单灶性甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移个数与颈侧区淋巴结转移相关性*

李 伟 孙建伟 安树才 周 伟 王智浩 刘克生

1.青岛西海岸新区第二人医院普外科，山东 青岛 266400；2.青大附院甲状腺外科，山东 青岛 266400

近年来，甲状腺癌的发病率呈上升趋势，尤其是随时彩超技术和细针穿刺技术水平的提高，甲状腺乳头状癌的检出率明显提高。大部分甲状腺乳头状癌预后良好，2014年，国内学者王卓颖[1]通过复旦大学附属肿瘤医院1034例患者临床病理资料研究发现仍有1%的病死率，5%的淋巴结转移率。而颈部淋巴结转移是影响预后和局部复发的重要因素，成为国内外学者的研究热点。对于术前怀疑或确定颈部淋巴结转移的患者行颈部淋巴结清扫这一观点已无疑义，然而相当一部分甲状腺乳头状癌患者确诊时存在隐匿颈部淋巴结转移，因此，对于甲状腺乳头状癌患者，合理规范清扫淋巴结尤为重要。本研究通过对我院普外科2015年3 月至2018年8月收治的经病理证实的305例单灶性甲状腺乳头状癌病人临床资料的回顾性分析，研究其中央区淋巴结转移个数与侧颈(颈侧区)淋巴结转移的关系，为临床规范颈部淋巴结清扫提供指导意见。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2015年3月至2018年8月青岛西海岸新区第二人民医院及青医附院收治的305例单灶性乳头状癌患者为研究对象。其中100例行中央区及颈侧区颈淋巴结清扫，其中男性27例 ，女性63例，男女比例1∶2.91，中位年龄42岁。左侧44例(44%)，右侧56例(56%)，其中52例(52%)存在包膜侵犯。根据送中央区及颈侧区淋巴结组织病理结果，记录发生中央区及颈侧区淋巴结转移例数，清扫淋巴结总数，转移淋巴结数量，分析中央区淋巴结转移个数与侧颈淋巴结转移的关系，研究中央区淋巴结转移预测颈侧区淋巴结转移的价值。纳入标准：①初治患者；②术后病理证实为甲状腺乳头状癌；③单灶性；④手术方式为患侧腺叶加峡部切除，同时行中央区及颈侧区淋巴结清扫。病例排除标准：①其他类型甲状腺癌；②甲状腺癌合并远处转移；③多发灶。

1.2 统计学分析

2 结 果

305例单灶性乳头状癌患者，100例患者存在中央区淋巴结转移，其中85例患者单纯性中央区淋巴结转移， 9例患者仅存在颈侧区淋巴结转移， 23例患者同时存在中央区及侧区淋巴结转移， 196例患者未发生淋巴结转移。颈部淋巴结清扫数目清扫淋巴结个数为0～24个，平均(4.23±3.35)个，其中转移个数为0～11个，平均(2.12±2.07 )个。颈侧区淋巴结转移患者，颈侧区淋巴结转移个数为1～10个，平均(4.20±2.96)个。

颈部中央区淋巴结转移与侧区淋巴结转移相关(χ2=24.79，P<0.01)，颈部中央区淋巴结转移预测侧区淋巴结转移的敏感度71.9%(23/32)。

表2 中央区淋巴结转移个数与侧区转移相关性

不同颈部中央区淋巴结转移数目分为临界值，100例颈部中央区淋巴结转移患者中，颈部中央区淋巴结转移数目<3个，颈侧区淋巴结转移发生率7.5%(5/67)，颈部中央区淋巴结转移数目≥3个，颈侧区淋巴结转移发生率32.1%(18/56)，差异具有明显统计学意义。

表3 305例单灶性乳头状癌患者颈部中央区淋巴结转移发生颈侧区淋巴结转移的情况

中央区淋巴结转移数目例数颈侧区淋巴结转移例数颈侧区淋巴结转移百分比020594.21%14224.55%220313.04%313423.53%411426.67%53240.00%≥611842.11%

将单灶性甲状腺乳头状癌患者按照中央区淋巴结转移数目(0、1、2、3、4、5、≥6)进行分组，各组淋巴结转移数目及发生率见表3。中央区淋巴结无转移患者颈侧区淋巴结转移率明显低于中央区淋巴结转移患者。颈侧区淋巴结的转移率随着中央区淋巴结转移数目增多而提高，差别具有统计学意义。

