTG-AP的核心环节,HTG患者应尽量降低其血TG水平在5.65 mmol/L以下[24,29],以预防AP复发。AP合并DKA的患者及时给予胰岛素降糖、补液、消除尿酮体、纠正酸中毒、抑制胰酶分泌、抗感染等治疗可降低患者病死率,提高临床疗效。合并DM的HTG患者,更应注意避免血糖控制不佳引起DKA。

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(收稿日期:2016-07-13 本文编辑:程 铭)

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