多灶性甲状腺乳头状癌临床分析

叶登峰　李志安

多灶性甲状腺乳头状癌临床分析

叶登峰李志安

目的 探讨多灶性甲状腺乳头状癌（MPTC）的诊断、病理特征及治疗。方法 回顾性分析2010年1月至2014年1月56例MPTC的临床资料。结果 56例MPTC中单纯MPTC27例，合并桥本甲状腺炎（HT）15例，合并结节性甲状腺肿（NG）14例，分别占48.2%，26.8%及25.0%。所有患者均行不同形式手术，同时行中央区淋巴结清扫。颈淋巴结转移率55.4%（31/56），甲状腺包膜侵犯发生率21.4%（12/56），13例因颈侧区淋巴结转移行颈侧区淋巴结改良清扫术。随访56例，无复发或死亡。结论 MPTC常合并其它甲状腺病变，其颈淋巴结转移率及甲状腺包膜侵犯发生率较高，合理的手术方式可有效减少手术后复发和再次手术的发生。术后预后良好。

甲状腺乳头状癌 多灶性 诊断 治疗

甲状腺癌中＞80%属于甲状腺乳头状癌（PTC）且甲状腺癌发病增加也以PTC为主，Davies等［1］报道从1975年至今，甲状腺癌发病率增加2倍，其中PTC增加3倍。PTC又以多灶性甲状腺乳头状癌（MPTC）发生率较高。本文回顾性分析2010年1月至2014年1月本院56例MPTC的临床资料。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 MPTC患者56例，男12例，女44例；年龄18～71岁，平均年龄46.2岁。病程1周～11年，平均26.8个月。无意触及颈部肿块25例，体检发现甲状腺结节18例，颈部不适13例。术前常规彩超检查：肿瘤直径2mm～3.5cm，52例结节形态不规则，边界不清，纵横比＞1，不均匀低回声实性，其中24例伴有微钙化，13例颈侧区淋巴结肿大。甲状腺功能检查：54例促甲状腺激素（TSH）正常，2例TSH高于正常，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）升高11例，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高15例，甲状腺球蛋白（TG）升高6例。术前31例进行甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，24例诊断为恶性，7例高度怀疑恶性。

1.2手术方式 56例MPTC均行手术治疗。患侧甲状腺全切术+峡部切除20例（单侧癌），患侧甲状腺全切术+峡部切除+对侧次切14例（单侧癌伴对侧甲状腺良性疾病），双侧甲状腺近全切除术3例（峡部癌），双侧甲状腺全切除19例（双侧癌）。所有患者同时行中央区淋巴结清扫。13例因颈侧区淋巴结转移行颈侧区淋巴结改良清扫术。

1.3术后处理 术后均长期服用左旋甲状腺素片100～150μg/d抑制治疗，TSH控制在正常范围的下限。

2　结果

2.1病理结果 56例MPTC均经术中冷冻切片及术后常规石蜡病理切片证实，见表1、表2。微小癌定义为癌灶直径＜1cm。

表1　术后淋巴结转移及侵犯包膜等情况［n（%）］

表2　术后病灶部位、个数及合并病变情况［n（%）］

2.2并发症 术后2例口周及手足麻木，1例出现手足抽搐。给予钙剂治疗1周后，症状均消失。1例出现暂时性声音嘶哑，1个月后恢复，检查声带活动无异常。

2.3随访 56例均获得随访，随访时间6个月～5年，中位随访时间27个月。无复发与死亡。

3　讨论

PTC是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌的80%。其恶性程度较低、发展缓慢、病程较长、预后较好，但易发生淋巴结转移。

［1］ Davies L，Welch HG. Current thyroid cancer trends in the united states. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg， 2014， 140（4）:317-322.

［2］ 赵敬柱，高明，张晟，等.B超介导甲状腺微小乳头状癌定性及定位诊断价值研究.中国实用外科杂志，2013，33（05）:393-396.

［3］ Moon HJ，Son E，Kim EK，et al.The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimetersized thyroid nodules.Ann Surg Oncol，2012，19（1）:52-59.

［4］ Li XJ，Jiang L，Lou PP. A retrospective analysis of clinical and pathological features of thyroid carcinoma. Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2013，29（12）:1010 - 1014.

［5］ Yan HX， GU WJ， Yang GQ， et al. Relationship of Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid cancer:A clinical study. Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2014，30（4）:302 -306.

［6］ Li X， Zhao C， Hu D， et al. Hemithyroidectomy increases the risk of disease recurrence in patients with ipsilateral multifocal papillary thyroid carcinoma. Oncol Lett， 2013， 5（4）: 1412-1416.

［7］ Salter KD， Andersen PE， Cohen JI， et al. Central nodal metastases in papillary thyroid carcinoma based on tumor histologic type and focality. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2010， 136（7）: 692-696.

［8］ Konturek A， Barczyński M， Nowak W， et al. Risk of lymph node metastases in multifocal papillary thyroid cancer associated with Hashimoto's thyroiditis.Langenbecks Arch Surg，2014，399（2）:229-236.

［9］ 孙辉，张大奇，李世杰，等.甲状腺乳头状癌淋巴结转移影响因素的探讨. 中国实验诊断学， 2013， （12）: 2160-2163.