3 讨 论

青岛市属于高碘地区，是甲状腺结节、尤其是甲状腺癌的高发地区，近年来甲状腺乳头状癌增长迅速。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理分型，受到国内外学者越来越多的关注。甲状腺乳头状癌恶性程度较低，绝大多数患者经过治疗后预后良好，但是仍有一小部分病例具有较强的侵袭性和转移性，临床也发现部分甲状腺乳头状癌患者术中病理证实发生颈部淋巴结转移或术后局部复发及淋巴转移。而颈部淋巴结转移是影响局部复发及预后的独立危险因素。肿瘤细胞的淋巴转移是一个有规律的逐级的程序化过程，通常是“原发灶-中央区淋巴结一同侧颈侧区淋巴结一对侧颈侧区淋巴结一远处转移”[2]，因此颈部淋巴结转移通常首先出现中央区淋巴结转移，[3]极少数出现跳跃式转移。转移的中央区淋巴结如果不能得到根治性的切除，淋巴结转移范围有可能进一步扩大，进而累及颈部侧区淋巴结及远处转移。目前研究热点主要集中在中央区淋巴结或颈侧区淋巴结转移的危险因素，极少关注中央区淋巴结转移数目与颈侧区淋巴结转移的相关性研究。本研究回顾性分析305例单灶性甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料，探讨单灶性甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结转移数目与颈侧区淋巴结转移的相关性，对颈部中央区淋巴结转移情况定量分析，为合理规范地颈侧区淋巴结清扫提供循证医学依据。

本研究回顾性分析的305例单灶性甲状腺癌患者临床病理资料,100例患者存在中央区淋巴结转移，其中85例患者单纯性中央区淋巴结转移， 9例患者仅存在颈侧区淋巴结转移，23例患者同时存在中央区及侧区淋巴结转移，196例患者未发生淋巴结转移。研究表明中央区淋巴结转移患者更容易出现颈侧区淋巴结转移[4]，可见Ⅵ区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移具有密切的关系(P<0.01)，Ⅵ区淋巴结转移可以作为颈侧区淋巴结转移的独立危险因素。同时发现9例无中央区淋巴结转移的患者直接发生了颈侧区淋巴结转移，说明极少数患者出现了跳跃性转移[5]，Ⅵ区淋巴结转移预测侧区淋巴结转移敏感度71.9%。

国外学者研究表明，颈部中央区淋巴结转移对颈侧区淋巴结转移有较高的预测价值，中央区淋巴结转移患者更容易发生颈侧区淋巴结转移[6-7]。研究发现，中央区淋巴结转移的患者，颈侧区淋巴结转移发生率23%(23/100)，远高于无颈部中央区淋巴结转移患者，其侧区转移发生率4.39%(9个)，差别具有统计学意义(χ2=24.79，P<0.01)。因此对于颈部中央区淋巴结无转移患者，常规行中央区淋巴结清扫，由于颈侧区淋巴结转移率较低，一般不推荐行颈侧区淋巴结清扫。Xiabin Lan团队的一项纳入21项研究共6043例病人的Meta分析显示，中央区淋巴结转移组比中央区淋巴结无转移组侧区淋巴结转移风险显著升高(相对比值：7.64, 95%可信区间：5.59～10.44)，所有研究异质性中等(P=0.007)，亚组分析和灵敏度分析显示结果是一致且可信的[8]。So Yoon Kyoung等[9]通过对18741例甲状腺癌病人大宗临床病理资料研究发现，20.9%的病人发生颈侧区淋巴结转移，其中中央区淋巴结转移(95%可信区间：6.13～10.02,P<0.0001)是侧区淋巴结转移的独立危险因素，并且随着中央区淋巴结转移数目的增多，颈侧区淋巴结更容易发生转移。我们对于100例行颈部中央区淋巴结及侧区淋巴结清扫病人进行定量分析，依照中央区淋巴结转移个数2、3、4、5、6枚为临界值，分析其侧区淋巴结转移情况，结果显示以中央区淋巴结转移数目3、4、5及6枚为临界值时，大于和等于此临界值的患者侧区淋巴结转移率明显高于低于此临界值患者，并且随着中央区淋巴结转移数目的增多，侧区淋巴结转移呈上升趋势。同时研究发现当颈部淋巴结转移个数大于等于3枚时，颈侧区淋巴结转移发生率明显高于中央区淋巴结转移数目小于3枚患者，差别具有明显统计学意义(χ2=41.1，P<0.01)。因此我们认为临床上可以取颈部中央区淋巴结转移数目3枚为临界值，当中央区淋巴结转移数目达到3枚及以上患者，建议行颈侧区淋巴结清扫。

本研究结果表明，单灶性甲状腺乳头状癌患者颈部中央区淋巴转移数目与颈侧区淋巴结转移存在着密切关系，随着颈部中央区淋巴结转移数目的增加，颈侧区淋巴结转移发生率也随之明显提高，颈侧区淋巴结转移主要出现在中央区淋巴结转移数目≥3枚时。因此，当患者颈部中央区淋巴结转移≥3枚时，结合术前彩超检查，应高度怀疑患侧颈侧区淋巴结转移，建议同期行患侧颈侧区淋巴结清扫术，降低术后淋巴结转移的风险。