同期手术治疗大体积前列腺增生合并输尿管结石的疗效分析

徐礼臻　叶　肖　朱再生⋆　余　谦　杨　庆　张春霆

同期手术治疗大体积前列腺增生合并输尿管结石的疗效分析

徐礼臻叶肖朱再生⋆余谦杨庆张春霆

目的 探讨同期手术治疗大体积前列腺增生（BHP）合并输尿管结石的可行性、经济性及其临床疗效。方法 大体积前列腺增生（前列腺体积＞80cm3）合并输尿管结石患者53例，其中同期手术组24例，分期手术组29例。比较两组最大尿流率（MFR）、残余尿量（RU）、住院时间、人均医疗费用的差异。结果 同期手术最大尿流率（13.3±0.73）ml/s和残余尿量（111.6±12.56）ml与分期手术组（13.6±0.75）ml/s、（117.7±15.90）ml比较，差异无统计学意义。同期手术组住院时间（9.08±1.38）d；分期手术组（14.0±1.56）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同期手术组人均费用（3.18±0.41）万元；分期手术组（5.43±0.25）万元，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 同期手术临床效果可靠，同时可节约医疗资源，并且患者痛苦小、人均费用低、住院时间短，是一种更适合于前列腺增生合并输尿管结石治疗的手术方式。

前列腺增生症 输尿管结石 钬激光前列腺剜除术 输尿管镜钬激光碎石术

一直以来，针对大体积前列腺增生（BPH）合并输尿管结石患者多选用分期手术。近年来新引入的钬激光前列腺剜除术（HoLEP）已成为前列腺增生又一全新术式，且该术式具有手术时间短、术中出血量少、电切综合征（TURS）发生率低等优点［1］，特别是针对大体积前列腺增生优势明显。应用HoLEP联合输尿管钬激光碎石术同期治疗此类患者相关文献报道较少。本文回顾性分析近2年本院53例大体积前列腺增生合并输尿管结石患者的临床资料，旨在为探讨同期手术治疗此类疾病的可行性提供新的思路。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年11月至2015年7月本院前列腺增生合并输尿管结石患者53例，年龄67～88岁。术前均经肛门指诊、B超及X线检查确诊为前列腺增生合并输尿管结石。其中同期手术组24例、分期手术组29例。所有患者均已详细告知分期手术和同期的优缺点，并签署知情同意书。所有患者均为＞Ⅲ°前列腺增生（前列腺体积为经直肠B超测量：80～130cm3），即前列腺大小的分度以从膀胱颈部至精阜的长度为标准，＞3.5cm为Ⅲ°。输尿管上段结石2例，其余为输尿管中下段结石，结石最大径线1.2～2.1cm。合并糖尿病6例，尿路感染15例，高血压病、冠心病、慢性支气管炎41例。

1.2方法 采用德国Wolf膀胱镜，Wolf8.0/9.8F输尿管镜，Storze电视监视系统。美国Lumenis大功率（100W）钬激光系统，光纤550μm，Storze钬激光切除镜和粉碎系统。（1）同期手术方法：同期手术组24例患者采用腰硬联合阻滞麻醉（CSEA），取截石位，常规消毒铺巾，置入采用Wolf F8/F9.8输尿管硬镜，在导丝引导下进入输尿管，至结石部位，暴露结石后使用钬激光将结石击碎，输尿管内留置双J管。退出输尿管镜，置入膀胱穿刺造瘘，再行HoLEP术，导入钬激光光纤，在膀胱颈5点钟与7点钟处切开，深达前列腺外科包膜，向远端纵向延伸达精阜近端，将中叶与两侧叶分离；横向切开精阜近端尿道黏膜，连接两侧切开线，形成V字型沟；沿前列腺外包膜分离前列腺中叶，将中叶自精阜近端逆推至膀胱内，剜除中叶。于膀胱颈12点纵行切开，深达前列腺外包膜向左、右两侧延伸。再沿左、右侧叶前列腺切口处向12点处延伸，向膀胱颈方向逆行剥离左、右两侧叶腺体，完全离断膀胱颈处黏膜，将两侧腺体分别推入膀胱。钬激光凝固止血腺窝出血点。用前列腺组织粉碎器在膀胱粉碎吸出前列腺组织。检查膀胱内无腺体残留。退镜留置F20三腔气囊导尿管，术后膀胱持续冲洗。术后常规留置双J管3周后拔除，留置导尿3～5d。如术中因前列腺过度增生导致输尿管口寻找困难，则选择先切除部分前列腺组织后，再行输尿管镜碎石术及钬激光前列腺剜除术。（2）分期手术方法：29例患者分期行输尿管钬激光碎石术和行经尿道前列腺剜除术。

