中国胸痛中心认证的经验和体会

郭航远 徐步云 池菊芳

[摘 要] 急性胸痛患者的规范救治仍是目前重大的公共卫生课题。胸痛中心的建立和认证是改善胸痛患者预后的重要举措。绍兴市人民医院胸痛中心于2015年通过认证，成为浙江省内首家通过国家认证的胸痛中心。本文就胸痛中心的意义和认证的必要性做一简单介绍，并分享我们胸痛中心认证的经验，为推进胸痛中心的建设与推广提供思路，积累了经验。

[关键词] 中国胸痛中心；认证

中图分类号：R441.1文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）04-0248-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.04.02

“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及多个器官系统，其特点是病因复杂，病情轻重不一，尤其是急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层和急性肺梗死等高危胸痛具有诊断困难，救治时间窗短，预后的时间依赖性强等特点。“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸，通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，不仅提高早期诊断和治疗ACS的能力，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。目前胸痛中心已成为提高心源性胸痛救治水平的标准措施，在此基础上胸痛中心认证体系也日益完善旨在进一步规范胸痛中心的流程，改善患者预后。绍兴市人民医院胸痛中心于2015年通过国家认证，成为浙江省内首家经过国家认证的胸痛中心。本文简单介绍胸痛中心的意义与认证的必要性，并将我院胸痛中心认证的体会进行分享。

1 建立胸痛中心的意义与认证的必要性

胸痛是多学科急重症的主要临床表现之一，其涉及器官多，预后差异大。高危胸痛患者往往进展迅速，短时间内即可危及生命。目前国内外指南对胸痛患者早期识别、转运、分拣和救治已有专业常规和流程。尤其针对急性心肌梗死的处理流程以日臻完善。CPACS研究证实近年来我国急性心肌梗死救治方面已得到很大程度的提高[1]。但总体救治水平仍与发达国家相距甚远。以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为例，我国STEMI患者直接接受PCI治疗的比例仅为30%[2]。因此在原有基础上进一步提高胸痛患者的救治效率迫在眉睫。

胸痛中心以急性心肌梗死的救治为切入点，并整合公众教育、急救转运体系、医院救治和康复为一体，使院前急救和院内救治有了高效的接合点，并在整体上带动心血管疾病急重症的救治。自全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩ST.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家的医院内设立有“胸痛中心”。胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短STEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度[3，4]。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统住院1～3天的20～50%[5]。我院自2013年初成立胸痛中心以来，明显提高了STEMI患者的再灌注率，缩短了患者就诊至实施球囊扩张治疗的时间（door-to-balloon，簡称D2B时间）和住院时间。

尽管我院胸痛中心建立以来明显缩短了STEMI的D2B时间，但是D2B时间的缩短主要有赖于院内绿色通道的建立，与国内做的较好的胸痛中心和国外一些胸痛中心相比存在较大的差距。如何才能真正有效的缩短再灌注时间？Ross等[6]进行了一项多中心队列研究，采集了多家经过认证的胸痛中心和未经认证的胸痛中心的患者数据，比较了8项反映急性心肌梗死救治水平的指标，证实经过认证的胸痛中心在急性心肌梗死的救治方面明显优于未认证的胸痛中心。认证是使胸痛中心更加规范、更加高效的主要措施，因为认证标准就是遵循专业指南制订的，并要求胸痛中心在建设过程中将指南流程化，以增强临床实践对指南的执行力[2]。我国在国家卫计委医政医管局授权下，由中华医学会心血管病学分会牵头进行中国胸痛中心的认证工作。从2013年4月开始经过多次讨论后制订了指导胸痛中心规范化建设的认证标准，并于当年9月14日正式启动中国胸痛中心的认证工作。

2 胸痛中心认证的体会

我院胸痛中心从2015年初向中国胸痛中心认证办公室申请认证，并于2015年年底通过第五批中国胸痛中心的认证。在此谈一下我院胸痛中心认证过程中的一些感受：

2.1 尽可能争取卫生行政力量的支持：首先胸痛为表现的疾病可涉及多个器官，也就无可避免地需要多个科室的协作。因此必须要有医院行政力量的支持协调完成多个学科的整合工作。其次目前区域协同救治模式已广泛应用于胸痛中心。如何整合区域内有限的医疗资源，发挥更好地效果，离不开当地卫生系统的全力支持。

