超声造影及超声弹性成像对于不同大小甲状腺乳头状癌的诊断价值

徐　琦　朱张茜⋆　夏建克　董征程

超声造影及超声弹性成像对于不同大小甲状腺乳头状癌的诊断价值

徐琦朱张茜⋆夏建克董征程

目的 探讨不同大小甲状腺乳头状癌的超声造影及弹性成像的表现及其诊断意义。方法 甲状腺恶性肿瘤患者66例（92个恶性结节），根据病理结果分为乳头状癌（＞1cm）组及乳头状微小癌（＜1cm）组，比较常规超声、超声弹性成像、超声造影检查的检出率。结果 92个恶性结节中，乳头状癌42个，微小癌50个，常规超声检出个数分别为30个、25个，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；弹性成像检出个数分别为26个、41个，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；超声造影检出个数分别为38个、35个，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而联合应用超声造影及弹性成像技术检出个数39个、42个，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但联合应用两种技术检出率比常规超声检查明显提高，检出率差异有统计学意义。结论 在常规超声检查的基础上，联合应用超声弹性成像及超声造影技术可明显提高甲状腺乳头状癌及微小癌的检出率。

甲状腺乳头状癌 微小癌 超声造影 弹性成像技术

随着超声技术的不断进步与发展，超声检查已成为临床诊断甲状腺肿瘤的首选方法。而将超声弹性成像及超声造影两项超声新技术应用于诊断甲状腺肿瘤的良恶性是超声诊断的趋势。目前超声弹性成像及超声造影表现在甲状腺微小癌良恶性肿瘤鉴别上已取得一定认识［1］。但对于不同大小甲状腺癌在超声造影及超声弹性成像的差异上尚存在分歧。世界卫生组织指出甲状腺微小癌是指甲状腺肿瘤直径＜1mm的恶性病变［2］。本文探讨不同大小甲状腺乳头状癌的超声造影及弹性成像的表现及其诊断意义。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年2月至2015年11月本院因甲状腺肿瘤行手术治疗的患者66例。病理类型均为甲状腺乳头状癌或乳头状微小癌。纳入标准：甲状腺结节位置良好，二维超声显示清晰。排除标准：（1）排除复杂性结节，如较大的结节性甲状腺肿内部分区域恶性变。（2）颈部过短，或皮下脂肪、肌肉组织过厚，声束穿透困难。（3）结节内部大部分为钙化区域，或周边蛋壳样环状钙化，影响造影及弹性成像效果。以＜1cm作为甲状腺微小癌的诊断标准；分为乳头状癌（＞1cm）组及乳头状微小癌（＜1cm）组。

1.2方法 采用GE公司生产的LOGIQ E9型超声诊断仪，使用ML15-9 线阵探头，探头频率12.0MHz。患者取平卧颈部过伸位，每例患者均首先行常规超声检查，分析结节位置、个数、大小、边界、形态、内部回声情况、有无钙化、后方有无衰减、血流灌注情况。随后对甲状腺结节及其周边组织进行超声弹性检查，切换至弹性成像模式，取样框置于病灶处，框体大小超过病灶区域2～3倍，并包括一部分正常甲状腺腺体组织，充分接触，轻微施压，待图像稳定时冻结图像，测量结节病灶及周边组织弹性系数比。超声弹性成像评估采取罗葆明等［3］改良评分法，1分：病灶整体或大部分区域呈绿色。2分：病灶中心蓝色，周边区域绿色或蓝绿色相间，以绿色为主。3分：蓝色及绿色在病灶中所占比例相近。4分：病灶整体为蓝色或内部有少许绿色。5分：病灶整体为蓝色，蓝色范围超出二维超声所见范围，几乎无绿色区域。≥4分的病灶认为其为恶性肿瘤。再行超声造影检查，探头频率7.0MHz，PWr-15dB，机械指数（MI）0.35，增益调整至显示甲状腺包膜及颈动脉外膜。造影剂使用意大利Braco公司生产的SonoVue，使用前加入5ml生理盐水，并反复振荡至均匀乳白色溶液，经肘静脉团注，每次2.4ml，尾随5ml生理盐水液冲管。确定结节最佳造影切面，进入CPS模式，调节造影条件，团注造影剂后开始计时，并动态存储图像，每例结节至少观察3min。造影结果分析［4-6］根据结节增强表现，将低增强、不均匀增强、造影曲线分析曲线下面积（ROC）小于周边腺体作为甲状腺癌的诊断标准。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0软件。计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

病理结果：66例患者（131个病灶），恶性结节92个，乳头状癌组42个，微小癌组50个，未发现少见的滤泡状癌、未分化癌病灶。超声弹性成像：乳头状癌组42个病灶中，弹性评分≥4分病灶26个，微小癌组50个病灶中，弹性评分≥4分病灶41个。超声造影：乳头状癌组42个病灶中，表现为低增强或不均匀增强、曲线分析曲线下面积ROC小于周边腺体的病灶38个。微小癌组50个病灶中，表现为低增强或不均匀增强、曲线下面积ROC小于周边腺体的病灶35个。联合应用超声弹性成像及超声造影检查，乳头状癌组39个；微小癌组42个。见表1、图1、2。

图1　甲状腺多灶性乳头状癌

图2　甲状腺乳头状微小癌

表1　甲状腺乳头状癌检出率比较［n（%）］

3　讨论

超声检查是甲状腺疾病的首选检查，对甲状腺疾病的诊断、鉴别诊断有着至关重要的作用；常规超声检查联合超声弹性成像对部分甲状腺占位性病变能做出准确诊断，但仍然有部分甲状腺良恶性结节的超声表现具有重叠性、复杂性，而超声弹性成像及超声造影可以进一步提高对于甲状腺结节良恶性的判断。