1.3观察指标 （1）手术前与术后3个月的最大尿流率（MFR）差值。（2）手术前后残余尿量（RU）差值。（3）住院时间。（4）人均医疗费用。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件。数据以（x±s）表示，采用采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

分期手术组与同期手术组比较手术前MFR差值及RU差值（ΔMFR、ΔRU）无统计学意义；而住院时间及人均费用差异有统计学意义（P＜0.05）。

表 1 两组各指标比较（x±s）

3　讨论

前列腺增生是老年男性的常见病和多发病，其发病率与年龄成正相关，有研究表明［2-3］，＞50岁发病率＞50%，＞80岁发病率＞90%。该病可导致尿液梗阻，进而使尿液中晶体与胶体沉积、凝聚从而易形成结石。因此临床上常见前列腺增生并发膀胱结石或是输尿管结石病例。然而，前列腺增生是输尿管镜手术的相对禁忌证，主要是由于前列腺增生会抬高膀胱颈口，导致输尿管口难以寻找。因而，传统治疗前列腺增生合并输尿管结石多采用分期行经尿道前列腺切除术（TURP）和输尿管镜碎石术。随着近年来腔内泌尿外科操作技术的迅速发展以及器械的更新，近期已有学者报道同期手术处理BHP合并输尿管结石的临床疗效［4-6］，以此来节约医疗资源，并减轻二次手术给患者带来的痛苦。然而，针对大体积前列腺增生（体积＞80cm3）时应用传统的TURP手术行前列腺电切时，术中出血量多、手术时间长、术中并发电切综合征几率高［7-10］。因此TURP联合输尿管镜钬激光碎石的同期手术，目前还仅适用于小体积的前列腺增生合并输尿管结石的患者。实际工作中，对于大体积前列腺增生的年老体弱或同时伴有心肺疾病的患者，作者多采用分期手术治疗以提高手术的安全系数。

近年来，HoLEP在治疗大体积前列腺增生时具有手术时间短、心肺意外风险低、不并发电切综合征（TURS）、尿路黏膜充血水肿程度轻、不会发生闭孔神经反射性症状等优点［11-14］。其手术适应证已超过TURP术［15-17］，因而已有学者提出大体积前列腺增生更适合选用HoLEP术［18-19］。HoLEP术较开放手术更微创、更安全，目前已成为治疗大体积前列腺增生的最常用术式［20］。本资料显示，同期手术与分期手术相比较在手术前后的MFR及UR差值差异无统计学意义，表明同期手术能取得与分期手术相同的手术效果；而在缩短患者的住院时间、降低人均费用方面有明显的优势。

综上所述，大体积前列腺增生合并输尿管结石的同期手术具有与分期手术相同的手术疗效，且安全系数更高、住院时间更短、人均费用低，避免了患者遭受二次手术痛苦及麻醉所带来的风险意外，能够有效的降低医疗成本，减轻患者的医疗负担，缩短患者的康复时间，对于提高患者生活质量有积极意义。随着腔内泌尿外科的迅速发展及钬激光治疗治疗费用的降低，HoLEP联合输尿管碎石术将会是治疗大体积前列腺增生合并输尿管结石的较为理想的可选手术方案之一，具有一定的推广价值。

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Objective Explore the feasibility of the same period in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia（BHP）complicated with Ureteral calculi. Methods From November 2012 to July 2015，Retrospective analysis of 53 patients with large volume prostatic hyperplasia complicated with ureteral stones patients（the same period surgical group has 24 cases，staging operation group has 29 cases）. The two groups of patients before and after surgery，the maximum flow rate and residual urine volume difference has no statistically significant； The duration of hospitalization and per capita fee，compared with two group P＜0.05，the difference was statistically significant. Results Over the same period compared with normal surgery operation the maximum fl ow rate（maximum fl ow rate and MFR）and residual urine volume（residual urine，RU）showed no significant difference； short hospital stay，low per capita cost of the two groups，P＜0.05，the difference was statistically significant. Conclusion Not only the clinical effect of the same period surgical operation is reliable，and can save the medical resources. but also the patients with less pain，lower cost，shorter hospitalization time，it is a more suitable treatment for patients with benign prostatic hyperplasia complicated with ureteral calculi.

BPH Ureteral stones Holmium laser enucleation of the prostate Ureteroscopic holmium laser lithotripsy

浙江省医学会临床科研基金项目（2012ZYC-A83）

321000 浙江省金华市中心医院