Objective To study the diagnosis、pathologic features and surgical treatments of patients with multifocal papillary thyroid carcinoma（MPTC）. Methods 56 cases with MPTC were retrospectively reviewed in the second hospital of Shaoxing. Results 27cases were MPTC，15cases with Hashimoto' s thyroiditis（HT）and 14cases with nodular goiter（NG），accounted for 48.2%，26.8%，25.0%. All cases with MPTC performed different forms of surgery，the neck lymph node metastasis rate was 55.4%（31/56），the extra-thyroidal extension rate was 21.7%（12/56），13cases（23.7%）performed lateral lymph node dissection.All patients completed follow-up，no recurrence or death.Conclusion MPTC coexistes with other benign lesions in some cases，the neck lymph node metastasis rate and the the extra-thyroidal extension rate were much higher in MPTC patients，reasonable surgery could effectively reduce the recurrence and reoperation.Patients with MPTC have good prognosis after surgery.

Papillary thyroid carcinoma Multifocal Diagnosis Treatment

312000 浙江省绍兴第二医院肿瘤外科

术前彩超检查能提高甲状腺癌的检出率。超声检查诊断甲状腺肿瘤是一种安全性与性价比均较高的检查方法。超声诊断PTC的灵敏度92.7%，特异度83.1%，准确率89.1%［2］。临床医师触诊体格检查较难发现甲状腺癌，特别是微小癌，也不能确定病灶个数，而超声影像甚至能发现原发灶直径仅2～3mm的微小甲状腺癌。PTC的超声成像特点主要为：不均匀低回声实性，微钙化，形态不规则，边界不清，纵横比＞1，肿瘤后方衰减，56例MPTC中52例符合PTC超声成像特点，术后病理也证实，提示甲状腺彩超检查对甲状腺癌有较高的检出率。

细针穿刺（FNA）技术是通过获取可疑恶性结节的少量组织进行细胞学检测。超声引导下细针穿刺检查诊断恶性甲状腺结节具有较高的敏感度和准确性［3］，但需要获取足够的组织标本量。56例MPTC中直径＞1cm的非微小癌有36例，31例进行穿刺细胞学检查，27例诊断为恶性，7例高度怀疑恶性，提示细针穿刺细胞学检查有较高的敏感度及准确性。

PTC常合并甲状腺其他良性病变，主要是合并NG或HT。大部分学者认为［4］NG形成的过程中，在滤泡上皮细胞增生的同时，会出现血管增生和乳头状增生，而乳头状增生有可能进一步发展成乳头状癌。HT是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，Yan HX等［5］研究结果显示桥本甲状腺炎患者患甲状腺乳头状癌的风险显著增加，两者关系密切。56例MPTC中，合并NG及HT 39例，提示MPTC常合并甲状腺其他良性病变，因此当患者有HT或NG时需定期随访，一旦检查怀疑恶变，建议行甲状腺结节细针穿刺活检，能提高甲状腺癌的检出率，减少不必要的手术，提高患者生活质量。

多发病灶是PTC临床特征之一，Li等［6］研究发现，多灶性甲状腺乳头状癌组的被膜侵犯率、淋巴结转移率明显高于单灶性甲状腺乳头状癌组。Salter等［7］报道，一组PTC患者中央区淋巴结清扫后淋巴结阳性患者中80%为MPTC。Konturek A等［8］对接受甲状腺全切术及同侧中央区淋巴结清扫术的28例MPTC患者的临床资料分析发现，25例同侧中央区淋巴结转移阳性，表明多灶性是分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的独立的危险因素。PTC若出现甲状腺包膜外侵犯，患者颈淋巴结转移发生率会相对增加，孙辉等［9］研究发现，肿瘤侵犯甲状腺包膜是侧颈部淋巴结转移的高危因素。本资料中，出现甲状腺包膜侵犯发生率21.4%，发生率较高，颈部淋巴结转移率55.4%，转移率较高，另有13例出现颈侧区淋巴结转移。56例MPTC，采取不同范围切除甲状腺腺叶，单纯单侧MPTC行患侧甲状腺全切术+峡部切除，单侧MPTC合并对侧甲状腺良性病变行患侧甲状腺全切术+峡部切除+对侧次切，峡部MPTC行双侧甲状腺近全切除术，双侧MPTC行双侧甲状腺全切除。所有病例同时行中央区淋巴结清扫，13例颈侧区淋巴结转移行颈侧区淋巴结改良清扫。术后所有患者给予左甲状腺素片的抑制治疗，术后随访6个月～5年，中位随访时间27个月，手术后所有患者预后较好，无复发及死亡。

综上所述，MPTC患者常合并其他甲状腺良性病变，其淋巴结转移率及侵犯甲状腺包膜发生率较高，手术是首选治疗方式，根据不同病情行不同范围甲状腺腺叶切除，同时常规中央区淋巴结清扫术。若出现颈侧区淋巴结转移，需行颈侧区淋巴结清扫，术前的彩超检查及甲状腺结节细针穿刺能提高甲状腺癌的检出率，术后常规左甲状腺素片抑制治疗。初次手术治疗十分重要，合理的手术方式可有效减少手术后复发和再次手术的发生，提高患者生活质量，术后患者预后良好。