我院胸痛中心自成立以来就得到绍兴市卫计委的大力支持。绍兴市人民医院是绍兴市唯一的一家三级甲等医院，承担着绍兴市主要的急危重症救治任务；绍兴市急救中心是由绍兴市卫计委主管、以电话调度指挥和区域内各医院组成的急救网络体系；在绍兴市卫计委的支持下，绍兴市急救中心主任一起参与了胸痛中心转运病人流程的制定和质量的持续改进。

本院胸痛中心是由急救中心、急诊学科、心血管内科、心胸外科、呼吸内科、消化内科、影像学科等多学科组成，由绍兴市人民医院院长、心血管专家郭航远教授亲自担任胸痛中心的组长、有分管临床的副院长冯刚教授担任副组长，极大地方便了各科室之间的协调，有利于促进胸痛中心流程的改进。

2.2 需要正确理解胸痛中心认证的价值：胸痛中心认证注重实效，也就是强调以急性胸痛尤其是ACS患者的救治水平是否提高为衡量标准，不能以“花拳绣腿”式的豪华硬件设备和表面工作作为通过认证的标准。我院胸痛中心认证过程中并未刻意购买许多推销的软件、电脑。而是依托原有医院的门诊、住院电子病例系统和急诊病人登记系统，储存了每个胸痛患者来院时间、病史和在医院中的诊疗过程。分析各个环节的时间延误原因，在原有基础上进行相应改进，对时间进行有效地利用；利用绍兴市心电诊断中心固有配置（每个病区、门诊、急诊放置的网络心电图机）进行心电信息传输，在最短时间内得到准确的心电信息报告、减少ACS的误诊率；利用医院固有的影像PACS系统，能第一时间调用胸痛患者以往的影像资料（包括冠脉造影和CT），增加疾病诊断的准确性和储存所有ACS患者的PCI资料。创建了我院、急救中心和网络医院在内的微信群，有利于患者信息和心电资料的传输；用小挂表来进行时间同步。其中一些措施具创新性和实效性，例如利用微信群建立心电资料的传输，该措施被最新的研究证实能有效缩短D2B时间近20分钟[7]。

2.3 胸痛中心认证材料准备中要体现真实性和持续质量改进：胸痛中心的培训照片、培训资料、签字和云平台的数据必须是真实的，并且有据可查；另外需要有定期开展联合例会和病例分析会的一些资料和照片。在认证过程中核查专家既要对申请单位提交的数据库进行阶段性数据核查，也要对流程图是否得到实际应用进行考察。每个胸痛中心的中心医院与急救中心、网络医院、医院间各科室的关系不同，流程图需结合医院本身的情况来制定。模拟演练和微服私访是胸痛中心认证过程中的必查环节。因此，检查前需制定模拟演练和微服私访的流程，并反复练习。相对于胸痛患者救治的绝对水平，胸痛中心认证更注重于治疗的持续改进。因此对于认证材料要充分體现持续质量改进，不断在实践中边摸索边分析边改进。

2.4 胸痛中心的建设需有自己的特色：1）具有成熟的心脏康复中心：绍兴市人民医院心脏康复中心是全国首批心脏康复培训基地之一，心脏康复中心配备有专门的心脏康复医生、护士和心脏康复设备，并有康复基地为依托，有利于冠心病患者的心脏康复/二级预防的开展。2）具备完善的医院门诊、住院电子病例系统和急诊病人登记系统：使每个胸痛患者来院时间、病史和在医院中的诊疗过程、时间均有据可查。3）拥有覆盖绍兴市医疗系统的绍兴市心电网络系统中心固有配置（每个病区、门诊、急诊放置的网络心电图机）进行心电信息传输，在最短时间内能得到准确的心电信息报告、减少ACS的误诊率。

当然，胸痛中心的认证只是自身提高的一种手段，接下来仍需持续质量改进，以缩短胸痛患者的总缺血时间为主要目的。胸痛中心的认证也是阶段性的，具有有效期，并不是一劳永逸的。

总之，急性胸痛的救治仍是目前重大的公共卫生课题。胸痛中心的建立与认证是提高胸痛患者救治水平的重要举措。我院胸痛中心认证的经验主要包括四个方面：1）争取本地区卫生行政力量的支持；2）正确理解胸痛中心认证的实效性；3）胸痛中心认证材料准备要体现真实性和持续质量改进；4）充分发挥自身特色。

参考文献

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[3]Graff L， Dallara J， Ross MA， et al. Impact on the care of the emergency department chest pain patient from the chest pain evaluation registry [CHEPER] study[J]. Coron Artery DIS，1997，8：563-568.

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[5]Bahr RD. Chest pain centers： moving toward proactive acute coronary care[J]. Interna J Cardio，2000，72：101-110.

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