本资料结果显示，乳头状癌及微小癌病灶的常规超声检出率差异有统计学意义（P＜0.05），乳头状癌的检出率高于微小癌病灶。造成这种现象的原因主要是由于甲状腺微小癌病灶过小，许多恶性表现尚未出现，超声检查医师低估其恶性可能；而乳头状癌随着其不断生长，其超声恶性征象逐渐表现，使其评估准确性提高。乳头状癌及微小癌病灶超声弹性成像检出率（≥4分）分别为61.9%、82%，差异有统计学意义（P＜0.05）。乳头状癌的诊断阳性率反而有所下降，造成本组病例弹性成像分值较小的原因主要是乳头状癌组病灶较大，使弹性成像低估恶性可能，存在部分假阴性的情况。与孔德华等［7］的研究结果相符合。过大的甲状腺结节（≥30mm）超声弹性成像存在较多假阴性。本组微小癌的诊断阳性率较常规超声检查明显上升，阳性率差异有统计学意义（P＜0.05），故可以认为微小癌病灶在早期即可以出现与周边组织硬度方面的明显差异。

超声造影可以通过病灶增强模式、时间-程度曲线（TIC）以及造影参数分析对甲状腺结节良恶性进行分析。本资料结果显示，应用超声造影检查可以提高乳头状癌及微小癌的检出率，与Zhang b等［8］研究结果一致。但是超声造影在乳头状癌及微小癌检出率（90.4%、70%）差异有统计学意义（P＜0.05）。差异存在的主要原因是乳头状癌造影可以呈现典型的低增强、不均匀增强表现，而微小癌因为病灶较小，通常表现为稍低增强或等增强，故部分病灶无法通过超声造影准确判断其良恶性。Bartolotta等［9］研究认为，甲状腺恶性结节超声造影表现与其大小密切相关，直径＜1cm的甲状腺结节超声造影表现为乏血供表现，直径1～2cm的结节表现为少许点状增强，而直径＞2cm的结节则表现为弥漫性强化；甲状腺结节的超声造影表现与彩色多普勒表现一致，如彩色多普勒信号丰富的结节造影表现为弥漫性增强（见图1），而彩色多普勒血流信号不丰富的结节，其超声造影表现也为低增强表现。

本资料在常规超声检查的基础上，联合应用超声弹性成像及超声造影技术，其诊断乳头状癌及微小癌检出率分别提高至92.9%及84%，与常规超声检查比较，其检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。且对比单独使用超声弹性成像或超声造影，其诊断阳性率均有所提高。

综上所述，甲状腺乳头状癌及微小癌的超声弹性成像及超声造影超声表现及检出率存在差异。对于较大的乳头状癌病灶，超声弹性成像常存在假阴性，而微小癌病灶的超声造影表现也因为其表现不典型容易漏诊。在常规超声检查的基础上，联合应用超声弹性成像及超声造影技术可明显提高甲状腺乳头状癌及微小癌的检出率。

［1］ 曾玉敏，王燕，栾艳艳，等.CEUS与超声弹性成像技术诊断甲状腺微小乳头状癌.中国医学影像技术 ，2012，28（6）:1081-1084.

［2］ Elio R，Etorre CU，Marta B，et al. Throid Papillary microcarcinoma a descriptive and meta-analysis study. Eur J Endoc，2008，159（6）:659.［3］ 罗葆明，欧冰，智慧，等. 改良超声弹性成像评分在乳腺肿块鉴别诊断中的价值. 现在临床医学生物工程学杂志，2006，12（5）:396-398.

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［6］ 董海平，李萍，宁春平，等. 超声造影定量分析在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用价值. 中华医学超声杂志，2013，2（10）:110-114.

［7］ 孔德华，黄丽丽，周琦，等. 甲状腺良恶性结节超声弹性成像的误诊分析. 中国超声医学杂志， 2014，11（30）:968-970.

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Objective In this research，it is focused on exploring the manifestations and diagnostic significances of the ultrasonic contrast and elastography of the thyroid carcinomas of different sizes. Methods A retrospective analysis to 66 patients were performed，in which there are 92 thyroid papillary carcinomas in total，divide them into two groups of papillary carcinoma and microcarcinoma，and separately perform the conventional ultrasound，ultrasonic elastography and ultrasonic examination，in order to contrast the differences of the detection rate. Results In the 92 malignant tumors，there were42 papillary carcinomas，and 50 microcarcinomas，and the detected numbers of the conventional ultrasound were separately 30（71.4%）and 25（50%），and the two groups of contrast differences had the statistic signifi cances（P＜0.05）：and the detected numbers of the elastography were separately 26（61.9%），and 41（82%），and the two groups of contrast differences had the statistic signifi cances（P＜0.05）；the detected numbers of the ultrasonic imaging were separately 38（90.4%）and 35（70%），and the two groups of contrast differences had the statistic signifi cances（P＜0.05）；while the detected numbers of the combined application of ultrasonic imaging as well as the elastography were separately 9（92.9%）and 42（84%），and the two groups of contrast differences had no statistic signifi cances. Conclusions The ultrasonic imaging and elastic detection rates of the thyroid papillary carcinoma and microcarcinoma all have the differences，hence when carry out the examination to the thyroid nodules and conduct the differential diagnosis，it shall separately discussed in accordance with the sizes of the nodositas lesions，and the combined application of the two techniques have the largest help to the differential diagnosis.

Papillary carcinoma of thy-roid gland PTMC Ultrasonic contrast Elastic imaging technology

浙江省温州市科技局项目（Y20120204）

325000 浙江省温州市人民医院超声科