药物涂层球囊治疗冠状动脉药物洗脱支架内再狭窄临床分析

王勇 王新强 王胜煌 程劲松 周宏林

[摘 要] 目的 分析药物涂层球囊（DCB）在治疗冠状动脉药物涂层支架内再狭窄病变中的疗效。方法 回顾性分析20例冠状动脉药物洗脱支架内再狭窄患者接受药物涂层球囊治疗的临床资料及随访结果。结果 20例患者共21处再狭窄病变接受DCB治疗，术中即刻成功率95.23%，1处病变在应用DCB治疗后并发夹层并出现TIMI 2级血流，然后植入药物洗脱支架（DES）治疗。所有病例术后随访至今无心绞痛再发，未发生主要心血管不良事件。其中12例患者在術后6～9个月接受冠状动脉造影复查，复查时靶病变最小管腔直径与术后即刻直径比较，按病变血管统计，差异无统计学意义（P>0.05）；合计统计比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 DCB治疗DES支架内再狭窄即刻及短期疗效肯定，可以作为支架内再狭窄的一种新的治疗手段。

[关键词] 药物涂层球囊；药物洗脱支架；支架内再狭窄；经皮冠状动脉介入治疗

中图分类号：R54文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）04-0264-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of the drug coated balloon （DCB） for treating in-stent restenosis of drug eluting stent （DES） in coronary artery. Methods The clinical data and follow-up results of 20 patients with in-stent restenosis after percutaneous coronary DES implantation were retrospectively analyzed. Results A total of 20 patients with 21 in-stent restenosis lesions underwent DCB treatment， with 95.23% immediate success rate. After application of DCB treatment， 1 lesion complicated with dissection and TIMI grade 2 flow. Afterwards， the implantation of DES was involved. During the follow-up， no angina and major adverse cardiovascular events had occurred in all cases after the operation so far， among which 12 patients received coronary angiography in post-operative 6-9 months. Compared target lesion minimal lumen diameter with post-operative immediate target lesion minimal lumen diameter， the difference was not statistically significant （P>0.05） by the lesion vessels； but the difference had statistical significance （P<0.05） by all vessels. Conclusions The immediate and short-term efficacy of DCB for treating in-stent restenosis of DES is positive and reliable. Therefore， it could be a new therapy for the in-stent restenosis.

[Key words] Drug coated balloon； Drug eluting stent； In-stent restenosis； Percutaneous coronary intervention

药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）较裸金属支架大大降低了支架内再狭窄的发生率，但DES亦存在5%～20%的再狭窄率，同时存在晚期支架内血栓等问题[1，2]。近年来我国接受冠状动脉介入治疗的病例数呈井喷性增长，因此支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）问题日益突出，目前仍是悬而未决的难题。2004年德国学者首次证明了药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）在预防ISR方面的安全性和有效性[3]。随着临床研究的广泛开展，DCB在治疗DES再狭窄方面的安全性和有效性得到了进一步的证实。目前，临床研究最多的DCB为SeQuent Please球囊（贝朗医疗，德国）。国内在应用DCB治疗药物洗脱支架内再狭窄方面尚缺乏大样本的临床经验。我院心脏中心于2014年12月引进DCB（SeQuent Please）用于冠状动脉药物洗脱支架内再狭窄病变的治疗并取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年12月至2016年2月在我院心内科住院患者20例，均通过冠状动脉造影及询问病史和调阅既往住院资料明确为药物洗脱支架内再狭窄。年龄42～79岁，平均（60.23±11.47）岁，其中5例（25.00%）为女性，15例（75.00%）为男性。合并糖尿病6例（30.00%），合并高血压11例（55.00%）。有吸烟史7例（35.00%）。

1.2 方法：严格按照DCB使用要求（《药物涂层球囊使用德国专家共识》[4]）对支架内再狭窄病变进行处理，并进行1、3、6、9个月随访，随访内容包括术后是否出现心绞痛再发；是否出现靶血管再狭窄；是否出现主要心血管不良事件。随访数据通过门诊随访、住院冠状动脉造影复查或电话随访获得。ISR定义为冠状动脉造影发现支架植入段及支架边缘5mm内管腔丢失≥50%。主要心血管不良事件定义为死亡、靶血管再重建和心肌梗死。

1.3 统计学处理：采用SPSS13.0版软件包进行数据处理，计量资料以（x-±s）表示，比较采用配对t检验，计数资料用百分比表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共20例患者（21处病变）接受DCB治疗，使用药物球囊21个，其中前降支5个，回旋支4个，右冠状动脉5个，对角支3个，钝缘支2个，后降支1个，左心室后支1个（见表1）。所有病变扩张时间均持续60s。20处病变即刻手术成功，手术即刻成功率为95.23%，1处前降支病变在应用DCB治疗后并发夹层并出现TIMI 2级血流，然后植入DES治疗。所有病例DCB术后接受3个月双联抗血小板药物治疗，并接受门诊或电话随访，平均随访时间（6.32±2.23）个月。所有病例术后随访至今无心绞痛再发，未发生心肌梗死、靶血管重建和死亡等主要心血管不良事件。其中12例患者在术后6～9个月接受冠状动脉造影复查，复查时靶病变最小管腔直径与术后即刻直径比较，按病变血管分别统计，比较差异均无统计学意义（P>0.05）；按整体统计，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

目前，治疗支架内再狭窄的主要手段包括单纯球囊扩张术、切割球囊扩张术、冠状动脉斑块旋磨术、再次支架植入术及血管内放射治疗等。其中再次植入药物洗脱支架是最常用的治疗支架内再狭窄的方案。然而由于需要支架内套支架，RESEARCH研究顯示，药物洗脱支架内再狭窄后再次植入药物支架发生再狭窄的概率为43%，发生支架内血栓的机会也明显提高[5]，同时支架后再次植入DES进一步降低了血管的顺应性和增加了再次冠状动脉介入治疗的难度，延长双联抗血小板药物治疗时间，并可能影响冠状动脉旁路移植术效果。2009年，PEPCAD II研究[6]结果显示，在治疗裸金属支架内再狭窄方面，DCB的疗效明显优于DES，显示出更好的有效性和安全性。2013年，欧洲介入心脏病大会上首次公布了在中国开展的前瞻性、多中心、随机对照研究即PEPCAD China ISR[7]，对比了DCB和紫杉醇DES治疗DES内再狭窄，9个月造影随访结果，DCB组晚期管腔丢失较DES组达到了非劣效研究设计终点；12～24个月临床随访，DCB组的全因死亡率和心血管死亡率或心肌梗死发生率均较DES组更低。2015年日本Seiji Habara发表的一项注册研究[8]比较了单中心DCB和DES治疗DES再狭窄病变的疗效，结果显示，6～8个月的造影显示，DCB组的晚期管腔丢失明显好于DES组，临床随访1年时，DCB组非局限性再狭窄病变和分叉病变的靶病变血运重建率更低。正是基于目前的循证医学证据，2014年ESC/EACTS指南更新[9]，推荐DCB治疗支架内再狭窄，包括BMS和DES内再狭窄，为Ⅰ类A级适应证。

德国专家组对于DCB的使用方法推荐如下[4]：（1）在任何病变都需要进行普通球囊充分预扩张，注意DCB不能作为预扩张球囊使用。（2）如果造影结果良好，则选择单纯使用DCB进行治疗，DCB扩张面积的纵向长度通常要长于预扩张球囊，确保DCB能够覆盖超过预扩张区域两侧各2～3mm，避免DCB的地理性丢失，如果出现严重夹层、重度残余狭窄或者血流下降，则选择植入DES或者DCB联合使用裸金属支架。（3）DCB扩张至少需要持续30s，建议扩张30～60s，使用适中的压力8atm（1atm=101.325KPa），以避免引起夹层。（4）使用过程中不要用手触摸药物球囊部位，也不能用生理盐水或其他液体浸泡，保持球囊干燥，以防药物涂层脱落，影响疗效。（5）药物球囊为一次性给药装置，不能重复使用。（6）打开药物球囊的包装后尽快操作，尽量缩短DCB从打开包装到扩张于病变处的时间，以避免或减少药物在到达病变前的损失。

本研究应用紫杉醇DCB对20例DES术后出现支架内再狭窄的病变进行治疗，处理病变21处，19例患者（20处病变）即刻手术成功，手术即刻成功率为95.23%，与国内外研究和报道基本一致。1处前降支病变在应用DCB治疗后并发夹层并出现TIMI 2级血流，根据《药物涂层球囊使用德国专家共识》要求在病变处植入DES进行治疗，术后血流恢复至TIMI 3级。所有病例术后接受随访至今无心绞痛再发，未发生心肌梗死、靶血管重建和死亡等主要心血管不良事件，其中12例患者在术后6～9个月接受冠状动脉造影复查，复查时靶病变最小管腔直径与术后即刻直径比较，按病变血管部位统计，比较差异无统计学意义，提示DCB治疗DES支架内再狭窄短期疗效较为肯定。Swamy等[10]报道了20例DCB治疗DES再狭窄病例的9个月随访结果，发现5例出现心绞痛再发，4例出现靶病变再狭窄。本研究提示治疗效果优于Swamy等的报道，我们分析认为可能与操作过程中严格按照《药物涂层球囊使用德国专家共识》，在应用药物球囊前充分预扩张，且每例患者应用药物涂层球囊扩张时间均持续60s以及术后的药物优化治疗有关。12例病例合计比较6～9个月冠状动脉造影复查时与术后即刻靶病变最小管腔直径，比较差异有统计学意义，提示DCB治疗术后仍存在晚期管腔丢失问题。综上所述，本研究结果提示紫杉醇DCB治疗DES术后支架内再狭窄即刻及短期疗效较为肯定，DCB可以作为支架内再狭窄病变的一个新的治疗手段，DCB在临床中的应用必将更加广泛。

本研究局限性：（1）本研究为小样本单中心回顾性分析研究。（2）随访时间较短。（3）由于依从性问题，部分病例未完成术后6～9个月的冠状动脉造影复查。

参考文献

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[10]Swamy AJ， Kumar A， Keshavamurthy G， et al. Drug-eluting balloon： Initial experience in patients with in-stent restenosis （ISR）[J]. Med J Armed Forces India，2014，70（3）：243-246.